Accidents d’exposition aux virus VIH, hépatites B et C ….. Recommandations Morlat 09/2013

1. Accidents d’exposition aux virus VIH, hépatites B et C …..Recommandations Morlat 09/2013

2. Les opportunités de prévention du VIH • Dépister, informer pour prévenir • Circoncision, préservatifs • Dépister et traiter les sujets VIH+ • Sujets VIH négatifs exposés : • Pré - exposition : IPERGAY • Post exposition (involontaire ) : Antiretroviraux Cohen J. Clin. Invest.: 2008 ; 118: 1244-54

3. AEV 2014: définitions Circulaire DGS /DH N° 98/249 du 20 - 04 -1998 • AES - Exposition accidentelle par effraction- projection • Sang et liquides biologiques contenant du sang • Personnel de santé le plus souvent • Exposition sexuelle : dont viol ….. • Expositions des usagers de drogues • VIH :Partage de matériel d’injection IV ( UDIV) • VHC : Partage de tout matériel pour le VHC • TPE : Traitement post exposition :

4. TPE : Traitement Post Exposition • Accès au TPE : • A ce jour : exclusivement hospitalier • Implication de structures extra hospitalières (doit être envisagée = rapport Morlat ) • Services impliqués : • Services de prise en charge du VIH • Urgences • Médecine du travail • Pharmacie ( non citée dans le rapport 2013 ! )

5. TPE par ARV • Son indication devrait baisser: • Source traitée et ARN VIH indétectable • Mieux cibler les indications: • Expositions +++ • Evaluation du risque de contamination

6. Indication du TPE selon • La personne source : • Vraiment absente : groupe à risque • Présente : VIH- ou VIH + traité et CV connue • L’exposition : • Type d’aiguille et profondeur de la piqûre … • Type de rapport, traumatique ( sang ….. ) • Sujet exposé • Mesures universelles : AES (AII) • Exposition sexuelle : première ou récidivante ….

7. Risque de transmission après AES • Facteurs de sur- risque : • Calibre aiguille , profondeur de la blessure • Présence de sang frais dans l’aiguille • Facteurs de baisse du risque : • Port de gants • ARNVIH indétectable chez le patient source

8. Risque VIH-VHB -VHC en cas d’AES

9. AES du personnel de santé hospitalier • Enquête Raisin • Sous déclaration : surtout en ville

10. AES du personnel de santé en ville • Enquête CABIPIC / personnel exerçant en ville

11. Avis sur la médecine préventive ! • 116 médecins favorables (79%) • CAT / AEV: • Informations jugées insuffisantes > 50% • Obligation de collecte des DASRI : • Informations jugées insuffisantes > 50%. • Souscription /assurance : • 1/3 des médecins seulement • 1/3 des médecins ne savaient pas

12. Risque pour le personnel oignant • Risque très faible pour le VIH • 14 cas documentés depuis le début de l’épidémie • Aucune séro- conversion VIH depuis 2005 • Risque limité pour le VHC mais > au risque VIH: • 65 cas en tout et 0 - 5 cas / an • Dernier cas en 2008 • Pas de cas de VHB / obligation vaccinale

13. Risque de transmission sexuelle • Selon les pratiques sexuelles 40 fois plus élevé que la fellation réceptive Risque plus élevé si : Charge virale VIH élevée : primo-infection, VIH non traité Présence de sang et ou de blessures génitales

14. La transmission sexuelle du VIH diminue si : • ARN-VIH durablement indétectable : clairement confirmée par les études chez les HTS: • Dans ce contexte : le risque est de 0 pour 100 personnes années ( IC 95% 0- 005 % ) • Chez les HSH: • Risque extrapolé en 2008 mais documenté depuis+++ • Circoncision : selon les études

15. La transmission sexuelle des hépatites • Transmission du VHC : • Rare chez les HTS et les HSH non VIH • Emergente depuis 2000 chez les HSH -VIH+ ayant des pratiques à risques et une poly-consommation de substances psycho-actives • Transmission du VHB : • Elevée > 30 - 40% • 20% chronicité ( > 50% VHC et 100% VIH )

16. Le TPE : retour d’expérience • Personnel de santé exposé de 2000 -1010 / Nancy • 1531 / 2569 et 243 ont reçu un TPE • TPE : 55% en 2000 et 8 % en 2010 ( délai de 12 H ) • Risque sexuel 2000-2010 Nancy : • 886 ont consulté et 714 ont reçu un TPE • TPE : 71% en 2000 et 78% en 2010 ( délai de 35 H ) • Usagers de drogues : Très peu de consultants ( 0,2 % ) • Données Nadis 2012 : • TPE prescrit pour 76 % des femmes , 71% des hommes HTS et pour 72% des HSH

17. Les AEV aux urgences • SAU Bichat : augmentation des AEV : • 203 en 2003 et 615 en 2012 : dispositif repéré • Personnel de santé proche de l’hôpital • Exposés HTS ( presque 2/3 des AEV actuels ) • TPE est 2 fois plus prescrit pour le risque sexuel • HSH > TPE <HTS

18. Prise en charge classique des AEV • SAU : prescription initiale / place des TROD • Qualité de prise en charge nécessitant, la rédaction de procédures claires et la formation du personnel • Respect de la confidentialité • Pluridisciplinarité (Labo, pharmacie, med du travail… ) • Référent VIH : • Evaluation de la prescription initiale • Vérification des CI , interactions, du profil de R aux ARV du patient source et de l’accès aux ARV • Suivi ultérieur

19. Prise en charge extrahospitalière • Initiation des ARV et suivi à envisager • Pourrait concerner CDAG –CIDDIST et cabinets de ville impliqués dans la prise en charge du VIH • Evolution des CDAG et CIDDIST vers des Centre de Santé Sexuelle. • Ces C.S.S pourraient être crées par des structures associatives et intégrer la prise en charge des AEV • Accès aux TROD dans toutes les structures de dépistage

20. AEV : CAT • Ecoute : circonstances d’exposition • piqûre / type d’acte , type d’aiguille , ports de gants • Patient source : • VIH +: statut virologique le plus récent et actuel • ARNVIH en urgence ( Kit possible en attendant ) • Présent de statut inconnu : test VIH – TROD • Inconnu : groupe à risque …. • Bilan • Dispensation du TPE : • Kit de 48 - 96 H ( 1 ou 2 Kit de 48H si besoin )

21. Prescription du TPE -1- • Ciblé : risque élevé de contamination VIH : BII • Rapidement < 48 H post exposition : • Inefficace > 48H : BIII • Contraception urgente ++++ • dans les 72 H ( Levonorgestrel ) • Vaccination contre l’hépatite B dans les 72H • Traitement des autres IST

22. Prescription du TPE -2- Informations impératives : • Risques du VIH et autre IST • ARV : modalités de prises , contraintes, EI et CAT en cas de leur survenue, interactions médicamenteuses • Observance / bénéfice escompté +++ • Le risque d’échec du TPE ( non efficace à 100%) • Usage du préservatif jusque confirmation de l’absence de contamination +++ • Exclusion du don du sang jusque confirmation de l’absence de contamination

23. TPE : engagement médecin - patient • Condition du succès de la prévention • Sincérité des données sur l’exposition , sur le patient source • Faire comprendre les limites du TPE • Garder a l’esprit la prévention des autres risques • Rester attentif à la perception de la non prescription du TPE

24. Cas particulier : Séjour professionnel / endémie VIH • Avant le départ : • Confirmation de la protection vaccinale VHB • Dépistage VIH , VHC • VIH –VHC : mesures universelles = Condition du succès de la prévention : AII • TPE : Kit possible ( a la charge de l’employeur )

25. TPE : prévention du VIH Sérologie Initiale à M2 et à M4 ARV avant 48H pendant un mois = prévention de la séroconversion Tests négatifs à 4 mois Test VIH = Anticorps Ag P 24 Charge Virale Exposition VIH + 1 2 3 6 Années Mois 48 H

26. Quel traitement ARV ? 2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase + 1 Inhibiteur de la protéase • 2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase : • Emtriva + Tenofovir :Truvada*= 1cp /j :1ère intention • Retrovir + Epivir : Combivir* = 1cp 2 fois /jour • 1 Inhibiteur de la protéase : 3 en 1ère intention • Lopinavir = Kaletra* • Atazanavir/r = Rayataz*/Norvir* ( 1 gel + 1cp ) /j • Darunavir/r = Prezista*/Norvir* (1cp + 1cp) /j

27. Kaletra*+ truvada*

28. Prezista */ Norvir + truvada*

29. Reyataz */ Norvir + truvada*

30. Si intolérance de l’IP 2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase + 1 Inhibiteur de l’intégrase • 2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase : • Emtriva + Tenofovir = Truvada*= 1cp /j • Retrovir + Epivir = Combivir* = 1cp 2 fois /jour • 1 Inhibiteur de l’intégrase : • Raltégravir = Isentress* 1cp 2 fois / j ( après repas )

31. Isentress *+ truvada* ( 2ème intention )

32. Le TPE coût - efficace !! • Evaluation française et Etude australienne • Globalement non cout efficace • Cout efficace si rapport anal réceptif avec une source VIH+ • Etude américaine : • TPE cout- efficace si indication ciblée / haut risque • La décision individuelle de TPE ne pourrait pas se baser sur cette considération

33. Accidents exposant au sang (AES) Morlat 2013 • CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit ** Haut risque VIH ( Partenaires multiples , pays forte prévalence et UDIV )

34. Morlat 2013 Expositions sexuelles au VIH (E.Sex ) • Haut risque VIH ( Partenaires sexuels multiples , pays forte prévalence et UDIV ) **CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit *** Sauf si FDR : Viol , ulcération génitale , IST associée / TPE recommandé

35. Expositions des UDIV Morlat 2013 • CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit

36. Séro - vaccination VHB : Indications Morlat 2013 • groupe à haut risque de VHB+ : Partenaires sexuels multiples , pays forte prévalence VHB > 2 % , UDIV et circonstances de viol , d’ulcération génitale ou d’ IST associée chez la victime

37. Suivi biologique en cas d’AES Morlat 2013

38. Suivi biologique en cas d’AES Morlat 2013

39. Suivi biologique en cas d’Exposition sexuelle Morlat 2013

40. Suivi biologique en cas d’exposition sexuelle Morlat 2013

41. Recommandations 2013 -2014 • Réduction des TPE : Test VIH urgent = TROD • Truvada* (1ère intention) , Combivir * si insuf. Rénale • Choix du Kaletra* ou Prezista*/r, Reyataz*/r…. • Isentress* en seconde intention • Simplification du suivi : • S6 pour le non traité à risque VIH seul • M4 pour le traité et à risque de VIH , VHC et VHB • M3 pour le non traité à risque VIH , VHC • Vaccination complète VHB • Prévention - dépistage des autres IST