ADMINISTRASI

1. Komisi Informasi Provinsi Jawa Timur ADMINISTRASI PPID DAN ATASAN PPID

2. AlurPermohonanInformasi 1 2 3 MEJA INFORMASI PEMOHON PPID S E L E S AI PUAS 7 6 KEBERATAN 5 TIDAK PUAS TIDAK PUAS MEJA INFORMASI 8 ATASAN PPID 4 PUAS SELESAI 2

3. P P I D Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi yang selanjutnya disingkat PPID adalah pejabat yang bertanggung jawab dalam pengumpulan, pendokumentasian, penyimpanan, pemeliharaan, penyediaan, distribusi, dan pelayanan informasi di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintahan Daerah.

4. Wewenang PPID : • Mengkoordinasikan setiap unit/satuan kerja di Badan Publik dalam melaksanakan pelayanan informasi publik; • Memutuskan suatu informasi publik dapat diakses atau tidak berdasarkan pengujian tentang konsekuensi; • Menolak permohonan informasi publik secara tertulis apabila informasi publik yang dimohon termasuk informasi yang dikecualikan/rahasia dengan disertai alasan serta pemberitahuan tentang hak dan tata cara bagi pemohon untuk mengajukan keberatan atas penolakan tersebut; • Menugaskan pejabat fungsional dan/atau petugas informasi di bawah wewenang dan koordinasinya untuk membuat, memelihara, dan/atau memutakhirkan Daftar Informasi Publik (DIP) secara berkala sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam sebulan, dalam hal pejabat publik memiliki pejabat fungsional dan/atau petugas informasi.

5. Atasan PPID adalah pejabat yang merupakan atasan langsung PPID Atasan PPID wajib memberikan tanggapan dalam bentuk keputusan tertulis yang disampaikan kepada Pemohon Informasi Publik yang mengajukan keberatan. http://bangherri.com

6. MEJA INFORMASI MejaInformasiadalahtempatpelayananinformasipubliksertaberbagaisaranaataufasilitaspenyelenggaraanpelayananinformasilainnya yang bertujuanmemudahkanperolehaninformasipublik

7. Keberatan Kepada Atasan PPID Setiap Pemohon Informasi Publik dapat mengajukan keberatan secara tertulis kepada Atasan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi berdasarkan alasan berikut: a. penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17; b. tidak disediakannya informasi berkala sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9; c. tidak ditanggapinya permintaan informasi; d. permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta; e. tidak dipenuhinya permintaan informasi; f. pengenaan biaya yang tidak wajar; dan/atau g. penyampaian informasi yang melebihi waktu yang diatur dalam Undang­Undang ini. (UU 14 Th 2008 Pasal 35)

8. AdministrasiPelayanan MejaInformasi Permohonan Informasi Keberatan Kelengkapan Administrasi: 1. Buku Pendaftaran 2. Form Permohonan 3. Buku Reg Permohonan 4. Formulir Penolakan 5. Pemberitahuan Tertulis 6. Daftar Informasi Publik Kelengkapan Administrasi: 1. Formulir Keberatan 2. Buku register keberatan

9. BukuPendaftaranPermohonanInformasi Kembali

10. Formulir permohonan FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI (RANGKAP DUA) No. Register* : ……………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….. Nomor Telp / Email : ……………………………………………………………………………………………………….. Rincian Informasi yg Dibutuhkan : ……………………………………………………………………………………………………….. Alasan /Tujuan Penggunaan Informasi: ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Cara Memperoleh Informasi** : 1.  Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat 2.  Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy) Cara Mendapatkan Salinan Informasi*** : 1.  Mengambil langsung 2.  Kurir 3.  Pos 4.  Faksimili 5.  Email Surabaya, ……………………… Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi (Penerima Permohonan) (……………………….) (………………………..) NIP. ……………………. * No. Register Kembali

11. DI BALIK Formulir permohonan Hak-hak Pemohon Infornasi Berdasarkan Undang-undang Keterbukaan Informasi Publik No. 14/2008 I. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat : Menghambat proses penegakan hukum; Mengganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkapkan kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkapkan isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; memorandum atau surat-surat antar Badan Publik atau intra Badan Publik, yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau pengadilan; informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang­Undang, (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau tidak didokumentasikan. II. Biaya yangdikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan Peraturan Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan Peraturan Pimpinan Badan Publik) ……………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. III. Pemohon Informasi berhak untuk mendapatkan Pemberitahuan Tertulis atas diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka 10 (sepuluh) hari kerja sejakditerimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja. PASTIKAN ANDA MENDAPATKAN TANDA TERIMA PERMINTAAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda terima tidak diberikan tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap. IV. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal menolak permintaan anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan kebaratan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak keberatan tertulis yang diajukan oleh Pemohon Informasi diterima. V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggapan dari atasan PPID diterima oleh Pemohon Informasi Publik. Kembali 11

12. Buku Register Permohonan Informasi Kembali

13. PEMBERITAHUAN TERTULIS • PEMBERITAHUAN TERTULIS • BerdasarkanpermohonanInformasipadatanggal …… bulan…… tahun …… dengannomorregister* ………… …………………………… , KamimenyampaikankepadaSaudara: • Nama : ………………………………………………………………………………….. • Alamat : ………………………………………………………………………………….. • NomorTelepon/Email : ………………………………………………………………………………….. • Pemberitahuansebagaiberikut : ………………………………………………………………………………….. • InformasiDapatDiberikan • B. Informasitidakdapatdiberikankarena ** • Informasi yang dimintabelumdikuasai • Informasi yang dimintabelumdidokumentasikan • Penyediaaninformasi yang belumdidokumentasikandilakukandalamjangkanwaktu ……………….. ***** • Surabaya , ………………………………….. • PejabatPengelolaInformasidanDokumentasi • (PPID) • (……………………………….) • NIP…………….. 13 Kembali

14. Form keberatan FORM KEBERATAN (RANGKAP DUA) PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan : ………………………………………...............................…………………… Nomor Permohonan Informasi :…………………………………………………………...........................…… Alasan Permohonan Informasi :…………………………………………………………...............................…………………… Identitas Pemohon Nama : ………………………………….…….................................................................................... Alamat : ……………………………………………………………..……………………………………... …………………………………………………………...............................…………………… No Telpon/Email : ……………………………………………………….............................................................. Pekerjaan : …………………………..…………...................................................................................... Identitas Kuasa Pemohon Nama : ……………………………………...................................................................................... Alamat : ...................………………………...................................................................................... No Telpon/Email :  ……………………………………...................................................................................... B. ALASAN KEBERATAN a. Permohonan Informasi ditolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta f. Permintaan informasi tidak dipenuhi g. Biaya yang dikenakan tidak wajar h. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan  C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu) (Diisi kronologis singkat pengajuan keberatan) ....................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih. Surabaya, ……………………..    Petugas Pelayanan Informasi Pengaju Keberatan   (Penerima Keberatan)  ( ………………… ) ( …………………) Kembali

15. BUKU REGISTER KEBERATAN diisi tentang no urut keberatan Kembali Kembali

16. PENOLAKAN PERMOHONAN SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran* : ……………………………. Nama : Alamat : Kec. ………….. Kab. …………… Nomor Telp / Email : Rincian Informasi yg Dibutuhkan : PPID memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah : INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Pengecualian Informasi yang : Pasal 17 huruf ............. UU KIP ** didasarkan alasan Pasal ............ Undang-Undang ....................... *** Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka Informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut: ..................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dengan demikian menyatakan bahwa: PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tigapuluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini. Surabaya,……………………................. ****   Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)   ( ________________ ) NIP. Kembali

17. DAFTAR INFORMASI PUBLIK Kembali

18. TERIMA KASIH