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頭部外傷

頭部外傷. 新樓醫院成人加護病房 專科護理師王淨薷 20110424. 大綱. 定義及導因 種類 症狀 診斷 治療 處置 ﹢藥物 ﹢手術 ﹢其他 ﹢術後護理 7. 影響. 前言. 意外事故死亡率佔十大死亡原因之第四位 男性＞女性（四十歲以下佔發生率第一 位） 佔交通事故一半以上 其中頭頸部外傷佔交通事故一半 （頸部受傷易在第一時間被忽略 ）. 定義. 定義 ︰ 靜止或運動中之頭部受到外力之傷害導致腦組織或腦神經受到不同程度的損傷。. 導因.

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頭部外傷

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  1. 頭部外傷 新樓醫院成人加護病房 專科護理師王淨薷 20110424

  2. 大綱 • 定義及導因 • 種類 • 症狀 • 診斷 • 治療 • 處置 ﹢藥物 ﹢手術 ﹢其他 ﹢術後護理 7. 影響

  3. 前言 • 意外事故死亡率佔十大死亡原因之第四位 • 男性＞女性（四十歲以下佔發生率第一 位） • 佔交通事故一半以上 • 其中頭頸部外傷佔交通事故一半 （頸部受傷易在第一時間被忽略 ）

  4. 定義 • 定義︰靜止或運動中之頭部受到外力之傷害導致腦組織或腦神經受到不同程度的損傷。

  5. 導因 • 原因︰ 1.摩托車意外事件 2.摔落 3.直接猛力撞擊頭部（磚塊、木棍等） 4.尖物穿入性傷口（子彈、刀子等） 5.運動傷害

  6. 頭部外傷的種類 • 頭皮、骨：1.頭皮裂傷及頭皮下血腫及顱 骨骨折 2.SDH,contusion ICH,chronic SDH,hematoma。 直接穿透傷（開放性）： 如：子彈、冰鑿•間接封閉式傷害： 如：創傷性腦損傷（traumatic brain injury, TBI）

  7. 頭部外傷的種類 • 頭皮裂傷︰需做全身例行性檢查確定無其他傷害再做縫合 • 頭皮下血腫︰通常發生在小孩 可分為︰ 1.積血於顱骨與骨膜間 2.積血於骨膜外 處理︰ 觀察

  8. 顱骨骨 折(Skull fracture） 解剖上的分類：A. 顱穹窿骨折(Vault fracture) 1.此為最常見 2.大部份為線狀骨折(linear) 3.發生在顳部，硬腦膜外血腫。 B. 顱底骨折 (Basilar fracture)：1.多半貫穿顱骨及副鼻竇 2.耳漏或鼻漏，容易引起腦膜 炎。

  9. 顱骨骨折(Skull fracture） 病理上的分類：A. 線狀骨折。B. 複雜性 (comminuted)及凹陷性骨 折。C. 外凹性骨折 (growing fracture)。

  10. 顱骨骨折(Skull fracture） 徵候： A. 熊貓眼 (Raccoon eye) B. 耳部後瘀血 (Battle’s sign) C. 腦脊髓液耳漏（中顱窩之骨折） D.鼻漏（前顱窩之骨折） E.若兩個星期內均不停止，則要作進一步檢查，並考慮作修補術，否則易引起腦膜炎。

  11. 直接穿透傷（開放性） • Results from bulletwounds, etc. • Largely focal damage • Penetrationof the skull • Effectscan be just as serious

  12. 間接封閉式傷害 • Resulting from falls, motor vehicle crashes, etc. • Focaldamage and diffuse damage to axons • Effects tendto be broad(diffuse) • No penetration to the skull （）

  13. 頭部外傷須知 1.年齡及病史 2.生命徵象 3.昏迷指數及瞳孔大小 4.酒精/藥物攝取 5.合併的傷害 6.腦部電腦斷層（所有懷疑腦傷害的病患都要作）

  14. 頭部外傷後腦部會呈現？ 1.軟組織損傷 2.顱內出血 3. swelling（腦震盪、腦挫傷）

  15. 症狀 • 昏睡或無法叫醒（如意識逐漸不清） • 噁心、嘔吐 • 抽搐（痙攣） • 眼睛症狀：包括瞳孔一邊擴大，不正常的眼睛震顫，複視與視線模糊等。

  16. 症狀 • 一側肢體運動困難，乏力，感覺遲鈍或行走困難。 • 劇烈頭痛，頭昏。 • 注意力不集中或性格改變（即病人的行為異於常態） • 不尋常的煩躁不安 • 脈搏呼吸不規律

  17. 診斷 • 顱骨X光檢查 • 頸椎X光攝影檢查 • 電腦斷層攝影 • 血液常規

  18. 初級評估及處置 • ABCDEs(1) Airway(呼吸道)：維持通暢並保護頸椎。(2) Breathing(呼吸)：給予正壓通氣。(3) Circulation(循環)：控制出血。(4) Disability (Neurolagical status)：神經學狀態檢查。(5) Exposure (暴露)/Environmental(環境)：脫掉病患所有衣物但要避免 低體溫, 大量輸液(血)時要加溫。

  19. 初級評估及處置 • 保護及維持頸穩固 • 快速神經學檢查1.) 瞳孔反射及大小2.) AVPU或初步GCS分數判定

  20. 初級評估及處置 • (1) A (Alert) ：意識清楚(2) V (Response to Vocal stimuli)：對聲音刺激有反應 • (3) P (Response only to Painful stimuli) ：對痛刺激有反應(4) U (Unresponse to all stimuli) ：對所有刺激無反應

  21. Glasgow昏迷指數（GCS） 張眼反應（eye open） 自動張開 4 由聲音引導眼張開 3 由痛引發眼張開 2 無反應 1 運動反應（motor response） 遵從口令做運動確認疼痛位置 6 試著去除刺激 5 予痛有回縮動作以去除痛刺激 4 不正常之屈曲 3 不正常之伸張 2 無反應 1 語言反應（verbal response） 具定向力，能很正確說出人、時、地 5 對人、時、地回答不正確，但能與人交談 4 不適當的回話 3 發出無法理解之聲音 2 無反應1 說明: 1.使用氣管內管則記錄「E」，作氣管切開則以「T」代表 2.例如: E3V3M5 = GCS 11，嚴重腦創傷：3~8 分；中度腦創傷：9~12分

  22. 次級評估及處置 • 視診整個頭部，包括臉部1.) 是否有撕裂傷2.) 是否有腦脊液從鼻及耳道漏出 • 觸診整個頭部，包括臉部1.) 是否有骨折2.) 是否於骨折下潛藏有撕裂傷 • 視診所有頭皮撕裂傷1.) 是否有腦組織外漏2.) 是否有凹陷之頭顱骨折3.) 是否有其他組織碎片4.) 是否有腦脊液漏出

  23. 次級評估及處置 • 實行神經學檢查及決定GCS分數 • 檢查脊椎1.) 針對壓痛部位觸診，必要時給予頸圈 固定2.) 必要時，加照頸椎側面X-光 決定外傷之程度範圍

  24. 次級評估及處置 • 持續反覆再評估病患:觀察病患惡化的徵象1.) 經常評估2.) 參數評估：心電圖監視器、脈搏氧氣監視器3.) 切記!!反覆再評估 ABCDEs

  25. 治療 • 頭部外傷治療的目的在避免續發性腦傷害，續發性腦傷大多數來自於顱內血腫，顱內壓上升，腦脫出或腦感染等‧

  26. 治療 1. 保持呼吸道通暢 2. 嚴密觀察 3. 維持水分平衡及適當營養 4. 顱內壓監視系統

  27. 照護原則 • 保持呼吸道通暢，避免缺氧 • 監測生命徵象，觀察意識及運動功能 • 止血及預防休克 • 預防顱內壓升高 • 維持體液電解質平衡 • 預防合併症及感染，並設置安全措施

  28. 急性期的注意事項 • 病人應於安靜處臥床休息，頭部稍墊高。 • 有人隨時在旁照顧和觀察病情（至少一小時觀察一次），且對病情仍須做進一步之觀察（至少三天至一週）。 • 如果有下列情況，請立即告知護理人員： a.頭痛加劇 b.意識狀況逐漸惡化。 c.兩側瞳孔不等大。 d.不明原因發燒。 e.一側肢體漸無力。

  29. 輕度腦損傷 • GCS指數 = 14-15 • 病史 • 排除系統性傷害 • 神經學檢查 • 必須照X光片 • 要作酒精/藥物篩檢 • 視情況作頭部電腦斷層 • 根據以上發現決定觀察或出院

  30. 中度腦損傷 1.GCS指數 = 9-13 2.起初評估同輕度腦傷害 3.一律作電腦斷層 4.住院並觀察 • 經常神經學檢查 • 重複電腦斷層 5.惡化: 同重度腦傷害處理

  31. 重度腦損傷 1.GCS指數 = 3-8 2.評估/復甦 3.氣管插管以保護呼吸道 4.強調神經學檢查 5.經常性反復評估 6.確認合併之傷害

  32. 顱內壓升高的徵候 • 頭痛突然發作或惡化 • 頸部僵硬情況惡化 • 持續性噁心和嘔吐 • 血壓上升、脈壓變寬 • 脈搏速率減慢 • 短暫性視力喪失 • 意識程度改變，由躁動不安至混亂及昏迷 • 抽搐 • 感覺及運動功能障礙

  33. 顱內壓升高的徵候 • 腦幹疝脫或下垂徵兆： a.心智狀態改變或意識程度降低，如嗜 睡、木僵、昏迷 b.呼吸不規則（如陳施式呼吸） c.半側輕癱 d.瞳孔改變：不等大、對光無反應、或擴 大和固定。

  34. 顱內壓上升症狀 • 生命徵象 • 頭痛 • 嘔吐 • 意識改變 • 視乳突水腫 Cushing's triad is the triad of hypertension, bradycardia and irregular respirations (or widening pulse pressure )

  35. Cushing反應（Cushing response）：顱內壓急劇升高時，病人出現血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細數，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫欣（Cushing）反應。

  36. 顱內壓(Intracranial pressure) 顱腔內組織正常之比例為： 1.腦組織 (brain tissue) 佔85%：820 ~1415gm，佔全部容積最大。 • 腦脊髓液 (cerebral spinal fluid) 佔10%：110 ~160cc。 • 血管內血液 (blood) 佔2 ~10%：100 ~150cc。

  37. 維持顱內壓恆定機轉： 1.自動調節機轉 (Autoregulation) 根據白奴力定律血管會保持血流量（Flow）固定，故當動脈壓（MAP）增加時，顱內灌流壓會增加，此時根據白奴力定律，血管半徑會減少以保持血流量固定，進而會減少大腦血量（CBV）因而進一步減少顱內壓（ICP）！

  38. 腦血流 • 腦血流(Cerebral Blood Flow)：CBF(1)正常CBF：每分鐘每100公克腦組織約50ml (2)若CBF < 20~25 mL/100g/minutes，則腦波活動漸失(3)若CBF約5 mL/100g/minutes時，則細胞死亡或產生不可逆之損傷(4)平均血壓介於50-160mmHg，即可維持 CBF若 < 50mmHg，則CBF會驟降 若 > 160mmHg，則腦血管產 生擴張，造成CBF上升

  39. 維持顱內壓恆定機轉： 2. 血管運動控制 (Vasomotor control) 平滑肌對動脈內氣體壓力敏感 CO2、 O2，尤其 CO2 中樞神經系統缺氧組織 → 腦血管擴張(腦血流↑)

  40. 顱內壓Intracranial Pressure (ICP) 1.6-16 mmHg = 正常 2.> 20mmHg = 異常 3.> 40 mmHg = 嚴重 4.許多病理性過程會影響結果 5.增加顱內壓 降低腦功能

  41. 大腦灌注壓(Cerebral Perfusion Pressure) 1.平均動脈壓 – 顱內壓 = 大腦灌注壓 MAP – ICP = CPP MAP = Diastolic + 1/3 pulsepressure 2.正常 ：90 – 10 = 80 3.大腦灌注壓不等於大腦血流量 4.大腦血流量是主要關鍵

  42. 顱內出血 • 硬腦膜外（上腔）出血（Acute epidural hematoma） • 硬腦膜下腔出血 (Acute subdural hematoma) • 創傷性腦內出血（Traumatic intracerebral hematoma ） • 創傷性蜘蛛網膜下腔出血（Traumatic subarachnoidalhemorrhage) • 慢性硬腦膜下腔出血（Chronic subdural hematoma）

  43. 硬腦膜外（上腔）出血 Epidural hemorrhage 1.合併顱骨骨折 2.典型: 中硬腦膜動脈撕裂 3.紡錘形/雙凸形： 由於硬腦膜附著於顱骨 4.清醒期 (Lucid interval) 5.可快速致命 6.早期清除血腫可增進癒後

  44. 蛛網膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhage 1.腦回表面血管破裂 2. 血液往往積在腦溝(sulcus)中或腦池、腦裂中(如sylvian fissure) 3.患者常有嚴重頭痛，頸部僵硬 4.自發性蛛網膜下腔出血（病史的訊問、 75% 的是因腦血管瘤破裂所引發的）

  45. 硬腦膜下腔出血 Subdural hemorrhage 1.靜脈撕裂/腦撕裂傷 2.覆蓋整個大腦表面 3.罹病率/死亡率：急性硬腦膜下出血死亡率可到 45-70% 4.建議快速外科手術清除血腫，特別中線偏移 > 5mm

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