SIJAISHUOLLOSSA OLEVAN LAPSEN ERITYISET TARPEET

1. SIJAISHUOLLOSSA OLEVAN LAPSEN ERITYISET TARPEET Auli Laakso-Santavirta lastenpsykiatrian erikoislääkäri ylemmän erityistason lapsikeskeinen perhepsykoterapeutti (TEO) lastenpsykoterapeutti (SLL)

2. terveitä lapsia ja nuoria ei sijoiteta vaan kaikilla tavallisesta poikkeavat tarpeet (poikkeuksia on) • silti asennoidutaan ottamaan vastaan ”tavallinen lapsi” • tietoa ei anneta eikä kysytä; leikisti lähdetään puhtaalta pöydältä • naamioidaan vielä lapsikeskeisen ajattelun taakse, vaikka onkin siis aikuiskeskeistä laiskuutta!

3. ihmetellään lapsen oireilua • odotetaan lapsen kiinnittyvän heti eikä annettaisi aikaa sopeutua • ihmetellään lapsen lojaaliutta biol. vanhemmille ja muille läheisille • odotetaan kiitollisuudenosoitusta lapselta, vaikka todellisuudessa ainakin pieni lapsi hyvin hämmentynyt • yllä kuvattuna tavallisimmat ajatteluvirheet kärjistettyinä

4. yleensä lapsilla takanaan: • laajaa deprivaatiota (huolenpidon, hoivan puutetta, laiminlyöntejä) • useita nopeita, selittämättömiä separaatiokokemuksia • separaatio: ero äitihahmosta, mutta äitihoiva annetaan • deprivaatio: äitihoivan puute, vaikka äitihahmo olisikin läsnä • katkeilleita tai organisoitumattomia tai turvattomia kiintymyssuhteita • useita muitakin traumakokemuksia • usein tausta on niin kaamea, ettei tavallisista keskiluokkaisista lähtökohdista oleva työntekijä tai sijaisvanhempi voi siihen eläytyä eikä siten asettua lapsen asemaan

5. lapset integroitumattomia, siis psyykkiset eli mielensisäiset rakenteet eivät ole edes kehittyneet, vaikka ikä edellyttäisi • jos integroituneita, on ainakin erityisvaikeuksia, usein monenlaisia, ja laajojakin neuropsykiatrisia häiriöitä ja oireita • emotionaalisia oireita, emotionaalista kypsymättömyyttä • siis ovat erityislapsia, jolloin tavallinen vanhemmuus ei riitä, tarvitaan erityisvanhemmuutta • lisäksi yleensä tarvitaan neuropsykiatrista tutkimusta ja hoito- ja kuntoutussuunnitelman tekemistä

6. siis huostaanotto ja sijoitus ei yksin riitä, sijoituksen aikaiset tapahtumat ja hoiva ratkaisevat • lisäksi oikeasti pidettävä mielessä lapsen etu (vrt. lapsikeskeinen ja aikuiskeskeinen ajattelu- ja toimintatapa) • lisäksi otettava huomioon kontekstuaalisia seikkoja • sijaisperhe tai laitos on tosiasiassa huostaanotosta ja sijaishuollosta vastaavan kunnan alihankkija! • siten sijaisperheen lapsi ei tavallaan koskaan muutu omaksi lapseksi, vaikka biologiset vanhemmat olisivatkin hävinneet elämästä

7. sijoitettuja lapsia loukkaa joskus tieto heistä maksettavista korvauksista varsinkin, jos tieto saadaan vasta myöhemmissä vaiheissa; oikea tieto annettava alusta asti (Laakso & Saikku, Hyvä huostaanotto, 1998) • aina siis mukana sijoittava kunta työntekijöineen; vaihtuvia työntekijöitä, liian huonosti resursoituja • aina mukana myös biologiset vanhemmat tai ne vanhemmat, joiden luota lapsi on sijoitettu; ovat läsnä ainakin lapsen mielikuvissa, vaikka todellisuudessa eivät olisikaan kontaktissa • miten suhtautua vanhempiin, jotka kohdelleet lasta huonosti?

8. miten säilyttää lapsen edun mukainen kunnioitus huonosta kohtelusta huolimatta? • miten selittää lapselle tämä ristiriita? • kuka sen selittää? • selitys toistettava usein eikä tule loppuun käsitellyksi koskaan; lapsi tarvitsee eri kehitysvaiheissa toistettua tietoa elämänsä tärkeistä vaiheista • 3 sukupolven näkökulma voi auttaa • lapset syyllistyvät usein huostaanotosta ja sijoituksesta, lapsen saatava oikeaa tietoa asiasta • kontakti biol. lähtökohtaan on periaatteessa tärkeä; lapsen on helpompi kasvaa, kun tietää, mistä on kotoisin, voi suhtautua realistisesti itseensä ja toisiin; kontaktin tiheys ei niin oleellinen

9. jotkut lapset ja biol. vanhemmat kykenevät jopa parempaan kontaktiin, kun se tapahtuu vain harvoin eikä arkivastuuta ole – siten korjaava kokemus • lisäksi kontaktissa vanhempien kanssa lapsen tarinan mustat aukot saadaan täytettyä • joskus biologisten vanhempien ja lapsen välisiä kontakteja on rajoitettava ja valvottava; tämä päätös tulisi uskaltaa tehdä eikä uhrata lasta aikuisen edun nimissä tai seuraamusten pelosta • huomioitava myös lapsen muu verkosto, sukulaiset, päivähoito, koulu ja muu normatiivinen verkosto • lisäksi lähes aina jokin hoitoa tai kuntoutusta järjestävä taho, tämä verkosto on hyvin monimutkainen

10. kuka tai mikä taho tekee päätökset lapsen asioissa ”huoltajan ominaisuudessa”? • lapsen itse tärkeä tietää tämä asia • ei ole lapsen etu, että vastuuta pallotellaan tai tehdään useita päällekkäisiä ja ristiriitaisia päätöksiä tai päätökset jäävät tekemättä tai epämääräisiksi • arkiasioissa pikkupäätökset sijoituspaikassa sijaisvanhempien tai laitoksen työntekijöiden toimesta (=arkivanhemmuus) • isoissa asioissa päätös tosiasiallisesti sijoittavan kunnan tehtävä • hoito- ja kuntoutuspäätökset tehdään terveydenhuollossa (+Kela) yhteistyössä huoltajien kanssa

11. miten hallitaan tämä kokonaisuus? • ratkaisuna usein verkostoneuvottelut, hoitosuunnitelmaneuvottelut, huoltosuunnitelmaneuvottelut • helpointa, jos kaikki asianosaiset olisivat yhtä aikaa läsnä; vaatii järjestelyjä ja aikaa • hämmästyttävän usein sijoituksesta vastaavan kunnan työntekijä puuttuu – ei silloin voida päättää esim. kuntoutuksesta! • tuki sijaisvanhemmille tai laitokselle? (työnohjaus, konsultaatiot)

12. hyvä sijoitus lähtee oikein ja oikea-aikaisesti tehdystä alkuarviosta • mitä myöhemmin puututaan, sen vaikeampi on enää auttaa • tuleva sijoituspaikka on alusta asti arvioitava oikein ja lapsilähtöisistä näkökohdista eli mitä lapsi tarvitsee • usein taloudelliset seikat eli aikuisajattelu ajaa lapsen edun ohi • usein saatavilla olevat sijoitusmahdollisuudet sanelevat sijoituspaikan • usein päättävällä taholla jopa käytössään esim. lastenpsykiatrian tai perheneuvolan suositus sijoituspaikasta, mutta ei voida ottaa huomioon aikuislähtöisten näkökohtien takia

13. lapset usein niin vaurioituneita, ettei 1 – 2 aikuista sisältävä perhesijoitus riitä vaan tarvitaan laitos, jossa useampia aikuisia, joilla ammatillinen koulutus ja asennoituminen • lisäksi joskus lapsi on niin työkyvytön, että tarvitsee kotikoulun ainakin aluksi – sijoituspaikka valittava tämän mukaan • lisäksi jokin hoito- ja kuntoutussuunnitelman näkökohta voi puoltaa tiettyä paikkakuntaa, esim. aiemmin aloitetun psykoterapian jatkuvuus saman työntekijän kanssa • väärin tehdyt sijoitusratkaisut kostautuvat sijoituspaikkojen vaihtuvuudella ja siten vaarantavat lapsen kehittyvät kiintymyssuhteet ja koko kehityksen

14. riittävä informaatio sijoituspaikkaan annettava, ei siis ”puhtaalta pöydältä lähtemistä” • lapsen tarina katkeaa joka tapauksessa sijoitusten myötä • nyt jopa pimitetään tietoa, ettei sijoituspaikka pelästyisi tai ettei ”paha tieto” vahingoittaisi lasta • voidaan antaa vain, jos sijoituksesta vastaavalla työntekijällä on riittävällä tavalla kokonaisuus tiedossaan (siis hyvä alkuarvio) • lapsen tausta yleensä niin rikkonainen, että niiden selvittäminen on lujaa työtä, ”salapoliisityötä, arkeologiaa”

15. kuka koostaa kokonaistarinan ja välittää sen lapselle? kenellä tästä vastuu? • nyt jää liian usein hoitavan tai kuntouttavan tahon harteille • mihin jää yhteinen ymmärrys kaikkien lapsen elämään osallistuvien kesken? • menneisyysmatkailu lapsen kanssa, käynti konkreettisilla paikoilla, karttojen piirtely, valokuvat, aikajanat, kaikki konkretisointi

16. hoitava arki sijoituspaikassa on kaikkein tärkein kuntouttava asia, tätä ei voi liikaa korostaa • arjen on oltava lapsen edun huomioivaa ja lapsilähtöistä mutta aikuisjohtoista • aikuisjohtoisuus = turvallisuus • riittävä aikuisten määrä, ei voi korvata millään muulla kuin aikuisilla, usein huomattavia puutteita, vrt. taloudelliset tekijät • aikuisuuden puute jatkaa vain turvattomuutta eikä sijoitus siten olekaan ollut lapsen edun mukaista • mikään hieno ja kallis terapia ei voi korvata tätä!!!!!

17. samana pysyvät turvalliset arkiset struktuurit ja rutiinit; näiden jatkuva toisto luo struktuureja lapsen kehittyvään mieleen, siis rakentaa psyykeä! • joskus sijoituspaikoissa vallitsee jonkinasteinen kaaos struktuurien sijasta! • lapsi voi joskus oireillakin enemmän sijoituspaikan kaoottisuutta • omahoitaja tai omaohjaaja lapselle tärkeä osoitus itsen merkitsevyydestä, ”en ole yhdentekevä” • sitä paitsi omahoitaja todennäköisesti laitoksessa juuri se aikuinen, jolla mielessä lapsen kokonaisuus parhaiten

18. ei saman omahoitajan jakamista kahdelle lapselle vaan jokaiselle oma • työntekijän samanaikainen ammatillisuus ja tavallisuus, oman itsen laaja-alainen käyttö lapsen eduksi • samanaikaisesti arjen eläminen lapsen kanssa, mutta lapsen, hänen suhteidensa, oman itsensä ja muun henkilökunnan, siis kokonaistilanteen, näkeminen metatasolta • oman itsen ja reaktiotapojen hyvä tunteminen

19. kun useampia hoivaavia aikuisia tarjolla, lapsella mahdollisuus peilata itsestään eri puolia eri ihmisiin, saada erilaisia vuorovaikutuskokemuksia • huom. eri näkökulmat eri ihmisillä, saatetaan tarvita työyhteisön työnohjausta kokonaisuuden näkemiseksi, kun muutoin lapsen ristiriitaiset aiemmat kokemukset siirtyvät henkilökunnan välisiksi ristiriidoiksi (Jorma Piha) • kunkin työntekijän siis asetettava itsensä lapsen käyttöön, käytettävä omia tunteita diagnoosi-välineenä ohjaamaan suhtautumista lapseen

20. lapsi saa korvaavia kokemuksia aiempien traumaattisten vastapainoksi • uudenlainen ja terveempi malli perheestä, perhe-elämästä, vuorovaikutuksesta, elämästä • mielen sisältöjen jakaminen lapsen kanssa, attunement, samalla aallonpituudella olo • työntekijöiden pysyvyys vaihtuvuuden sijasta! • jos vaihdoksia, tehtävä hallitusti, jotta erokokemuskin voidaan toteuttaa korjaavammalla tavalla kuin lapsen elämässä aiemmin on tapahtunut • muutosten kertominen lapselle riittävän aikaisin, jotta aikaa valmistautua • aikuisten oltava valmiita ottamaan reaktiot vastaan

21. kiintymyssuhteet( Bowlby, Ainsworth ja Crittenden) • lapsen synnynnäinen taipumus kiinnittyä hoivaajaansa, suorastaan hengissä pysymisen elinehto, tunneside vauvan ja hoivaajan välillä • aktivoituu turvallisuuden ollessa uhattuna, pyrkimys läheisyyteen • toisaalta mahdollistaa luottavaisen tutustumisen ympäristöön

22. turvallinen kiintymyssuhde • turvaton kiintymyssuhde • välttelevä kiintymyssuhde • ristiriitainen kiintymyssuhde • organisoitumaton kiintymyssuhde

23. turvaton ei välttämättä tarkoita psyykkistä häiriötä, muutkin tekijät vaikuttavat • turvallinen yleensä yhteydessä psyykkiseen terveyteen, mutta ei välttämättä • organisoitumattomat kiintymyssuhteet liittyvät useimmin psyykkiseen häiriöön • hyvä sijoitus pysyvine aikuisineen saattaa toimia kiintymyssuhdetta hoitavana • edellyttää, että aikuiset ymmärtävät kiintymyssuhdeajattelua eivätkä esim. lannistu välttelevän lapsen edessä

24. lapsen saatava lupa kiinnittyä uusiin ihmisiin – hyväksyvätkö vanhemmat sijoituksen? • ”varsinainen hoito ja kuntoutus” • suurin osa sijoitettujen lasten avusta on kuntoutusta – ei voida enää hoitaa pois vaurioita • kuntoutuksen jako (Tamminen ja Räsänen, kirjassa Lasten- ja nuorisopsykiatria, toim. Räsänen, Moilanen, Tamminen ja Almqvist, Duodecim 1996): • sosiaalinen ja kasvatuksellinen (päivähoito, koulu, harrastukset) • lastensuojelullinen • psykoterapeuttinen (lastenpsykiatrinen, nuorisopsykiatrinen)

25. suoraan lapseen kohdistuvaa • perheeseen/sijaisperheeseen/laitokseen kohdistuvaa • välillisesti konsultaation ja työnohjauksen kautta • useimmat sijoitetut lapset selvästi psyykkisesti häiriintyneitä ja pitkäjänteisen psykiatrisen hoidon ja kuntoutuksen tarpeessa • arvioinnin paikka ja ajankohta?

26. usein arvio ennen sijoitusta, jolloin voidaan ottaa kantaa sijoituspaikkaan, mutta ei useinkaan voida tehdä pidempiaikaista kuntoutussuunnitelmaa ennen kuin nähdään tuleva sijoituspaikka ja ennen kuin lapsi on sinne alustavasti sopeutunut ja kiinnittynyt – sitten nähdään muun hoidon ja kuntoutuksen tarve • lapsi alkaa usein oireilla sijoituspaikassa vasta, kun on kokenut sijoituspaikan riittävän turvalliseksi, (holding context), ja alustavasti sopeutunut paikkaan

27. huom. oireettomalta näyttävä lapsi ei siis olekaan hyvin sopeutunut ja välttämättä terve • siis toinen kuntoutusarvio usein paikallaan • voi olla eri arviointipaikka kuin ensimmäinen, kun lapsen asuinpaikkakuntakin on vaihtunut välillä – tarina taas vaarassa katketa • aiempi lainsäädäntö tulkittu niin, että sijoittava kunta vastuussa kaikesta (erikoissairaanhoitokin siis omalta alueelta)

28. uusi vuoden 2007 Lastensuojelulaki (ja Erikoissairaanhoitolain ja Kansanterveyslain muutokset) muuttanee käytäntöä, kun lapsi tulee hoitaa yhteistyössä sijoittavan kunnan ja sijoituskunnan kesken • resurssipula sekä lasten- että nuorisopsykiatriassa • yksityissektorinkin palvelut vähäiset, vaikka maksajakin löytyisi

29. sijoituksen päättyminen tai vaihtuminen? • harkittava kunnolla nimenomaan lapsen kannalta eikä saa antaa aikuiskeskeisen ajattelutavan ottaa valtaa, ”biol. vanhemmilla on oikeus lapseensa” • sijoituksen kestolla on huomattava merkitys – joskus harkitaan vanhemmille palauttamista vuosien jälkeen, vaikka aiemmin kontakti vanhempiin olisi ollut hyvin lyhyt (lapsen etu?) • kontaktien jatkuminen sijoituspaikan merkittävien ihmisten kanssa sijoituksen päätyttyäkin jollain tavalla, hyväksyvätkö vanhemmat tai uusi sijoituspaikka tämä

30. sijoitetun lapsen auttamisessa oleellista on jatkuvuus • oman elämäntarinan jatkuvuus, ei hyppäyksellisyys ja aukot • ihmissuhteiden jatkuvuus, sekä ennen sijoitusta olleet että sijoituksen jälkeen muodostuneet • biol. perheen ja verkoston kontaktit, sijoituksen kautta tulleiden lapsi- ja aikuissuhteiden kontaktit, sijoittavan kunnan sosiaalityöntekijän kontaktit • hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuus (työntekijöiden vaihtuvuus täälläkin) • arjen jatkuvuus!!!