TÜRKİYE HAVA TRAFİK KONTROLÖRLERİ DERNEĞİ

1. TÜRKİYE HAVA TRAFİK KONTROLÖRLERİ DERNEĞİ

2. PAS GEÇME NEDENLERİ Karar irtifası/yüksekliğinde (DA/H) ya da minumum alçalma irtifası/yüksekliğinde (MDA/H) görsel referansların hala sağlanamamış olması ya da öncesinde sağlanmasına rağmen sonrasında kaybolmuş olması; İstikrarsız (unstable) yaklaşma; Belirlenmiş teker koyma noktası yakalanamayıp, pist dışına çıkma veya çıkmama durumunda dahi inişin tehlikeye girme riski varsa; Her hangi bir nedenden dolayı pist bloke edilmiş ise; İniş müsaadesi alınmamış ya da verilmemişse veya sonrasında iptal edilmişse; ATC onaylı, eğitim amaçlı pas geçmeler.

3. ATC ve PAS GEÇME • Pas Geçme Safhasında Kule: • Meydan Kontrol Kulesi ilgili uçağa pas geçme talimatını verdikten sonra, temas edilecek yaklaşma frekansını bildirir; • Yaklaşma Kontrol ünitesine pas geçen uçağın bilgisi verilir; • Pas geçen uçağın durumuna göre kalkış operasyonu yaklaşma ünitesinin onayıyla başlar;

4. ATC ve PAS GEÇME • Pas Geçme Safhasında Yaklaşma Kontrol: • Pas geçen uçağın diğer tüm trafiklerle ayırmasını sağlar; • Pas geçen uçağın yakıt durumunu da göz önüne alarak tekrar iniş sıralaması planlaması yapar; • Pas geçme nedeni genel olarak operasyonu ve diğer trafikleri ilgilendiriyorsa ilave tedbirlerin alınmasını sağlar;

5. PİST İHLALLERİ

6. Pilotlar , kontrolörler ve araç kullananlar pist ihlallerine dahil edilebilir . Operasyonel personel arasında yapılan bir araştırma göstermiştir ki, PAT sahalarında araç kullananlar yaklaşık yüzde otuz, hava trafik kontrolörleri yüzde yirmi ve pilotların yüzde elli oranında pist ihlallerine neden olmuştur (referans : EUROCONTROL anket , 2001) Her üç grubunda azaltıcı stratejilerde sistemle ilgili çözümlere dahil edilmelidir . • Bilindiği gibi pist ihlalleri pek çok farklı faktörlerin sonucu olabilir. • Böyle bir oluşum SHEL Modeli ile analiz edilebilir. Önemlisi ,SHEL Modeli izole olarak bileşenlere dikkat çekmez , bilhakis insan unsurları ve diğer faktörler arasındaki ilişki ara yüzünün altını çizer. Örneğin, L-L etkileşimi haberleşme, işbirliği ve desteği içerirken L -H etkileşimi insan makine arayüzü konularını temsil eder. Bu bölümde SHEL Modeli ile normal olarak bilgisayar mantığıyla oluşturulan yardımcı faktörler, kesinlikle organizasyon hayatının diğer elementleri olan politikalar , prosedürler , çevre güvenlik yönetimi sistemlerini etkileyen kritik faktörleri hariç tutmaz. Mutlaka tüm güvenlik sistemi geliştirmek için kesinlikle adres gösterilmelidir.

7. Pist ihlalleri birkaç yinelenen senaryoya ayrılabilir . Genel senaryolar şunlardır : • Bir uçak ya da aracın inişteki uçağın önünden geçmesi ; • b ) Bir uçak ya da aracın kalkıştaki bir uçağın önünden geçmesi ; • c) Bir uçak ya da aracın pist bekleme noktası işeretini (Stop Bar) katetmesi ; • d) Bir uçak ya da aracın konumundan emin olmayarak ve yanlışlıkla aktif bir piste girmesi ; • e ) Haberleşmedeki bir arıza nedeniyle hava trafik kontrolörünün talimatlarının takip edilememesi ve; • f ) Pisti terketmemiş olan bir uçak veya aracın arkasından uçağın geçmesi

8. İstatistikler, pist ihlallerinin en çok gündüz saatlerinde, görerek meteorolojik koşulların hakim olduğu zamanlarda olduğunu gösterir. • Bununla birlikte kazaların ise düşük görüş şartlarında ya da gece olduğunu gösterir. • (!) Tüm pist ihlalleri rapor ve analiz edilmelidir.

9. PİST İHLALLERİNİN ANA NEDENLERİ • HABERLEŞME KAYBI • PİLOT FAKTÖRLERİ • HAVA TRAFİK KONTROL FAKTÖRLERİ; • HAVATARAFI ARAÇ SÜRÜCÜSÜ FAKTÖRLERİ • HAVAALANI DİZAYN FAKTÖRLERİ • DİĞER FAKTÖRLER

11. “SAFETY” için DOĞRUSAL YAKLAŞIM

13. GÜNÜMÜZDE DOĞRUSAL YAKLAŞIM İLAVELERLE GENİŞLETİLEBİLİR • ÇEVRE • YOL ŞARTLARI • ZAMAN BASKISI

18. Sistematik Model • Sistemik yaklaşım sistemi parçalar halinde değil de bir bütün olarak kavramayı gerektirir. • Başarı da başarısızlık da aynı kaynaktan beslenir. • Hadiseler ve kazalar sistemin içersindeki olması gereken çeşitlilikler ve beklenmedik tesadüflerle açıklanır. • İnsanlar, teknoloji, organizasyon ve toplum arasında çok az ya da hiç ayrım yapılmaz.

19. Sistematik Model • Hedefimizi ‘’ kötü giden her hangi bir şey i engellemek’’ yerine, ‘’her şeyin doğru gittiğinden emin olmak’’ olarak değiştiririz. • Sistemik modeller sistemlerin yazılımsal açıdan kolay çözümlenebilir olmasını öngörür. • Bireyler zorlulukların üstesinden gelecek stratejiler geliştirebilir ve bireylerin çeşitli koşullara uyum gösterebilme özellikleri bir tehdit yerine onlar için bir artıdır.

20. Sistematik Model • Hedefimizi ‘’ kötü giden her hangi bir şey i engellemek’’ yerine, ‘’her şeyin doğru gittiğinden emin olmak’’ olarak değiştiririz. • Sistemik modeller sistemlerin yazılımsal açıdan kolay çözümlenebilir olmasını öngörür. • Bireyler zorlulukların üstesinden gelecek stratejiler geliştirebilir ve bireylerin çeşitli koşullara uyum gösterebilme özellikleri bir tehdit yerine onlar için bir artıdır.

21. Doğrusaldan Sistematik Yaklaşıma • Bir başarısız ekip çalışmasının yerini, başarılı olmak için bir takım çalışması (insanlar, kuruluşlar, teknoloji ve toplum) alır. Hava trafik kontrol, kahramanlık veya korkaklık konusu yapılabilecek bir alan değildir. • Raporlama “Safety” arttırmak için daha uygun olur. • Süreçleri anlamak ve neyin doğru olacağı hakkında tahmin de bulunmak üzerinde daha titiz durulmalıdır. • Konu, doğrusal ve sistematik yaklaşımlar arasındaki dengenin bulunmasıdır.

22. Sonuç Olarak : • Bireyin rolü • Doğrusal Yaklaşım – İçine çekilmekle suçlandığı koşulların kurbanıdır. • Sistemik yaklaşım- Organizasyonun emniyetini anlamlı katkılar sunabilen güçlü çalışandır. • Yöneticinin/personelin rolü • Doğrusal yaklaşım- Rapor eden yöneticiye nerede ve neden yanlış yaptığı nı söyler hatta yönetici başkaları tarafından suçlanabilir. • Sistemik Yaklaşım – Yöneticiler ve personel içeriksel gelişime odaklanırlar. • Riskin kaynağına ulaşma mekanizması • Doğrusal yaklaşım- Doğrusal yapıdaki bir organizasyonda rapor eden kendisinin temel risk kaynağı olduğu sonucuna varır. • Sistemik Yaklaşım- Rapor eden kişi riskin kaynağının operasyonun hangi aşamasında yattığının organizasyon tarafından farkına varılmasını sağlar.

23. Sonuç olarak : • Emniyet değerlendirmesi ve mükafat sistemleri için organizasyonel araç • Doğrusal yaklaşım-Ayırmanın ihlal edildiği hadise sayısı • Sistemik yaklaşım- Çalışma koşullarını değiştirmek gibi emniyeti arttırıcı etkenlere yatırım yapmak • Organizasyonel odak • Doğrusal yaklaşım- Daha fazla eğitim, teknoloji ve prosedürün problemleri çözeceğine inanmak • Sistemik Yaklaşım- Sürekli öğrenmeye dayanır. Asla emin olamazsınız, hep yeni bir şeyler öğrenirsiniz.

24. Sonuç Olarak : • Sorumluluk • Doğrusal Yaklaşım – “kendini kurtarmak” ve “kutucukları doldurmak” • Sistemik Yaklaşım – İnsanları kendi hikayelerini anlatmaya teşvik edecek sorumluluk mekanizmalarını oluşturmak • Dil • Doğrusal yaklaşım – Sebepler ve kişisel yetersizlikler (durumsal farkındalık, zayıf havacılık bilgisi vs.) • Sistemik Yaklaşım – Daha derinlere inilmesine yardımcı olan bir anlama ve anlatım dili)

25. Doğrusaldan Yaklaşımdan Sitematik Yaklaşıma • Takım olarak başarısızlığa uğradığımız gibi ancak yine takım olarak (insanlar, organizasyonlar, teknoloji ve toplum) başarıya ulaşırız. • Emniyetin arttırılması hususunda raporlama giderek daha az önem taşır hale gelir (mikroya karşı makro) • Süreçleri anlama ve yolunda gidenler üzerine tahmin yürütme daha fazla önem kazanır. • Tüm bunlar doğrusal ve sistemik modeller arasında doğru dengeyi kurmakla ilişkilidir.

26. EĞİTİMİN ROLÜ • Daha iyi eğitim=daha fazla emniyet • Çok mu maliyetli?=bir kazanın neye mal olduğunu düşünün • Eğitim bir maliyet değildir=YATIRIMDIR • Ortak Pilot-Kontrolör eğitimleri • Ayrıca çözüm emniyeti arttırmak için kullandığımız yöntemlerin değişiminde yatmaktadır

27. Youfly, Wecare. TÜRKİYE HAVA TRAFİK KONTROLÖRLERİ DERNEĞİ Tesekkürler