Accréditation : Une démarche d’accompagnement multi-sites

1. Accréditation : Une démarche d’accompagnement multi-sites Alain CŒUR – ACC 25 mai 2012

2. Plan Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites • Démarche qualité : facteurs clés du succès • Etapes du « projet qualité » • Animation de la démarche qualité : acteurs • Points à définir Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

3. Quelques références hospitalières • Centres Hospitaliers Universitaires : • GH Henri Mondor GH Robert Debré GH St Louis – Lariboisière • CHU Besançon CHU Caen CHU Grenoble • CHU Montpellier • Groupements de Centre Hospitaliers – Laboratoires multi-sites • CH Arras – CH Béthune – CH Douai • CH Coulommiers – CH Lagny – CH Meaux – CH Provins • CH Fontainebleau – CH Melun – CH Montereau – CH Nemours • CH Aix – CH Belley – CH Chambéry • CH Beaumont – CH Pontoise • CH Gap – Sisteron • Centre Hospitaliers : • CH Abbeville CH Angoulême CH Aulnay / bois • CH Aurillac CH Blois CH Bourg en Bresse • CH Briançon CH Chartres CH Cherbourg • CHI Créteil CH Cholet CH Eaubonne – Montmorency • CH Epernay CH Millau CH Meulan les Mureaux • CH Mulhouse CH Riom CHDN Romans • CHBT Sète CH Saint Denis CH Verdun • CH Versailles CH Villeneuve St G. CH Voiron • Autres hôpitaux : • American Hospital of Paris Hôpital St Camille-Bry Institut Mutualiste Montsouris Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

4. Facteurs clés du succès • Mobiliser la direction • Direction de l’établissement • Biologistes responsables • Mobiliser l ’encadrement : cellule qualité (encadrer, planifier, motiver, gérer le temps « qualité ») • Mobiliser le personnel (expliquer, impliquer) • Faire un bilan de « l’existant qualité » • Valoriser les acquis • Fixer les objectifs • Répartir les tâches, définir les groupes de travail (qui fait quoi), • Inscrire dans la durée • Mesurer les progrès, pérenniser la démarche Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

5. Objectifs • Conduire l’ensemble des laboratoires du CHU, du GCS ou du GH (LBM multi-sites) vers l’accréditation « totale » avant octobre 2016 • Conduire un ou plusieurs examens d’une ou plusieurs « familles » (services, secteurs) vers l’accréditation avant fin octobre 2013 • démarche commune et progressive pour toute la biologie avec pilotage du projet au niveau du « LBM multi-sites» • démarche accélérée sur une famille (de chaque site ?), déterminée après le diagnostic qualité initial des labos en fonction de l’état d’avancement Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

6. Etapes du projet • Diagnostic Qualité de chaque site • Définition de la politique qualité • Périmètre de l’accréditation • Choix des outils • Formation - sensibilisation du personnel • Constitution des groupes de travail • Formation des référents qualité • Accompagnement • LBM • Secteurs à accréditer • Autres secteur • Audits à blanc Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

7. Animation de la démarche Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites • LBM multi-sites : • Comité de pilotage stratégique • Comité de pilotage opérationnel • Groupes de travail (Pré et post analytique, matériel et métrologie, RH, hygiène et locaux, management de la qualité, etc.) • Sites, secteurs : • Référents Qualité • Groupe Qualité Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

8. Missions du comité de pilotage Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites • Pilotage du projet • Décisions transversales • Politique Qualité • Niveaux de mutualisation • Définition des priorités • Choix du (des) domaines à accréditer • Vérification de l’adéquation des moyens aux besoins constatés • Définition et suivi des plans d’actions généraux • Identification des éventuels points de blocage Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

9. Missions des référents qualité Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites • Suivi des plans d’actions détaillés • Courroie de transmission avec le comité de pilotage et la hiérarchie • Motivation des équipes • Rôle de Conseil, Méthodes de travail Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

10. Points à définir Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites • Terminologie • Cycle de gestion documentaire • Accès aux documents et à la traçabilité • Niveaux de mutualisation Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

11. Terminologie (exemples) • Secteur = ex service (biochimie par exemple) • Procédure = description de l’organisation (« Qui fait Quoi Où et Quand ») pour un processus donné • Mode opératoire = « comment » on effectue une tâche • Fiche technique = document d’un coffret contenant par exemple le principe d’une analyse • Formulaires = supports d’enregistrements vierges • Listes gérées = listes historisées • Fiche de poste = description de l’organisation d’un poste de travail • … Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

12. Cycle documentaire (exemples) • Cycle d’élaboration et de validation des documents : • Rédaction, vérification : auteur, relecteur (personnes maitrisant la tâche) • Validation : validation hiérarchique (biologiste ou cadre) du fond du document (au niveau du secteur ou du LBM selon la nature des documents) • Approbation : Validation de la forme du document et mise en œuvre de la communication, (Référent qualité) (au niveau du secteur ou du LBM) • Emargement : • Cible 2012 : Logiciel documentaire • Phase intermédiaire : émargement mensuel par liste Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

13. Accès aux documents - traçabilité (exemples) Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites • Système de gestion documentaire • Classeurs homogènes • Analyseur : • Information (fiche synoptique, liste des examens, liste des réactifs e contrôles, modes opératoires, fiches techniques, bibliographie) • Maintenance, pannes, PV d’intervention • CIQ, calibrations, lots Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

14. Mutualisation Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites • Variable selon le niveau de mise en commun • Si structure multi-sites, documents et outils communs • Si AO commun, échanges méthodologiques et de documents pour optimisation du temps Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

15. Mutualisation • Manuel Assurance Qualité • Politique Qualité • Formations • Outils informatiques si possible • Procédures transversales • MO si mêmes outils et techniques • Fiches d’habilitation • Indicateurs Qualité • Questionnaires d’audit • Enquêtes • Etc. Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

16. Processus de management SORTANT : Résultat de qualité / satisfaction du client ENTRANT : Patient, Prélèvement et prescription • Politique qualité • Objectifs et moyens • Organisation • Stratégie de communication • Evaluation - amélioration continue • Prestation de conseil • Satisfaction clients • Maîtrise des dysfonctionnements et des NC • Indicateurs et revues de processus • Audits internes • Revue de direction • Revue de contrats • Maitrise documentaire et traçabilité • Maitrise documentaire • Gestion des enregistrements • Veille documentaire PROCESSUS DE REALISATION • Pré analytique • Accueil du patient • Réalisation des prélèvements • Acheminement des prélèvements • Enregistrement et tri des prélèvements • Prétraitement et conservation des échantillons • Envois extérieurs • Gestion des prescriptions orales • Analytique • Validation technique • Validation des méthodes • Contrôles de qualité • Evaluation des incertitudes de mesures • Validation biologique • Gestion des portées d’accréditation • Post analytique • Transmission des résultats • Stockage des échantillons • Archivage des résultats Biologie délocalisée Situations dégradées Gestion des prélèvements urgents Processus supports • Ressources humaines • Recrutement et intégration • Gestion des compétences • Formations • Gestion des stocks et du matériel • Sélection des fournisseurs • Gestion des stocks • Gestion du matériel • Suivi métrologique • Système informatique du laboratoire • Gestion des accès • Utilisation de l’informatique • Sauvegarde des données • Hygiène, sécurité et environnement • Hygiène et entretien des locaux • Elimination des déchets • Sécurité des personnes et des installations

17. Mutualisation Répartition des tâches Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr

18. CONCLUSION • Faire un état des lieux • Définir la stratégie d’accréditation et les priorités • Définir les groupes de travail, leurs missions et responsabilités • S’entendre sur les terminologies • Identifier les niveaux de mutualisation • Piloter le projet en avançant par étapes maitrisées • Impliquer l’ensemble des acteurs • Organiser la communication • L’approche multi-sites devient alors un accélérateur et non un frein à la démarche d’accréditation Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sites Alain Cœur - ACC alain.coeur@alaincoeurconseil.fr