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câncer cólon, reto e ânus

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câncer cólon, reto e ânus. Lauzamar Roge Salomão Junior Cirurgião Oncológico. Câncer de cólon e reto. 3º causa Mundo ( ♂ = ♀) 2° Desenvolvidos Incidência Br/2010: 28.110 casos 14/100.000 ♂ 15/100.000 ♀ Centro Oeste: 1580 casos novos / ano Tx ocorrência: 6\% 90\% 50 anos

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c ncer c lon reto e nus

câncer cólon, reto e ânus

Lauzamar Roge Salomão Junior

Cirurgião Oncológico

c ncer de c lon e reto
Câncer de cólon e reto
  • 3º causa Mundo (♂ = ♀)
  • 2° Desenvolvidos
  • Incidência
    • Br/2010: 28.110 casos
      • 14/100.000 ♂
      • 15/100.000 ♀
    • Centro Oeste: 1580 casos novos / ano
  • Tx ocorrência: 6%
    • 90% 50 anos
  • Tx mortalidade 1,8%/ano
c ncer de c lon e reto1
Câncer de cólon e reto
  • S.M.G: 40 a 50%/ 5 anos
  • Relativo bom prognóstico:
    • 2° tipo de câncer mais prevalente:
      • 2,4 milhões de pessoas vivas.
fatores de riscos
Fatores de riscos
  • História familiar
  • Predisposição genética
      • poliposes adenomatosas
  • Dieta
  • Álcool / Tabagismo.
  • Idade (incidência x mortalidade)

Atividade física regular “Fator de proteção”

ocorr ncia
Ocorrência
  • Formas:
    • Esporádicas
      • 60-80 anos e lesão isolada
    • Hereditárias
      • PAF
      • CCNPH
    • Familiar
      • Polimorfismo genético / modificadores genéticos / defeitos na tirosina-quinases

Esporádica: Mutação genética x Tumor

Hereditária: Mutação genética x células

gen tica
Genética

“Alterações genéticas envolvidas na progressão de um pólipo adenomatoso benigno para um carcinoma invasivo”.

Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988

Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999

muta es espec ficas
Mutações específicas
  • Genes supressão tumoral
    • APC ciclina D1 e MYC =proliferação celular e tumoral
    • p53 =incapaz de induzir apoptose
muta es espec ficas1
Mutações específicas
  • Genes de Reparo do não-pareamento
    • MMR = aceleração da progressão tumoral

50% presentes CCNPH

  • Oncogenes

Protooncogenes oncogenes

    • RAS = crescimento celular

mutação

seq ncia adenoma carcinoma
Seqüência Adenoma- Carcinoma
  • Pólipos/adenomas x câncer
    • Câncer = adenoma viloso

adenoma tubular

  • Adenoma residual
  • Pólipos observados
  • 1/3 novos pólipos
seq ncia adenoma carcinoma1
Seqüência Adenoma- Carcinoma
  • Polipectomia = 3 x risco câncer

8 x observação

  • P.A.F = 100%
  • Incidência: 50 anos
  • Desenvolvimento: 60 anos

10 anos

p lipos colorretais
Pólipos Colorretais
  • Definição
  • Classificação
    • Macro/ endoscópica

adenoma tubular

    • Microscópica tubuloviloso adenoma viloso

viloso

tubular

Freqüência

p lipos colorretais1
Pólipos Colorretais
  • Hiperplásicos
  • Displasia / atipias = vilosos
  • Carcinoma invasivo/pólipo
      • 5% pólipo 1 cm
      • 50% pólipo 2 cm
  • Tratamento
    • colonoscopia
    • colectomia
p lipos colorretais2
Pólipos Colorretais
  • Pólipos com câncer

Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Gastroenterology 89:328-336, 1985.

sind c ncer heredit rio autoss micas dominantes
Sind. Câncer Hereditário / autossômicas dominantes
  • CCNPH
  • Sd. Polipóide Adenomatosa hereditária
    • PAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. Turcot
  • Sd. Polipóide Hamartomatosos Hereditária
    • Doença de Cowden
    • Polipose Juvenil Familiar
    • Sd. Peutz-Jeghens
    • Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)
sind c ncer heredit rio
Sind. Câncer Hereditário
  • Sind. Peutz-Jeghers
    • Doença autossômica dominante
      • Característica: Pólipos Hamartomatosos + hiperpigmentação
    • Câncer 2-10% TGI
    • Extraintestinal
      • Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide / pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares / pâncreas / testículos
    • Sangramento / obstrução intestinal
    • Rastreamento intensivo
sind c ncer heredit rio1
Sind. Câncer Hereditário
  • Polipose Juvenil Familiar
    • Característica GI: Sangramento / intussuscepção / hipoalbuminemia
    • Característica clinicas: Má rotação, Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo de Meckel e linfangioma mesentérico
    • Tratamento
      • Polipectomia
      • Colectomia abdominal
      • proctocolectomia
sind c ncer heredit rio2
Sind. Câncer Hereditário
  • Doença de Cowden
    • Caract. GI: Cólon e Estômago
    • Caract. Clínicas: lesões mucocutâneas/ adenomas e bócio tireoidiano / AFBM / leiomiomas uterinos / macrocefalia
  • Câncer 10% Tireóide e 50% Mama
  • Rastreamento precoce
sind c ncer heredit rio3
Sind. Câncer Hereditário
  • Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)
    • Caract. GI: lipomas / linfangiomas / hemangiomas
    • Caract. Clínicas: facias dismórficas / macrocefalia / convulsões / máculas pigmentadas no corpo e glande peniana
  • Câncer G.I
polipose adenomatosa familiar
Polipose Adenomatosa Familiar
  • 30% sem história familiar
  • Mutação APC
  • 1/8000 EUA
  • Ambos os sexos
  • 2° e 3° década
  • 5° década = morte
polipose adenomatosa familiar1
Polipose Adenomatosa Familiar
  • Genética
    • APC expresso em 100% dos paciente com mutação.
    • 50% expressão p/ descendentes
    • 10 – 20% Mutação espontânea
  • Hipertrofia congênita do Epitélio pigmentar retiniano 75%
  • Malignidades extra-intestinais:
    • V.B, ductos biliares extra-hepáticos, pâncreas, adrenal, tireóide e fígado.
polipose adenomatosa familiar2
Polipose Adenomatosa Familiar
  • Manifestações extra intestinal
    • Sind. Gardner
    • Sind. Turcot
  • Tratamento
    • Ileoretoanastomose *¹
    • Ileostomia / ileoanal
    • Pancreatoduodenectomia (Whipple)

*¹25% / 20 anos câncer reto

Sulindac / Celecoxib

tumores desm ides
Tumores desmóides
  • Definição
  • Características
  • Tratamento
    • Cirúrgico
    • Medicamentoso
ccnph
CCNPH
  • Incidência = 3%
  • Historia familiar = 15%
  • D.A.D
    • Síndrome de Lynch I
    • Síndrome de Lynch II
      • Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas / intestino delgado / ureteres e pelve renal
  • Mutação 50% MMC
  • Tratamento
    • Cirúrgico: Colectomia / Panhisterectomia
crit rios cl nicos p ccnph
Critérios clínicos p/ CCNPH
  • Critérios de Amsterdam

Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e todos os seguintes:

    • Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro grau das outras duas afetadas
    • Duas gerações sucessivas afetadas
    • Pelo menos um caso de câncer de cólon diagnosticado antes dos 50 anos.
    • Exclusão de Polipose Adematosa Familiar
  • Critérios de Amsterdam Modificados

Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais endométrio, intestino delgado, ureter e pelve renal.

  • Critérios de Bethesda

Os critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes:

1. Dois casos de câncer associados com CCNPH em um deles sincrônicos / metacrônicos

2. Parente 1° grau com câncer associado a CCNPH antes do 45 anos / adenoma colônico antes dos 40 anos

3. Câncer de cólon ou endométrio antes dos 45 anos

4. Câncer de cólon do lado direito antes dos 45 anos e histologicamente indiferenciado

ccnph1
CCNPH
  • Rastreamento MMc mutado:
    • Colonoscopia
      • Início c/ 20 anos 2/2 anos
      • Após 35 anos anualmente
    • Curetagem / USG pélvica /Ca125
      • Início 25 anos
    • Sangue oculto na Urina
c ncer de c lon espor dico
Câncer de cólon esporádico
  • Forma mais comum
  • Clínica:
    • s/s inespecíficos / dependentes
    • Cólon direito
    • Cólon esquerdo
    • ≠ diverticulite aguda
diagn stico
Diagnóstico
  • Colonoscopia
  • Clister opaco
  • Sangue oculto nas fezes
estadiamento
Estadiamento
  • Colonoscopia
  • CT abdômen / pelve
  • Ressonância magnética
  • RxTx / CT Tórax
  • CEA
  • Endoscopia / cistoscopia
  • USG abdômen e dopler
  • PET CT / Ress. Magnética
estadiamento1
Estadiamento
  • US intra-operatória: detecção de metástases hepáticas não suspeitas com tumores localmente avançados.
  • Colonoscopia pós operatória
tratamento
Tratamento
  • Cirúrgico
    • Colectomia parcial c/ ou s/ colostomia
    • Colectomia total
    • Linfadenectomia regional
  • Estadiamento patológico
  • Quimioterapia
  • Radioterapia
cirurgia
Cirurgia

Tumor / linfonodos

estadiamento patol gico
Estadiamento Patológico
  • Dukes: a - c
  • Dukes modificado: b1 e b2
  • Astler e Coller: b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / D
  • TNM (AJCC)
  • Avaliação doença residual: R0 – R2
  • Linfadenectomia ≥ 12 linfonodos

“O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico e define os grupos prognósticos”

tnm ajcc
TNM (AJCC)
  • TX, tumor não-avaliável;
  • Tis, carcinoma in situ;
  • T1, tumor infiltra a submucosa;
  • T2, tumor infiltra a muscular própria;
  • T3, tumor infiltra até a subserosa ou gordura perirretal;
  • T4, tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o peritônio visceral.
  • N0, sem metástases linfonodais;
  • N1, metástases em 1 a 3 linfonodos regionais;
  • N2, metástases em 4 ou mais linfonodos regionais.
  • M0, sem metástases a distância;
  • M1, metástases a distância
progn stico
Prognóstico

Cirurgia Quimioterapia

Estágio I 90%

Estágio II 75% Trials

Estágio III 50% 65%

Estágio IV 5% 20%

c ncer do reto
Câncer do reto
  • Sinais e Sintomas
    • Hematoquezia
    • Tenesmo
    • Muco em excesso
    • Alteração do transito intestinal
diagn stico diferencial
Diagnóstico diferencial
  • Retocolite ulcerativa
  • Proctocolite de Crohn
  • Proctite radioativa
  • Procidência
  • Úlcera retal solitária
estadiamento2
Estadiamento
  • Semelhante ao cólon
  • Toque retal
  • Retossigmoidoscopia rígida
  • USG endoscópico
  • USG endorretal
  • RM endorretal
cirurgia1
Cirurgia
  • Planejamento com preservação de esfíncter anal ou não.
  • Quimio e radioterapia prévia
    • Downstaging

“ A cirurgia apropriada, deve ser adaptada para erradicar o tumor e preservar a função ao máximo possível.”

vantagens downstaging
Vantagens downstaging
  • Operabilidade
    • Reduz grau de invasão e linfonodos
  • Biológica
    • disseminação tumoral
    • radiossensibilidade
  • Física
    • enterite actínica
  • Funcional
    • Preservação esfíncteriana
tipos de cirurgia
Tipos de cirurgia
  • Excisão Local:
    • Lesão retal baixa – 6cm
    • Mason I e II
    • Diâmetro 4 cm
    • Circunferência < 40%
    • Ec T1 e T2
    • Grau I ou II diferenciação
    • Sem invasão vascular e linfática
vantagens excis o local
Vantagens – Excisão Local
  • Vantagens
    • Menor morbidade
    • Paliação
  • Desvantagens
    • Status linfonodal
  • Seguimento
    • T1 8% recidiva local
    • T2 20% recidiva local
  • Complementar
    • RXT e QT
fulgura o
Fulguração
  • Paliativo
    • Risco cirúrgico proibitivo
    • Baixa expectativa de vida
ressec o abdominoperineal miles
Ressecção abdominoperineal “Miles”
  • Técnica
  • Indicações
  • Vantagem
    • Margem segurança
    • Controle local
  • Desvantagem
    • Colostomia definitiva
  • Complicações
ressec o anterior de reto
Ressecção anterior de reto
  • Técnica
    • Coloretal
    • Coloanal
  • Excisão mesorretal total
  • Indicação
  • Vantagem
  • Desvantagem
  • Complicações
excis o mesorretal total
Excisão mesorretal total
  • Tx sobrevida 5 anos
    • 50% para 75%
  • Recorrência local
    • 30% para 5%
  • Impotência e disfunção da Bexiga
    • 85% para 15%
c ncer anal
Câncer Anal
  • Tumores da margem anal
    • Dça de Bowen
    • Dça Paget
    • Carcinoma de céls basais
    • Carcinoma verrucoso
  • Tumores do canal anal
    • Carcinoma epidermóide
    • Melanoma
    • Adenocarcinoma
doen a de bowen
Doença de Bowen
  • Carcinoma escamoso in situ.
  • Prurido / queimação
  • Psoríase / eczema / leucoplasia
  • Excisão ampla de pele
doen a de paget
Doença de Paget
  • Extramamária:
    • Adenocarcinoma intraepitelial raro em área de epitélio escamoso.
    • Incidência: Idosos
    • Placas eczematóide com ulcera ou lesões papilares.
    • Hiperceratose / líquen / eczema
  • Excisão ampla
carcinoma c lulas escamosas
Carcinoma Células escamosas
  • Comportamento semelhante ao da pele
  • Massa local / prurido crônico / sangramento / fistulas / condilomas associados
  • Excisão ampla / RAP
  • Linfadenectomia
carcinoma verrucoso
Carcinoma Verrucoso
  • Condiloma acuminado gigante
  • HPV
  • Progressão com fistulas e transformação maligna
  • Excisão ampla
  • RAP + QT e RxT.
carcinoma epiderm ide
Carcinoma epidermóide
  • Canal anal / zona transicional
  • Massa / prurido / sangramento
  • ¼ in situ
  • 71% penetração tumoral
  • 25% linfonodos positivos
  • 6% metástase a distância
tratamento1
Tratamento
  • Nigro e col (1989)
    • QT e RxT exclusivo: Mitomicina C e 5 FU mais radioterapia 30 gy + Boost em região inguinal
  • RAP
  • Linfadenectomia
melanoma
Melanoma
  • Tipo amelanótico
  • Massa / dor / sangramento
  • Prognóstico péssimo
    • 10% / 5 anos
  • Excisão local / RAP
  • Linfadenectomia
adenocarcinoma
Adenocarcinoma
  • Raros
    • Ductos anais / extramucoso
  • Péssimo prognóstico
  • Tratar como câncer de reto
  • RAP como resgate
bibliografia
Bibliografia
  • Sabiston. As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 17° ed. Elsevier Editora Ltda. 2005.
  • Rotinas da Oncologia Clinica do Hospital Sírio Libanês. 2010
  • Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988
  • Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999
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