Mentalisering og spiseforstyrrelser

2. Mentalisering og spiseforstyrrelser Finn Skårderud www.skarderud.no Professor, Høgskolen i Lillehammer Overlege, Ullevål Universitetssykehus

3. Konklusjon – i forkant Begrepet mentalisering er meget relevant – og nyttig – i forståelse av og arbeid med alvorlige spiserforstyrrelser Og, gjennom spiseforstyrrelsenes konkrete synmptomdannelser er nettopp disse tilstandene egnete til å illustrere noen av nøkkelbegrepene innenfor denne tradisjonen

4. Plan for dagen • Hva er mentalisering? • Anorexia nervosa som en gåte • Spiseforstyrrelser som selv-forstyrrelser • Å erfare psykisk realitet • Kulturbundne syndromer • Konsekvenser for terapi • Fremtidens utfordringer

5. Hva er mentalisering? www.slso.sll.se/mbt-teamet

6. Anthony Bateman & Peter Fonagy (2004): Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. London: Oxford University Press Anthony Bateman & Peter Fonagy (2006):Mentalization-based treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide. London: Oxford University Press Jon G. Allen & Peter Fonagy (2006) Handbook of mentalization-based treatment. West Sussex: John Wiley & Sons Widening the scope of mentalization-based treatment London, 31.6-1.7 2006 De kan ’googles’: Peter Fonagy og Anthony Bateman www.annafreud.org

7. Mentalisering: Et nytt ord for kjente fenomener Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv (eks. behov, ønsker, følelser, fornuft) Fonagy et al.

8. empati innsikt “psychological mindedness” observerende ego mind-mindedness “mindfulness” (selv)refleksjon affektbevissthet å se segselvutenfraog se andreinnenfra Beslektede begreper

9. Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasket sikker på noe spøker lykkelig

10. Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) vennlig trist overrasket bekymret

11. Å misforstå og å bli misforstått • Å handle på falske antakelser skaper forvirring • Å misforstå/bli misforstått utløser sterke følelser som kan føre til tilbaketrekning, fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse, maktmisbruk m.m.

12. Implisitt ubevisst nonverbal prosedural Ikke-refleksiv eks. “speiling” Eksplisitt bevisst verbal tilsiktet refleksiv eks. “fortolkende” Implisitt og eksplisitt mentalisering

13. Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

14. Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektiv - eget sinn og kropp

15. Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og empiri evolusjons-biologi neurobiologi MENTALISERING tilknytning - før og nå “theory of mind”

16. Noe basisteori

17. Betydningen av tidlig tilknytning • Tilknytning bidrar til den neurobiologiske utviklingen av sosiale evner • Til utviklingen av selvregulering og affektregulering • Adult Attachment Interview

18. Bidrag fra tilknytningsteori • Grunnlagt av John Bowlby • Videreført av • M. Ainsworth: Strange Situation Test • George, Kaplan og M. Main: Adult Attachment Interview

19. Tre antakelser om selv-utvikling • det psykologiske selvet dannes gjennom å kjenne mentale tilstander • at denne kapasiteten – utover genetikk og biologi – oppstår og utvikles gjennom samhandlingen med omsorgsgiveren, via en prosess av speiling • at denne kapasiteten kan bli hemmet midlertidig eller mer omfattende som svar på relasjonelle konflikter eller mangler, akutt stress eller traumer hos sårbare individer – manglende utvikling eller regresjon til ikke-mentaliserende former for funksjon

20. ‘Selvets fødsel’ Internalisering Representasjoner av barnets mentale tilstand Gryende selv Tilknytningsfiguren Barnet

21. Etablering av indre representasjoner • Contingency of Mirroring • Presist å speile barnets mentale tilstand • Markedness of Mirroring • Omsorgspersonen speiler samtidig som han/hun markerer at man ikke uttrykker sine egne følelser • Incongruent mirroring representasjonene av indre tilstander svarer ikke til noe reelt  som-om (pretend mode) • Un-marked mirroring  omsorgsgiverens uttrykk blir opplevd som en konkretisering av barnets erfaringer  psykisk ekvivalens • (Gergely & Watson, 1996)

22. Å speile tristhet Ikke-markert speiling Markert speiling

23. Tilknytning aktiverer emosjonene. Kjærlighet og glede er forbundet med god tilknytning, mens sjalusi, engstelse og sinne (kan utvikle seg til hat) er forbundet med situasjoner når barnet opplever truende brudd i relasjonen til tilknytningspersonen. Sorg og depresjon er resultat av brudd.

24. Tilknytningsmønstre • Hos barn har Ainsworth (1978) beskrevet tre mønstre/organiseringer basert på observasjoner i fremmedsituasjonen: • A. Engstelig-unnvikende. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite følelser og lite fysisk kontakt. • B. Trygt. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserendeemosjoner hos barnet. • C. Engstelig-ambivalent. Barnet tenderer mot å underregulere egne følelser for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i sin respons

25. Tilknytningsmønstre • Mary Main (1986) beskrev et fjerde mønster: • D. Engstelig-disorganisert. Barnet viser uorganisert, motsetningsfylt, forvirret, stereotyp, underlig eller tilstivnet atferd (nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down, hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi noen av disse effektene) • Omsorgspersonene virker uforutsigbare, skremmende eller engstelige og har sannsynligvis ikke gjennomarbeidet egne traumer eller tap (”unresolved trauma or loss”). Men: i lavrisikoutvalg kan D-mønster være spesifikt i forhold til en av foreldrene

26. Metaanalyser av 80 empiriske studier av D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999) • Ingen relasjon til temperament • Uheldige konsekvenser ved oppfølgingsstudier • Adferdsforstyrrelser og aggresjon fra 6 års alder • Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års alder • Kontrollerende (rolleinvers) adferd ved 6 års alder • Katastroferesponser ved separasjonsbilder ved 6 års alder

27. 3 5 Gråtende ansikter Smilende ansikter 4 1 2 Maternal Brain Responses to Infant Facial Cues: Exploring the Neurobiology of AttachmentStrathearn, Li, Lanzi, Guest, McClure, Friedlander& Montague (2003) AFFEKTIVE KONTRASTER gråte - smile

28. Voksne kvinner Tenåringsmødre

29. Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasket sikker på noe spøker lykkelig

30. Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) vennlig trist overrasket bekymret

31. Pearson r= .43, p<.005 Performance on Eyes Test and Physical Abuse Physical abuse (Fonagy & Stein, 2001)

32. Performance on eyes test and sexual abuse Sexual abuse Pearson r=.46, p<.005

33. Å erfare psykisk realitet

34. Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner • Psykisk ekvivalens: • Sinn-verden isomorfisme; mental realitet = ytre realitet • Teori: Knyttet til svikt i speiling • Intoleranse for alternative perspektiver • Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE!

35. Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner • Som-om (pretend mode): • Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet • Teori: Knyttet til svikt i speiling • Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon • I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser • Samtidige motstridende følelser • Affekter som ikke følger/følges av tanker

36. Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner • Teleologisk posisjon: • Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen • Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander • Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter • Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert gjennom heroiske handlinger • Tilgjengelighet på telefonen  ekstra timer i helgene fysisk kontktå holde grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner

37. Vurdering av mentalisering

38. Spørsmål for vurdering av kvalitet av mentalisering • Hvorfor oppførte foreldrene dine seg slik som de gjorde? • Tror du at dine barndomserfaringer har innflytelse på hvem du er i dag – og hvordan? • Følte du deg avvist som barn? • I forhold til tap eller traumer, hvordan følte du det da, og har dine følelser endret seg over tid?

39. Indikatorer for dårlig mentalisering • 1. Anti-refleksjon • Fiendtlighet • Aktiv unngåelse • Ikke-verbale reaksjoner • 2. Manglende evne til å utpensle • Manglende evne til å integrere • Manglende evne til å forklare og formidle • 3. Upassende • Vulgære antakelser om terapeuten • Bokstavelig oppfatning av ord

40. Vurdering av mentalisering • Skill mellom fire grunnleggende problematiske former – ikke gjensidig utelukkende • Konkret forståelse • Generalisert svak mentalisering • Kontekstspesifikk ikke-mentalisering • Mentaliseringsevner varierer med spesifikke kontekster • Pseudo-mentalisering • Kan se ut som mentalisering, men … • Misbruk av mentalisering • Kan forstå andre, men dette brukes til å skade, manipulere, kontrollere eller undergrave

41. Mentaliserings-basert behandling

42. Mange terapiformer er effektive, men et samlende motto: • En terapeutisk tilnærning er effektiv i den grad den fremmer mentaliserende evner uten å ha for mange skadelige effekter. • Iatrogene effekter blir redusert hvis man varsomt titrerer intervensjoner i forhold til pasienten kapasiteter og er helhetstenkende og fleksibel.

43. Fordeler ved mentalisering i terapi • Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke affekter • Systematisk – alle terapeuter gjør det likevel • Virker

44. Om følelser • Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, eks. CBT • I mentaliserings-basert terapi blir dette utdypet: • Andres tanker • Egne og andre følelser • Hvordan tanker og følelser blir kommunisert • Betydningen av misforståelser og feiltolkninger av tanker og følelser • Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger • I mentaliserings-basert terapi har følelsene topp prioritet • Sentralt i forståelsen av forandring er å gjenkjenne og empatisere med andres følelser: Bryte hemmende sirkler

45. Presentasjon av modell • Informasjon • En forståelse av lidelsen • Genetikk • Biologiske prosesser som styrer affekter • Neurobiologi • Utviklingspsykologi • Relasjoner og misforståelser • Mentalisering – Pauseknappen/Stopp og let

46. Intervensjoner og endring • Nøkkelintervensjoner • Å etablere den nysgjerrige – mentaliserende holdningen • Balansere intensiteten i den terapeutiske relasjonen • Endring skjer • når pasienten lærer noe nytt eller blir minnet om noe tidligere om indre erfaringer av en selv og andre • når å forstå gjennom mentalisering skjer i forbindelse med optimalt aktivert tilknytning – den terapeutiske relasjonen

47. Terapeutisk holdning • Ikke-vitende • Påpek forskjeller – ‘Jeg kan forstå hvorfor du oppfatter det slik, men nå jeg tenker over det, slår det meg at det også at han kan ha vært bekymret for noe fremfor å ignorere deg’ • Aksept av forskjellige perspektiver • Aktive spørsmål • Følg med på egne feil • Vær modell for ærlighet og mot gjennom å vedkjenne egne feil • Foreslå at egne feil gir muligheter for å vende tilbake til dem – for å lære mer om sammenhenger mellom kontekster, erfaringer og følelser

48. Stopp, lytt, se • Bevissthet om affektivt ubehag som problem • Identifiser følelser • Føle og tenke om følelser • Etablere ikke-vitende nysgjerrighet • Få det ut av hodet og ut i verden • Tegne • Skrive • Tale

49. Implisitt mentalisering • Terapeuten lager kontinuerlig et bilde av pasienten, for å hjelpe pasienten å forstå hva han/hun føler • Mentalisering i terapi er en prosess av felles oppmerksomhet hvor pasientens mentale liv er i fokus

50. Eksplisitt mentalisering • Ikke så opptatt av innhold, men å hjelpe pasienten til å • Generere et multippelt perspektiv • Å frigjøre seg selv fra å bli fanget i “virkeligheten” til en forståelse (som psykisk ekvivalens)  • Den eksplisitte dialogen trekker oppmerksomheten mot implisitte erfaringer • Som å sette fokus på verbaliserte og kjente følelser (“følte følelser”)