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La transplantation cardiaque

Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG. Dr Bertrand Mettauer Service de Cardiologie Les Hôpitaux Civils de Colmar. La transplantation cardiaque. Dr Eric Epailly chirurgie cardio-vasculaire Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Historique.

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La transplantation cardiaque

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Presentation Transcript

  1. Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Dr Bertrand Mettauer Service de Cardiologie Les Hôpitaux Civils de Colmar La transplantationcardiaque Dr Eric Epailly chirurgie cardio-vasculaire Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

  2. Historique • 1905 : Alexis Carrel mets au point les sutures vasculaires. • 1930 : Mann Priestley Markowitz met au point la technique hétérotopique, 1ère description du rejet. • 1950-62 Demikow première transplantation cardiaque orthotopique sans CEC • 3/12/67 : Christiaan Barnard première transplantation cardiaque d ’un cœur humain • 04/68 Cabrol 1ère transplantation cardiaque française • 1980 : découverte de la ciclosporine (AMM en 82)

  3. INDICATION Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son évolution sur le plan du traitement médical et pour laquelle aucune autre thérapeutique notamment chirurgicale n ’est possible

  4. Maladies causales • Insuffisance cardiaque sévères 94% • cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49% • maladie coronarienne 41% • cardiopathie valvulaire 4% • cardiopathie toxique • cardiopathie virale • myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss, mitochondriale) • Troubles du rythme • Maladies congénitales • Tumeur cardiaque

  5. Selection des patients • Interrogatoire : gêne fonctionnelle (NYHA) • I : pas de limitation de l ’activité physique • II : limitation modérée pas de gêne au repos • III : limitation importante, pas de gêne au repos • IV : activité physique impossible + symptomatologie de repos • Fréquence des épisodes de décompensation • Examen clinique : signes d ’insuffisance cardiaque • OMI, RHJ, hépatomégalie • auscultation : B3, souffles valvulaire, crépitants pulmonaires • Pas de bilan global d ’emblée mais étapes raisonnées et de complexité croissante

  6. Bilan cardiaque • ECG, Holter • Radiographie standard du thorax • Echocardiographie ± test au dobutrex • Scintigraphie myocardique • Fraction d ’éjection isotopique • coronarographie • Epreuve d ’effort avec détermination de la capacité maximale de transport de l ’O2

  7. Consommation maximale d ’O2 Sportif professionnel : >50ml/mn/kg Sédentaire : 30ml/mn/kg Indication de transplantation : <14ml/mn/kg

  8. VO2max

  9. Bilan pré-transplantation • Confirmer l ’indication • Evaluer le degré d ’urgence • Rechercher les facteurs de risques • Traiter les facteurs de risques • Rechercher les contre-indications • Cathéterisme cardiaque droit • bilan immunologique : Gr ABO, HLA, AC anti HLA • bilan infectieux • bilan général (cancer, maladie de système…)

  10. ABSOLUES HTAP fixée amylose infections évolutives maladies de système évolutives néoplasie récente maladie neuropsychiatrique grave RELATIVES âge athérosclérose diffuse ulcère gastroduodénal en poussée insuffisance rénale insuffisance hépatique contexte psycho-social défavorable Contre-indications

  11. Médecin Chirurgien

  12. Inscription sur liste d ’attenteEtablissement Français des greffes • Gère la liste d ’attente nationale • Assure la traçabilité des greffons • Assure la répartition des greffons • Etudie les résultats • Donne un avis sur les agréments des services transplanteurs

  13. Choix du receveur • Groupe ABO • POIDS-TAILLE ± sexe • Sérologie CMV • Degré d ’urgence

  14. Greffe cardiaque • 2 équipes chirurgicales • prélèvement • transplantation • Coordination entre les 2 équipes • Temps d ’ischémie du greffon le plus court possible (<4 heures)

  15. Techniques chirurgicales • Lower-Shumway • anastomose des oreillettes du greffon sur le fond des oreillettes du receveur laissées en place. • Bicave • anastomose des veines caves (cœur droit) • anstomose de l ’oreillette gauche du greffon sur le patch des veines pulmonaires du receveur

  16. Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Sternotomie, exposition du sac péricardique Exposition du cœur défaillant

  17. Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Mise en CEC Excision du cœur défaillant

  18. Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Suture oreillette G Suture oreillette D

  19. Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Suture aortique et pulmonaire Défibrillation Fermeture Pause : film

  20. Periode post-opératoire précoce • Soins intensifs • Immuno-suppression • précautions asepsie ++ • stabilité hémodynamique • détection et prévention des hémorragies

  21. Complications post-opératoires précoces • Défaillance primaire du greffon • Défaillance cardiaque droite • Hémorragie • Sepsis • Rejet hyperaigu

  22. Complications moyen terme • Rejet aigu • sepsis (CMV ++, pneumocystis carinii, toxoplasmose…) • cancer, lymphome • insuffisance rénale • HTA

  23. Complications long terme • Rejet chronique • rejet aigu • cancer, lymphome • sepsis • insuffisance rénale • HTA

  24. Suivi médical post-transplantation • dépistage et traitement du rejet aigu • dépistage et traitement des infections • prescription et adaptation du traitement immunosuppresseur • traitement des effets indésirables du traitement immunosuppresseur • dépistage du rejet chronique

  25. Rejet : examens complémentaires • ECG : microvoltage • Echocardiographie : • baisse des indices de relaxation myocardique • puis baisse de la fraction d ’éjection • Biopsie endomyocardique +++

  26. Rejet : clinique • Asymptomatique • fièvre ou fébricule • asthénie • dyspnée • augmentation du poids • oedèmes • diarrhées • insuffisance cardiaque, répercussions hémodynamiques

  27. Ciclosporine (Sandimmun, Neoral) Traitement immunosupresseur : tri-thérapie • Macrolide • Inhibe l’activation des lymphocytes T • bloque la prolifération des canaux calciques lymphocyteT-dépendant Mycophénolate Mofétyl (Cellcept) Ou Imurel Glucocorticostéroïdes (solumédrol, solupred)

  28. Ciclosporine : effets indésirables • Néphrotoxicité (100%) • tubulaire directe aigüe • glomérulaire chronique par altération vasculaire • HTA (40 à 100%) • Hépatotoxicité : choléstase ± cytolyse • neurotoxicité : démyélinisation centrale et périphérique (tremblement, paresthésie, convulsions) • cancers, lymphomes • nausées, vomissement, anorexie • hypertrophie gengivale • hirsutisme • interaction médicamenteuse +++

  29. Greffe cœur : mesures hygiéno-diététiques • environnement protégé • retour à domicile • régime • Abstention tabac / alcool • exercice physique / sports • autonomie du transplanté - autosurveillance - règles de vie - gestion des immunosupresseurs - retour au travail - Pbs psychologiques

  30. Greffe cardiaque en France Rapport d’activité Etablissement Français des Greffes 2000

  31. Activité de transplantation Strasbourg

  32. Registre international Opelz Survie globale • 70.7% à 1 an (Strasbourg 80%) • 63.5% à 3 ans (Strasbourg 72%) • 58,6% à 5 ans (Strasbourg 68.5%) • Médiane de survie : 125 mois EFG 2000

  33. Avenir de la transplantation cardiaque Cœur artificiel • Source d ’énergie • coût

  34. Avenir de la transplantation cardiaque Xénotransplantation • Cœur de porc transgénique • rejet+++ • transmission de maladies inter-espèces

  35. A suivre ...

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