Bs Lê Minh

1. BỆNH VIÊM ĐA RỄ DÂY THẦN KINH MẤT MYELIN MẠN TÍNHchronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy(CIDP) Bs Lê Minh

2. Khác biệt giữa Hc Guillain-Barré & CIDP

3. Diễn tiến của CIDP • Hai kiểu diễn tiến - liên tục và nặng dần lên trong nhiều tháng đến nhiều năm (2/3 các trường hợp) - tái phát nhiều đợt, các triệu chứng thoái lui hoàn toàn hay thoái lui một phần giữa các đợt tái phát • Tuổi phát bệnh có ảnh hưởng trên kiểu hình diễn tiến của bệnh - diễn tiến liên tục nặng dần (tuổi trung bình bằng 51) - diễn tiến tái phát nhiều đợt (tuổi trung bình 29)

4. DỊCH TỄ HỌC CỦA CIDP • Tỷ lệ mắc toàn bộ bằng 1 đến 2 / 105 dân ở Anh và Australia • Mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc mới cao nhất ở lứa tuổi 50 và 60 • 13-20% các trường hợp bệnh thần kinh ngoại biên không có chẩn đoán xác định lúc ban đầu tại các trung tâm thần kinh cơ của Huê Kỳ • Dưới 10% các bn có tiền sử bệnh nhiễm trước khi phát triệu chứng CIDP • Thai kỳ có ảnh hưởng mật thiết với các đợt tái phát CIDP ở phụ nữ (3 tháng cuối, giai đoạn hậu sản)

5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG • Triệu chứng yếu liệt và giảm cảm giác đối xứng • Triệu chứng yếu liệt phải kéo dài ít nhất 2 tháng trở lên • Liệt ở gốc chi và ngọn chi nặng như nhau; chi dưới có thể liệt nặng hơn chi trên • Mất hay giảm phản xạ gân cơ toàn thể • Dị cảm và giảm cảm giác kiểu đi găng đi vớ

6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG • Run tư thế của hai cánh tay • Dây thần kinh ngoại biên phì đại • Phù gai thị • Liệt mặt và liệt hầu họng • Bệnh tủy do các rễ thần kinh phì đại chèn ép • Pseudotumor cerebri gây giảm thị lực

7. Biến thể lâm sàng của CIDP • Thể có triệu chứng phân bố giống như bệnh nhiều dây thần kinh - gọi là bệnh Lewis-Summer - tên gọi khác là MADSAM (multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy).

8. EMG & DỊCH NÃO TỦY • Bloc dẫn truyền cục bộ, giảm tốc độ dẫn truyền trên các các dây vận động và dây cảm giác • Tăng protein DNT

9. CIDP ĐI KÈM VỚI BỆNH KHÁC • Bệnh IgM đơn dòng • Bệnh mất chất trắng tái đi tái lại ở hệ thần kinh trung ương (giống như xơ cứng rải rác) • Hội chứng giống CIDP mang tính gia đình(prednisone-responsive hereditary motor and sensory neuropathy) - tiền sử gia đình dương tính - biến dạng xương khớp (bàn chân ngựa và ngón chân hình búa) - yếu liệt gốc chi về sau - tăng protein dịch não tủy - đáp ứng với corticoid

10. CIDP ĐI KÈM VỚI BỆNH KHÁC • Nhiễm HIV-1 • Lupus ban đỏ hệ thống • Bệnh gammaglobulin đơn dòng không rõ ý nghĩa (monoclonal gammopathy of undetermined significance - MGUS) • Các bệnh loạn sản tương bào (macroglobulin huyết, osteosclerotic myeloma, hội chứng POEMS, bệnh Castleman)

11. CIDP ĐI KÈM VỚI BỆNH KHÁC • Bệnh Hodgkin • Viêm gan mạn hoạt động • Bệnh viêm đường ruột • Bệnh đái tháo đường lệ thuộc và không lệ thuộc insulin • Bệnh melanoma

12. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CIDP • Tiêu chuẩn bắt buộc về lâm sàng - Yếu liệt cơ nặng dần hay tái đi tái lại kéo dài từ 2 tháng trở lên - yếu liệt đối xứng gốc và ngọn các chi trên và chi dưới - giảm hay mất phản xạ gân cơ • Tiêu chuẩn bắt buộc về cận lâm sàng - đặc điểm dẫn truyền của dây thần kinh kiểu mất myelin (tốc độ dẫn truyền của dây vận động < 70% của giới hạn thấp của bình thường) - protein DNT > 45 mg/dL; tế bào < 10/µL) - sinh thiết dây thần kinh hiển cho thấy hình ảnh mất myelin và tái tạo myelin

13. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CIDP • Tiêu chuẩn bắt buộc để loại trừ chẩn đoán CIDP - có bằng cớ về một bệnh hệ thống, về tiếp xúc độc chất - tiền sử gia đình về bệnh thần kinh ngoại biên - sinh thiết thần kinh không phù hợp chẩn đoán • Các thể loại chẩn đoán - chắc chắn là CIDP: có đủ các tiêu chuẩn bắt buộc về lâm sàng để chẩn đoán và các tiêu chuẩn bắt buộc để loại trừ, và tất cả các tiêu chuẩn cận lâm sàng - rất có thể là CIDP: có đủ các tiêu chuẩn chần đoán về lâm sàng, đủ các tiêu chuẩn loại trừ, và 2 trong 3 tiêu chuẩn cận lâm sàng - có thể là CIDP: có đủ các tiêu chuẩn chần đoán về lâm sàng, đủ các tiêu chuẩn loại trừ, và 1 trong 3 tiêu chuẩn cận lâm sàng

14. Đặc điểm điện cơ • Giảm tốc độ dẫn truyền ở ít nhất là hai dây thần kinh vận động với các tính chất như sau gồm có không đồng nhất và dưới 70% cùa trị số bình thướng • Có bloc dẫn truyền không hoàn toàn (CMAP khi kích thích đoạn gần có biên độ hay diện tích < 50-70% của kích thích đoạn xa) hoặc có hiện tượng phân tán bất thường theo thời gian ở ít nhất là một dây thần kinh vận động • Tiềm thời vận động ngoại vi kéo dài được ghi nhận ở ít nhất là hai dây thần kinh vận động • Mất sóng F hoặc tiềm thời sóng F kéo dài ở ít nhất là hai dây thần kinh vận động (chỉ 60% bệnh nhân CIDP có đủ các tiêu chuẩn điện thần kinh cơ vừa nêu ở trên)

15. Các bất thường cận lâm sàng khác • Protein DNT trên 45 mg/dL được ghi nhận ở 95% các trường hợp, lượng protein trên 100 mg/dL không phải là hiếm gặp • Tăng tế bào DNT thường chỉ được gặp tong các trường hợp CIDP có liên quan với nhiễm HIV • Kháng thể anti-myelin kháng MPZ (P0) được ghi nhận ở một số ít trường hợp • Chụp MRI có thể phát hiện các rễ thắt lưng tăng bắt gadolinium

16. Các bất thường cận lâm sàng khác • Miễn dịch điện di bằng immunofixation huyết thanh và nước tiểu và / hoặc xạ hình và chụp hình hệ xương giúp phát hiện thể CIDP đi kèm với các bệnh immunoglobulin gamma hoặc bệnh bệnh osteosclerotic myeloma • Công thức máu, tốc độ lắng máu và các xét nghiệm khác về sinh hóa có thể phát hiện các bệnh hệ thống.

17. Giá trị giúp chẩn đoán CIDP của sinh thiết dây thần kinh hiển vẫn là vấn đề còn tranh cãi: - có đặc điểm bệnh học của bệnh mất myelin (48%) - có hình ảnh chủ yếu của mất sợi trục (21%) - có hình ảnh bệnh học của tổn thương hỗn hợp (13%) - kết quả sinh thiết bình thường (18%)

18. ĐIỀU TRỊ CIDP • Các phương tiện điều trị chủ yếu đối với CIDP gồm có: - Prednisone - thay huyết tương - IVIG

19. Corticoid • Prednisone theo đường uống được một nghiên cứu có nhóm chứng và chọn ngẫu nhiên chứng minh là có hiệu quả • Liều khởi đầu bằng 60 đến 80 mg/ngày, uống một lần trong ngày (trẻ con: 1,0 – 1,5 mg/kg) • Thuốc bắt đầu có hiệu quả sau 2 tháng • Khi thuốc có hiệu quả thì chuyển sang chế độ uống cách nhật và được duy trì ở liều cao như trên cho đến khi hiệu quả điều trị đạt được tối đa (hơn 50% bn đạt đáp ứng này sau 6 tháng điều trị) • Giảm liều prednisone từ từ sau đó (10 mg/tháng) • Duy trì chế độ prednisone cách nhật (10 – 30 mg) trong vài năm

20. THAY HUYẾT TƯƠNG • Ba nghiên cứu có nhóm chứng đã chứng minh lợi ích của thay huyết tương trong điều trị CIDP • Đã chứng minh được là 10 lần thay huyết tương trong 4 tuần có cải thiện rất rõ nhưng không lâu dài tình trạng của 80% các bệnh nhân • Đáp ứng xuất hiện chỉ sau vài ngày nhưng 70% bệnh nhân tái phát chỉ sau 14 ngày ngưng đợt điều trị

21. THAY HUYẾT TƯƠNG • Phác đồ thông dụng: - tuần 1 đến tuần 2: 3 lần thay huyết tương mỗi tuần (50 mL/kg) - tuần 3 đến tuần 6: 2 lần thay huyết tương mỗi tuần - sau đó số lần thay được quyết định tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân • Có thể duy trì thay huyết tương trong nhiều tháng đến nhiều năm • Nhiều bệnh nhân cần được phối hợp thay huyết tương với prednisone

22. IVIG • Sáu nghiên cứu có nhóm chứng đã chứng minh lợi ích của IVIG liều cao trong điều trị CIDP • IGIV theo liều 0,4 g/kg/ngày liên tục trong 5 ngày cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng của 63% các bệnh nhân • Hiệu quả điều trị được ghi nhận ngày trong tuần đầu, đạt tối đa sau 6 tuần • Sau đó tiếp tục: - 0,4 g/kg mỗi tuần trong 3 tuần tiếp theo; - 0,2 g/kg mỗi tuần trong 3 tuần cuối

23. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ỨC CHẾ MIỄN DỊCH KHÁC • Azathioprine (2 – 3 mg/kg/ngày) • Mycophenolate mofetil (1000 mg x 2/ngày) • Cyclosporine A 95 mg/kg chia hai lần trong ngày) • Cyclophosphamide (1 mg/m2 mỗi tháng trong 3 đến 6 tháng) • Interferon α (3 triệu IU dưới da 3 lần mỗi tuần, trong 6 tuần)

24. TIÊN LƯỢNG CỦA CIDP • Không tự thoái lui, gây phế tật thần kinh lâu dài • 95% bệnh nhân CIDP có cải thiện ban đầu nhưng tỷ lệ tái phát về sau cao • Sự phục hồi kém được ghi nhận trong các trường hợp có tổn thương sợi trục phối hợp

25. TIÊN LƯỢNG CỦA CIDP Khảo sát và theo dõi 83 bệnh nhân CIDP sau 6 năm kể từ khi khởi phát bệnh, Bouchard và csv ghi nhận: • 56% có kết cục tốt • 24% diễn tiến xấu đi và dần dần không đáp ứng với điều trị • 11% chết do biến chứng • Hình ảnh mất sợi trục trên sinh thiết dây thần kinh có liên quan với kết cục xấu

26. RÉFÉRENCES • Bouchard C, Lacroix C, Planté V, et al (1999). Clinico-pathologic findings and prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology, 52: 498-503. • Hahn AF, Hartung HP, Dyck PJ (2005). Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. In Peter J Dyck and PK Thomas editors Peripheral Neuropathy, 4th edition, vol 2, Elsevier Saunders, p 2221-2253. • Hahn AF (2006). Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. In John H Noseworthy editor Neurological Therapeutics: Principles and Practice, 2nd edition, vol 3, Informa Healthcare, p 2315-2329. • Latov N (2002). Diagnosis of CIDP. Neurology, 59(Suppl 6):S2-6 • Nagamatsu M, Terao S, Misu K, Li M, Hattori N, Ichimura M, et al.(1999). Axonal and perikaryal involvement in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 66(6):727-733. • Verghese J, Bieri PL, Gellido C, Schaumburg HH, Herskovitz S (2001). Peripheral neuropathy in young-old and old-old patients. Muscle Nerve, 24(11):1476-1481.