Hernia in PD patients

1. Hernia in PD patients ד"ר רגינה גרשקוביץ ב"ח הילל-יפה, חדרה

2. מקרה 1 • בן 73, עם ESRD על רקע Obstructive uropathy • הופנה לראשונה למרפאה פרהדיאליטית שלנו ב-02/2012. בבדיקות מעבדה : ערכי קראטינין6.6 mg/dl, GFR של 8 ml/min לפי MDRD. הופנה לניתוח הכנסת קטטר טנקהוף ב03/2012. בבדיקת כירורג לפני הניתוח נמצא בקע מפשעתי משמאל. • החולה עבר תיקון פתוח של הבקע עם הכנסת mesh ובו-זמנית הכנסת קטטר טנקהוף בצורה לאפארוסקופית. נצפתה דליפה קלה ממוצא קטטר טנקהוף, לא הייתה דליפה מאזור תיקון ההרניה. • לאחר 4 שבועות הוחל טיפול ב-PD עם נפח דיאליזט של 2.5 ליטר בשחלוף. • לא הייתה חזרה של בקע עד היום ( 15 חודשים).

3. ~ל- 10% חולים יש בקע בטני לפני כניסה ל-PD ניתוח תיקון בקע והכנסת קטטר טנקהוף בנפרד – פעמיים הרדמה, דחייה של תחילת הטיפול ב-PD תיקון בקע יחד עם הכנסת קטטר טנקהוף : דליפה דרך מקום תיקון בקע/כשלון של ניתוח תיקון בקע/כשלון של טיפול ב-PD או שניהם ? Arch Int Med, 1982

4. Combined abdominal hernia repair and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) catheter insertionMichael L. Nicholson etc, UK, PDI 1989 • במשך 6 שנים (1982-1988) במהלך 19 ניתוחים לצורך הכנסת קטטר טנקהוף תוקנו 24 בקעים • 14 גברים, 5 נשים, גיל ממוצע 63.5 שנים • 17 inguinal, 5 umbilical, 2 incisional hernias • טיפול ב-CAPD6 x 1l הוחל אחרי שבוע, 4x2l אחר 10 ימים • היו 3 מקרים של leak ממוצא קטטר עם טיפול שמרני מוצלח, אף מקרה של leak מאזור תיקון בקע. • אחרי מעקב של עד 4 שנים לא היה הבדל בין הישרדות של קטטר בחולים שעברו ניתוח הכנסת קטטר עם או בלי תיקון בקע

5. Prevalence and management of hernias in PD patientsMiguel Angel Garcia-Urena et aL, PDI 2006 122 חולים התחילו טיפול ב-PD במשך 6 שנים. ב-21 מהם התגלו 26 בקעים. 19 בקעים התגלו ב-15 חולים לפני תחילת טיפול ב-CAPD (12.3%). תיקון בקע והכנסת קטטר טנקהוף נעשו בו-זמנית בכל החולים. הניתוח נעשה לפי טכניקה tension-free עם שימוש ב-polypropylene mesh. לאחר הניתוח היו רק סיבוכים קלים – 3מקרי seroma והמטומה. לא היו מקרים של חזרה של הרניה או זיהום הקשור ל-mesh. לפני תחילת טיפול PD החולים המתינו 4 שבועות.

6. Hernia repair without delay in initiating or continuing peritoneal dialysis John H.Grabtree, USA, PDI 2006 • תיקון בקע טבורי עם הכנסת mesh נעשה ב-34 חולי PD, 21 בו-זמנית עם קטטר טנקהוף. • טיפול בPD הוחל סמוך לניתוח. • לא היה leak מאזור תיקון בקע. • חזרה של ההרניה הייתה רק במקרה אחד לאחר מעקב של 2.5 שנים בממצע.

7. נסיון שלנו: ממרץ 2011 עד אפריל 2013: • 21 חולים עברו הכנסת קטטר טנקהוף • ל-3 חולים (כולם גברים) התגלה בקע משפעתי בבדיקת כירורג רוטינית והבקע תוקן בו זמנית עם הכנסת קטטר טנקהוף. • לחולה אחד בקע מפשעתי הופיע מייד עם תחילת ההדרכה לטיפול ב-PD והבקע תוקן בניתוח נוסף (ס"כ 4 חולים = 18%) • בכל הניתוחים נעשה שימוש ב-mesh polypropylene • טיפול בדיאליזה הוחל לאחר המתנה של 4~ שבועות • לא נצפתה דליפה מאזור תיקון hernia וגם לא seroma • לא הייתה חזרה של בקע שתוקן

8. מקרה 2 • בן 41, עם ADPKD ברקע. ב-10/2011 עבר ניתוח תיקון בקע מפשעתי משמאל והכנסה בו-זמנית של קטטר טנקהוף. טופל לפי תוכנית NIPD. ב-04/2012 הופיע בקע באזור המוצא של קטטר טנקהוף. • לפני מועד של ניתוח תיקון בקע אלקטיבי הגיע עם בקע כלוא, ללא עדות לחסימת מעיים ולפריטוניטיס. הבקע הוכנס פנימה עם שיפור מיידי במצב החולה. בהמשך החולה עבר ניתוח תיקון בקע, עם הוצאת קטטר טנקהוף ישן והכנסת חדש מהצד השני של הבטן. תיקון הבקע נעשה עם הכנסתmesh בין facsia לשריר. • לא הייתה דליפה באזור ניתוח הבקע. הדיאליזה חודשה לפי תוכנית רגילה כעבור שבועיים.

9. בתחילת שנות ה-80, השכיחות של בקע בטני בחולה דיאליזה צפקית הייתה 10-15% לשנה בחולי CAPD ופחות בחולי IPD ( < 5% לשנה). • שימוש ב-paramedian approach בהכנסת PD קטטר הוריד באופן משמעותי את שכיחות הבקעים באזור מוצא הקטטר וצלקת ניתוחית. • היום הסיכוי לפתח בקע בטני בחולה PD = 0.06-0.08 מקרים לחולה לשנה

10. מיקוםההרניה • Inguinal area 23% • Exit site 19% • Umbilical 19% • Other incisional site hernias 10%

11. גורמי סיכון להתפתחות בקע בחולה PD • גבר • גיל מבוגר • זמן ממושך בטיפול PD • ADPKD • מספר ניתוחי בטן בעבר • גודל קטן של הגוף • מספר לידות • CAPD>CCPD • Metabolic factors: uremia, malnutrition

12. Hydrostatic factors • לחץ תוך-בטני כשחלל הבטן רק : 0.5-2.2 ס"מ H2O • עם 2 ליטר דיאליזט - ~13 ס"מ H2O • בזמן שיעול – 30 ס"מ H2O • ישיבה >עמידה> שכיבה

14. סיבוכים של בקע בחולי PD • Incarceration • Intestinal obstruction • Peritonitis • Leak ( abdominal/ genital edema) • More often with small hernia • Incisional > inguinal

15. דרכי מניעה • איתור ותיקון בקעים לפני תחילת טיפול בדיאליזה • הכנסת קטטר ב-paramedian approach במקום midline approach • מניעה של בקע חוזר/pericatheter hernia: שימוש חופשי במשלשלים ותרופות מדכאי שיעול, הימנעות מהרמת חפצים כבדים, המנעות מעליה במדרגות לפחות שבועיים לאחר הניתוח

16. לאחר תיקון בקע שיגרתי עם סגירה על ידי תפרים, שיעור חזרת הבקע בסביבות 10-15% באוכלוסיה הכללית • שיער חזרת ההרניה לאחר הניתוח ללא שימוש ב-mesh בחולי PD, נע בין 22-27% עקב לחץ בטני הידרוסטטי גבוה וריפוי לקוי של הפצע הניתוחי בחולה אורמי • השימוש ב-tension-free techniques בעזרת mesh, היה פריצת דרך בטיפול בהרניה בחולי PD

17. הרעיון של שימוש ב-mesh פשוט – לחזק את שריר הבטן על ידי בניית ריקמת צלקת

18. לחץ המופעל על דופן הבטן מחושב לפי Law of Laplace

19. mesh hernia repair • ב-1958 Usher פירסם לראשונה את הטכניקה של תיקון בקע עם שימוש ב-polypropylene mesh. • 30 שנה לאחר מכן הכנסת טכניקה ע"ש Lichtenstein לתיקון בקע מפשעתי, הגבירה בהרבה את השימוש ב- mesh והיום משתמשים בה ביותר ממיליון ניתוחים בעולם בשנה. • Evidence – based medicine: ב-2002 השימוש ב-mesh נמצא מוצלח יותר מכל הטכניקות האחרות לתיקון בקע על סמך אנליזה של 58 RCT.

21. mesh עשויה בבסיסה מאחד משלושה חומרים או שילוב שלהם : • Polypropylene • Polyester • ePTFE

22. מהלך הניתוח הרניה עם שימוש בmesh • במהלך הניתוח מפרידים hernia sac מהרקמות הצמודות בלי לפתוח אותו ומכניסים אותו פנימה דרך ה-fascia. • אם ה-sac נפתח במהלך הניתוח או דורש כריתה, הפריטונאום צריך להסגר על ידי watertight closure עם תפרים נספגים. • ה-mesh מוכנס לאזור פריפריטונאלי במקרה של בקע מפשעתי, בקע טבורי גדול.

25. onlay mesh hernia repair במקרה של בקע טבורי קטן • Retromuscularsublay technique לצורך תיקון incisional hernia

26. Pericatheterhernias צריך לתקן על ידי הכנסת קטטר חדש בגישת paramedian עם הוצאת קטטר ישן ו-mesh hernioplasty. • בקעים פמורליים ניתן לתקן על ידי הכנסת hernia sac פנימה בלי לפתוח אותו וחסימה של femoral canal על ידי prosthetic plug • במקרים של הפרדת עור נרחבת כדי לאפשר גישה ל-fascia, יש צורך ב-drain לאחר הניתוח כדי למנוע היווצרות seroma

27. סיבוכים של mesh • זיהום • הדבקויות • כאב • Seroma

28. צריך בהחלט להימנע מהכנסת mesh במגע ישיר עם חלל הצפק בחולי דיאליזה צפקית. • על פי הספרות, שימוש נכון ב- meshאינו מעלה שכיחות של פריטוניטיס או exit-site infection בחולי PD. • מתן אנטיביוטיקה מניעתית (IV CEFAMEZIN 1 GR) יכול להוריד סיכון של זיהום ב-mesh

29. ה-mesh שהוכנסה לחלל הצפק מתחיל להיות מכוסה על ידי שיכבת ריקמה דמוית צפק ( neoperitonealization) מייד עם הכנסתו והתהליך דורש ~ 4 שבועות • לא בטוח ששיכבה זו יכולה למנוע זיהום ב-mesh במקרה של פריטוניטיס בחולה PD • בחולים עם סיפור של הכנסת mesh במגע עם חלל הבטן בעבר (במיוחד מחומר PTFE) ככל הנראה יש לשקול היטב את מועמדותם לPD

30. The way the mesh is placed is as important as the type of mesh used. Despite the new implants available, surgical skill still has a role in preventing hernia recurrence “ Which mesh for hernia repair?” Brown CN et. al. Ann R CollSurgEngl, 2010

31. מקרה 3 • בן 81 , מטופל בדיאליזה צפקית מ-05/2011. • מטופל ב-NIPD, 10 ליטר ל-9 שעות, נפח מילוי של 2 ליטר. מתן שתן - 1ליטר ליום . • ב-02/2013 התלונן על נפיחות באזור המפשעה מימין. אובחן בקע מפשעתי מימין. • ב-04/04 החולה עבר תיקון פתוח של הבקע בשיטתtension free עם שימוש ב-polypropylene mesh. • ב-09/04 חודש טיפול ב-NIPD. לא הייתה דליפה מאזור הניתוח.

32. Management of inguinal herniae in patients oncontinuous ambulatory peritoneal dialysis: anaudit of current UK practiceG J Morris-Stiff, D J Bowrey, W A Jurewicz, R H H LordPostgradMedJ 1998

33. אי-נוחות, סיבוכים, עלות נוספת הקשורים להכנסת קטטר זמני לדיאליזה, הסבירו את הצורך בתוכנית טיפולית המאפשרת תחילת טיפול בדיאליזה או המשכו ללא דחייה

34. Polypropylene mesh hernia repair – an alternative permitting rapid return to PDDavid M. Lewis, et al,UK, NDT 1998 • 10 חולי PD עברו תיקון בקע עם שימוש ב-polypropylene mesh • 3 חולים טופלו ב-APD עם שיחלופים של 1-1.5 ליטר במשך 7-10 ימים, לאחר מכן עברו לטיפול ב-CAPD עם שיחלופים של 1.5-2 ליטר. שאר החולים חזרו ל-CAPD מייד לאחר הניתוח. • לא הייתה דליפה מוקדמת ולא חזרה של בקע במהלך מעקב של למעלה משנתיים.

35. Perioperative management of peritoneal dialysis patients undergoing hernia surgery without the use of intermittent hemodialysisHamal Shah, Maggie Chu, and Joanne M. Bargman PDI 2006 • 50 חולים עברו ניתוח תיקון בקע במשך 10 שנים (25 umbilical, 18 inguinal, 5 incisional,2 epigastric) • זמן ממוצע בדיאליזה לפני הופעת בקע היה 16.4 חודשים • 42 חולים טופלו ב-CAPD ו-8 ב-CCPD • 9 חולים - אנאורים, לשאר מתן השתן היה 615 מ"ל ליום ו-CCT של 4.5 מ"ל לדקה בממוצע • רק ב-20 ניתוחים נעשה שימוש ב-mesh

36. פרוטוקול של PD לפני ואחרי ניתוח בקעHamal Shah, Maggie Chu, and Joanne M. Bargman PDI 2006 • להמשיך טיפול PD רגיל עד לביקור של יום הניתוח • לנקז נוזל בטני לפני הניתוח • ללא טיפול ב- PD ב48 שעות ראשונות • בדיקות דם כאן ופעם בשבוע בהמשך • IPD 3 פעמים בשבוע ( שיחלופים של ליטר כל שעה במשך 10 שעות) לשבועיים, CAPD עם נפחים קטנים (1-1.5ליטר) 5 פעמים ביום למשך שבועיים נוספים לחולי CAPD • IPD 3 פעמים בשבוע ( שיחלופים של ליטר כל שעה במשך 10 שעות) לשבוע, NIPD ב-4 שבועות הבאים לחולי APD • כל החולים חוזרים לתוכנית PD הקודמת לאחר 4-5 שבועות

37. לא הייתה דליפה באזור תיקון הבקע או חזרת בקע מוקדמת לאף אחד מהחולים • ל- 13 חולים הבקע חזר באותו מקום לאחר ממוצע של 20 חודשים

38. Abdominal wall hernias in ESRD patients on peritoneal dialysisGustavo Martinez-Mier, et al , Mexico PDI 2008 • 58 תיקוני בקע ב-50 חולים במשך 4 שנים (חולים שנה על PD בממוצע) • ב-22 חולים טיפול ב-PD חודש ביום הניתוח (בשל אינדיקציה לדיאליזה דחופה או בחולים עם פתח בקע קטן) ,לעוד 21 החולים התחילו טיפול בPD עד 72 שעות לאחר הניתוח עם שיחלופים של 1-1.5 ליטר ליום 6 פעמים ביום. • תוכנית PD רגילה חודשה בהדרגה במשך שבועיים. • חזרה של הרניה הייתה 12%בקבוצה שעברה תיקון בקע ללא mesh ו-0% עם שימוש ב-mesh • לאף חולה לא הייתה דליפה (2 מקרים של seroma ו2 מקרים של פריטוניטיס)

39. Hernia repair without delay in initiating or continuing peritoneal dialysis John H.Grabtree, USA, PDI 2006 תיקון בקע טבורי עם שימוש ב- meshנעשה ב-34 חולי PD, 21 בו-זמנית עם קטטר טנקהוף, ל13 חולים במהלך טיפול בדיאליזה. טיפול בPD חודש לפי הפרוטוקול : שבוע ראשון 10 שחלופים של 1 ליטר במשך 10 שעות בשכיבה Dry day שבוע שני 10 שחלופים של 1.5 ליטר במשך 10 שעות בשכיבה Dry day שבוע שלישי תוכנית דיאליזה רגילה

40. לאף חולה לא היה leak מאזור ההרניה • חזרה של ההרניה הייתה רק במקרה אחד לאחר מעקב עד 8 שנים

41. נסיון שלנו ממרץ 2011 עד אפריל 2013: • 4 חולים פיתחו בקע בטני במהלך הטיפול בדיאליזה (0.07 per pt/year): • 1 בקע מפשעתי, 1 באזור מוצא הקטטר ו 2 טבורי. • בקע מפשעתי תוקן כירורגית עם הכנסת mesh. • בחולה עם incisional hernia קטטר טנקוף הוצא והבקע תוקן עם retromuscular mesh sublay. קטטר חדש הוכנס מהצד השני של הבטן. • לשניהם לא היה צורך בטיפול בהמודיאליזה זמנית. • חולים עם בקע טבורי טרם נותחו, מטופלים -בAPD עם dry day.

42. לפעמים קשה להבדיל בין בקע מפשעתי בחולה דיאליזה לבין מקרים של דליפה תת-עורית של נוזל פריטונאלי משני לבקע טבורי, במוצא קטטר (עקב גודל קטן של הבקע, בחולה עם השמנת יתר). • אבחנה לא נכונה יכולה לגרום לטיפול מוטעה ואף להתערבות פולשנית מיותרת.

43. בדיקות לבירור: Peritoneal scintigraphy (בדיקת מיפוי לאחר הוספת technetium ל-2 ליטר של דיאליזט לצורך איתור של מיקום דליפת החומר מחלל הצפק)

44. בדיקת CT בטן לאחר תוספת של 100 מ"ל של חומר ניגוד ל-2 ליטר של דיאליזט לאיתור נוכחות של בקע

45. בשתי הבדיקות החולה צריך להישאר בעמידה במשך חצי שעה-שעה (כדי לערבב את החומר, להעלות לחץ תוך בטני) • כדאי לתאם את הזרקת החומר לנוזל דיאליזט עם צוות דיאליזה צפקית

46. לסיכום • בדיקה לפני ניתוח הכנסת קטטר טנקהוף חייבת לכלול חיפוש קפדני אחר בקע בטני • תיקון הבקע נעשה יחד עם הכנסת קטטר טנקהוף • צריך לתת מנה של אנטיביוטיקה הנותנת כיסוי anti-staphylococcal לפני הניתוח • בקעים נרכשים יש לתקן בשלב מסוים כדי למנוע דיסקומפורט, פגיעה ביעילות של דיאליזה וכדי למנוע סיבוכים "קונבנציונליים" של הרניה

47. לסיכום (המשך) • כשקיים חשד לבקע סמוי ניתן להשתמש בבדיקות הדמיה • עקב שיעור גבוה של חזרת ההרניה בחולי PD כדאי לתקן בקעים בחולי PD עם שימוש נכון ב-tension-free techniques בעזרת mesh • שימוש נכון ב-mesh אינו מעלה שכיחות זיהומים בחולי PD • חידוש של טיפול ב-PD מייד או זמן קצר לאחר הניתוח, עם שימוש בנפחים קטנים בשכיבה הוא אפשרי, בטוח ומונע צורך בטיפול זמני בהמודיאליזה

48. אפשרות של תיקון הרניה יחד עם הכנסת קטטר טנקהוף, אפשרות של תחילה מוקדמת של PD לאחר ניתוח זה ולאחר תיקון בקע בחולה PD "ותיק": • מונעת • צורך בניתוחים חוזרים בהרדמה • הכנסת קטטר זמני להמודיאליזה • אי-נוחות וסבל של החולה • משפרת את המוטיבציה של החולים ושביעות הרצון מהטיפול, גורמת לרופאים להפנות את החולה לטיפול ב-PD עם יותר בטחון.

49. תודה רבה ל"אנשי מעשה" : לרופא- כירורג שלנו ד"ר מדבדב לאחות אחראית של PD אצלנו רונית סימיאן