Chittima Sirijerachai

1. Approach to red celldisorders Chittima Sirijerachai

2. วัตถุประสงค์ • ให้การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางได้ โดยอาศัยข้อมูลจากประวัติ การตรวจร่างกาย • ให้การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงสูงได้โดยอาศัยข้อมูลจากประวัติและการตรวจร่างกาย • แปลผล CBC, blood smear, red cell indicesและ reticulocyte countได้

3. วัตถุประสงค์ วัตถุประสงค์ • ให้การวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจางที่บ่อยได้ เช่น • Iron deficiency anemia, • Thalassemia, • Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) • Aplastic anemia (AA) • G-6-PD deficiency anemia

4. Recommended book • Blood physiology and pathology : Chris Pallister. 1994 • Williums Text book of hematology6th ed. 2001 • Wintrobe's clinical hematology11th ed. 2004 • อาการวิทยาทางอายุรศาสตร์ : มข. 2539 • Short note in medicine : มข. 2543 • ตำราโลหิตวิทยา : ถนอมศรี ศรีชัยกุล บก. 2537 • http://chittima.mykku.net

5. Approach to anemia

6. Hb.( g/dl) Hct (%) Children 11.0 33 Male 13.0 40 Female ( 15-50 ) 12.0 36 Female ( > 50 ) 13.0 40 Pregnant women 11.0 33 Criteria for Diagnosis Anemia

7. Mechanism of anemia • 1. Decreased RBC production • - Nutritional deficiency • - Aplastic anemia • - Myelophthisis anemia • - Chronic renal failure

8. Mechanism of anemia • 2. Increased RBC destruction • Intravascular hemolysis • Extravascular hemolysis

9. Mechanism of anemia 3. Blood loss

10. CVS CNS a - onset Anemic symptoms - fatigue - dyspnea - edema - chest pain - dizziness - confusion - coma

11. การวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจางการวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจาง • ประวัติ • การตรวจร่างกาย • การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

12. History • Duration, onset • Severity

13. Anemia Acute Chronic ( > 2 Months ) ( < 7 Days )

14. Acute anemia Acute hemolysis Acute blood loss • History of • dark urine • jaundice • History of • GI bleeding • hypermenorrhea

15. Acute hemolysis Acute blood loss Intravascular Extravascular - Hb H with crisis - HS with crisis - AIHA - G-6-PD def - Mis-match Acute anemia

16. Hemolysis RBC production IVH EVH BM failure Precursors • Iron def. • CRF • Megaloblastic • AA • Myeloph. • Thalassemia • HS • PNH • MAHA Chronic anemia • Dietary intake • Absorption • Chronic blood loss • Family history • Hx of blood transfusion • Bleeding tendency • Hx of dark urine

17. อาการแสดงที่พบในภาวะโลหิตจางอาการแสดงที่พบในภาวะโลหิตจาง • อาการแสดงทั่วไป • อาการแสดงเฉพาะโรคที่เป็นสาเหตุ

18. อาการแสดงทั่วไป

19. Anemia

20. Not pale conjunctiva Pale conjunctiva

22. อาการแสดงทั่วไป • Systolic hypertension • tachycardia • bounding pulse • Systolic ejection murmur

23. อาการแสดงเฉพาะโรค

24. glossitis

25. Koilonychia - spoon shaped nail

26. Iron deficiency anemia

27. Angular stomatitis glossitis Nutritional deficiency anemia

28. anemia petechial Bone marrow failure

29. Hemolytic anemia jaundice

30. jaundice Splenomegaly anemia Chronic extravascular hemolytic anemia

31. Thalassemia Mongoloid facies

32. Investigation: initial • CBC, blood smear • red cell indices • reticulocyte count

33. 80-96 fl. 27-33 pg. 33-36 g/dl 12.0-13.6% CBC and RBC indices

34. Iron deficiency thalassemia lead poisoning B6 deficiency reticulocytosis megaloblastic anemia AA liver disease MCV MCV MCV

35. Corrected Reticulocyte count = retic. Count X Pt . Hct normal Hct Normal Hct. : male = 45 % : female = 40%

36. Blood smear • การติดสี ขนาดเซลล์ • anisocytosis, poikilocytosis • hemolysis? - microspherocyte • abnormal red cell: target, schistocyte etc

37. Investigation : for definite diagnosis • Inclusion body - thalassemia • saline agglutination - AIHA • Hb typing - thalassemia • Coomb's test - AIHA • Bone marrow - AA

38. inclusion bodies

39. Heinz body

40. Case Discussion

41. อายุ 79ปี Chronic anemia Case 1 CC:เหนื่อยเพลียง่ายมา 2-3เดือน PI 2-3 month PTA รู้สึกว่ามีอาการเหนื่อย เพลียง่าย no orthopnea, no PND และสังเกตว่ามีขาบวมทั้ง2ข้าง ปัสสาวะอุจจาระปรกติ ตรวจร่างกายเบื้องต้นพบว่าผู้ป่วยซีดมาก ปัญหาผู้ป่วยจากประวัติคือ ?

42. Problem:- Chronic anemia จะซักประวัติอะไรเพิ่มเติม

43. Hemolysis RBC production Chronic anemia • ประวัติที่บ่งชี้ว่าเป็น hemolysis:- • jaundice • dark urine

44. Hemolysis RBC production BM failure Precursors • Iron def. • CRF • Megaloblastic • AA • Myeloph. Chronic anemia • การรับประทานอาหาร • เสียเลือดเรื้อรัง • โรคประจำตัว ประวัติเลือดออกผิดปรกติ

45. Hemolysis RBC production IVH EVH • Thalassemia • HS • PNH • MAHA Chronic anemia Dark urine • Family history • Hx of bl. transfusion

46. อายุ 79ปี Case 1 CC:เหนื่อยเพลียง่ายมา 2-3เดือน PI 2-3 month PTA รู้สึกว่ามีอาการเหนื่อย เพลียง่าย no orthopnea, no PND และสังเกตว่ามีขาบวมทั้ง2ข้าง ปัสสาวะอุจจาระปรกติ • ประวัติเพิ่มเติม • ไม่เคยมีตาเหลือง สีปัสสาวะปรกติ • รับประทานอาหารตามปรกติ • ไม่มีประวัติเสียเลือดเรื้อรัง • ไม่มีโรคประจำตัว

47. Physical examination BP 110/70 mmHg, RR 20 /min, PR 88 /min

48. Investigation MCV 73.6 fl, MCH 21.6 pg, MCHC 29.5 g/dl, RDW 25.8%) (28-33) (32-36) (12-13.6) (85-95) Correct reticulocyte = 3.91 x 12.7 = 1.24 40 CBC: Hb 3.7 g%, HCT 12.7 %, WBC 18,300 /mm3, plt 557,000 /mm3 N 77 %, L 12 %, M 8 %, E 3 % Reticulocyte count: 3.91 %

50. Discussion • Diagnosis • Further investigation