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La Ruptura Del Paradigma En El Diagnóstico De Diabetes Mellitus. ¿ Requiem Para La CTG ?

La Ruptura Del Paradigma En El Diagnóstico De Diabetes Mellitus. ¿ Requiem Para La CTG ? Dr. Arturo M. Terrés Speziale aterres@qualitat.cc www.qualitat.cc MEXICO 2010. HISTORIA. 1500 AC Chinos, Egipcios , Hindúes, Arabes y Griegos. 100 DC Areteo de Capadocia=Síndrome

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  1. La Ruptura Del Paradigma En El Diagnóstico De Diabetes Mellitus. ¿ Requiem Para La CTG ? Dr. Arturo M. Terrés Speziale aterres@qualitat.cc www.qualitat.cc MEXICO 2010

  2. HISTORIA 1500 AC Chinos, Egipcios , Hindúes, Arabes y Griegos. 100 DCAreteo de Capadocia=Síndrome 1869 Paul Langherhans = Islotes 1889 Minkowsky & Von Mehring Pancreatectomía experimental 1899 Laguesse = Células Beta 1921 Banting & Best = Insulina 1980 IFCC & OMS = Estandarización Dx 2009 ADA Actualización de estándares 2010 HbA1C = Diagnóstico ADA

  3. NOTICIAS 2010 FISIOPATOLOGIA • OSTEOPONTINA: PROTEÍNA FUNDAMENTAL EN EL DESARROLLO DE LA DIABETES. . ADIPONECTINA: PROBABLE MARCADOR DEL SINDROME METABÓLICO • ESTRES OXIDATIVO Y DIABETES MELLITUS • ¿EXISTE ALGUNA RELACIÓN ENTRE LA DIABETES MELLITUS Y EL CÁNCER? CONTROL • NUEVO SENSOR DE GLUCOSA IMPLANTABLE DURA MÁS DE UN AÑO • SISTEMA DE MONITORIZACIÓN TRANSDÉRMICO PARA DIABÉTICOS • LANZAMIENTO QUE COMBINA GLUCÓMETRO CON BOMBA DE INSULINA. • PANCREAS ARTIFICIAL PARA EL CONTROL DE LA DIABETES TIPO 1 • PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 RECIBIERON UN TRASPLANTE EXITOSO DE CÉLULAS MADRE EN SU TORRENTE SANGUINEO.

  4. SÍNDROME DIABÉTICO Areteo de Capadocia siglo II • Diabetes (sifón) • Mellitus (dulce) • Caracterizada por:Polifagia Polidipsia Poliuria Pérdida de peso Hiperglicemia Glucosuria

  5. DEFINICIÓN MODERNA 1.- DEFICIENCIA DE INSULINA Real = DM1 = DMID = Insulinopenica Relativa = DM2 = DMNID = Insulinopletórica 2.- METABOLISMO ALTERADO Carbohidratos Lípidos Proteínas 3.- TRASTORNOS MICROVASCULARES Membranas basales Vasos sanguíneos 4.- ENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVA Vascular, ocular , renal y neurológica

  6. PANCREAS:EXOCRINO + ENDOCRINO

  7. ISLOTES DE LANGEHRAHNS CELULAS ALFA: GLUCAGON CELULAS BETA: INSULINA

  8. METABOLISMO HORMONAS CARBOHIDRATOS LIPIDOS PROTEINAS CPOS CETONICOS ACETIL CO A HIPERGLICEMIA HC ACTH TSH GLUCAGON CORTISOL ADRENALINA HIPOGLICEMIA INSULINA CICLO KREBS ATP+CO2+H20

  9. INDICACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO • DETECTAR LA ENFERMEDAD • CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO • CLASIFICAR EL PADECIMIENTO • ESTABLECER EL PRONOSTICO • VIGILAR EL TRATAMIENTO

  10. TIPO l : DMID TIPO lI : DMNID GESTACIONAL SECUNDARIA CLASIFICACIÓN ADA 2009 DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

  11. TIPO l : DMID HLA : DR3,DR4 PREDOMINIO JUVENIL FRECUENCIA < 5 % PRESENCIA DE ANTICUERPOS INSULINOPÉNICA PESO BAJO INICIO SUBITO INESTABLE CETOACIDOSIS HIPERLIPIDEMIA RARA TIPO II: DMNID POLIGÉNICA PREDOMINIO ADULTO FRECUENCIA > 95 % PROBLEMA EN RECEPTORES INSULINOPLETÓRICA OBESIDAD INICIO GRADUAL MAS ESTABLE ACIDOSIS LACTICA HIPERLIPIDEMIA 4+ CLASIFICACIÓN DX DIFERENCIAL: CTGO + CURVA DE INSULINA

  12. DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL En 5 % DE LOS EMBARAZOS FACTORES DE RIESGO • EDAD: mujeres mayores de 40 años duplican riesgo x 2 • HISTORIA FAMILIAR: Un progenitor x 2 , ambos x3 • RAZA: Asiáticas > Negras > hispanas > Blancos • IMC > 30 KG / M2 : Las probabilidades se triplican • TABAQUISMO: Aumenta riesgo x 1.5

  13. OTROS TIPOS ESPECIFICOS • DEFECTOS GENETICOS EN LA FUNCION DE CELULAS B • DEFECTOS EN LA ACCION DE LA INSULINA • ENFERMEDAD DEL PANCREAS EXOCRINO • ENDOCRINOPATIAS • FARMACOS, QUIMICOS Y TOXICOS. • INFECCIONES

  14. EPIDEMIOLOGIASIGLO XX OMS 1 % de la población mundial México DM : 2 a 5 % de adultos IG : 5 a 10 %de adultos En 2003, la diabetes representó 12.6% de todas las muertes ocurridas en el país y la edad promedio al morir fue de 66 años.

  15. Niveles de Decisión Clínica

  16. SOLICITUD DE ESTUDIOSn = 161,623 En general se solicitaron mas estudios en sexo femenino en una relación 1.2 : 1.0 ( p ns )

  17. Niveles de Decisión Clínica en Sexo Femenino

  18. Niveles de Decisión Clínica en Sexo Masculino

  19. UN PROBLEMA DEPENDIENTE DE LA EDAD Y DEL SEXO Terrés Speziale: Rev Mex Patol Clin

  20. Gauss + Bayes 125 mg/dL 110 mg/dL NIVELES DE DECISION CLINICA ZI S DM NIVEL DE CONFIRMACION ESPECIFICIDAD NIVEL DE DETECCION SENSIBILIDAD

  21. CURVAS DE OPERATIVIDAD RELATIVA(ROC) “ La sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnóstica dependen de los niveles de corte” Al reducir el nivel de corte aumenta la sensibilidad perdiendo especificidad

  22. RUPTURA DEL PARADIGMA PARADIGMA LAS PRUEBAS HbA1c SOLO SIRVEN PARA EL CONTROL DE LA DM REGLA ANTIGUA  El Dx de DM solo se debe hacer con CTGO ¿ ES CIERTO ?CONSERVAR REGLA NO NUEVO PARADIGMANUEVA REGLA

  23. NUEVO PARADIGMA A Clinical Approach for the Diagnosis of DM An Analysis Using Glycohemoglobin Levels DAVIDSON et al: JAMA 1996: 276; 1246-1252 Se trata de un metanálisis de 8,984 casos en 18 publicaciones en las que se concluye que HbA1c > 7.5% tiene una mayor confiabilidad que la CTGO de 2 hrs con carga de 75 gr realizada conforme a los criterios de la OMS

  24. NUEVO PARADIGMA

  25. Relationship between fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin: potential for false-positive diagnoses of type 2 diabetes using new diagnostic criteria Davidson DL et al. LOS FALSOS POSITIVOS SE DEBEN A HIPERGLICEMIAS TRANSITORIAS POR FACTORES PREANALITICOS INCLUYENDO EL ESTRES

  26. FASTING GLUCOSE AND GLYCATED HEMOGLOBIN (HBA1C) LEVELS MAY BOTH BE USEFUL TO PREDICT DIABETES, ACCORDING TO THE RESULTS OF POPULATION-BASED ANALYSES REPORTED ONLINE SEPTEMBER 2010 IN DIABETES CARE.Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore, Maryland HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL Sensibilidad = 47% Especificidad = 98%. HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL ( x 2 veces ) Sensibilidad = 67% Especificidad = 97%.

  27. 110-130 GLICEMIA: LIMITES DE REFERENCIA NIVELES DE DECISION CLINICA

  28. GBA + Hba1c Versus Otras Formas de Diagnóstico TERRES SPEZIALE AM : Rev Mex Patol Clin Vol. 49, Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002 • GBA > 126 mg/dL Sensible 4+ HbA1c > 6.5 % Específico 4+ • GBA > 126 mg/dL Sensible 4+ GPP > 200 mg/dL Específico 3+ • GBA > 126 mg/dL Sensible 4+ Dx en dos días Específico 3+

  29. Dx Estratégico 3 Niveles de Glicemia Dia 1.- Detección GBA > 126 mg/dL Día 2.- Confirmación GPP > 200 HbA1c > 6.5 % Calcule GP3m SENSIBILIDAD 4+ ESPECIFICIDAD 4+ TERRES SAM: Rev Mex Patol Clin Vol. 49, Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002

  30. Comparación de Metodologías CTGO HbA1c Carga de carbohidratos 150 gr por 3 días No requiere En ayuno por 12 horas No requiere Carga de 75 gr ( niños: 1.75 g/kg) No requiere 3 tomas : Basal , 1 hora y 2 hor as 1 Toma Tiempo en el laboratorio = 3 a 4 hrs Tiempo en el laboratorio < 30 minutos BASAL 1 Hr. 2 Hr. SANO = < 110 < 200 < 125 SANO = < 5.0 % IG = 115 - 125 > 200 125 - 200 IG = 5.0 a 6.5 % DM = > 126 > 200 > 200 DM = > 6.5 % PRECIO $ 200 A $ 300 $ 200 A $ 300 LA CTGO ES UNA PRUEBA PRACTICAMENTE OBSOLETA PARA EL DX DE LA DM

  31. TERRES SPEZIALE AM : Rev Mex Patol Clin, Vol. 49, Núm. 4, pp 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002 GBA + Hba1c Vs Otras Formas de Diagnóstico “Es conveniente emplear la prueba HbA1c,ya que con ello se gana mucho en especificidad y confiabilidad diagnóstica,lo que a mediano y largo plazo puede tener muchos beneficios en el paciente y sobre los costos en la atención de la salud”

  32. MEXICO: EVIDENCIA DE UNA MEJOR ESTANDARIZACION

  33. DIAGNOSTICO DE DMADA 2010 REF. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JAN. 2010

  34. Proposed Diabetes Test Misses Most Cases: StudyDiabetes Care. July 16, 2010. CTGO vs HbA1c 5,000 personas sin Dx previo • CTGO: 36% pre-diabetes, 6% DM • HbA1c: 20% pre-diabetes, 2% DM CONCLUSION: HbA1c es una prueba confirmatoria que no debe ser usada sola para la detección.

  35. DIAGNOSTICO DE DMADA 2010 RECOMENDACIONES GBA • GBA es el método de elección para la detección por su confiabilidad y aplicabilidad. • Niveles entre 100 y 126 mg/dL en presencia del síndrome diabético no requieren de pruebas confirmatoria. • Niveles de > 200 mg/dL no requieren de pruebas confirmatorias.

  36. DIAGNOSTICO DE DMADA 2010 RECOMENDACIONES GPP 2H • La prueba se debe realizar conforme a las recomendaciones de la OMS con cargas de 75 g • Esta prueba es más sensible que la GBA y correlaciona de manera mas temprana y confiable con el Indice Glicémico.

  37. DETECCION DE PRE DIABETESINDICACIONES • Adultos con sobrepeso: Indice de masa corporal > 25 kg/m2 y que tienen factores de riesgo: • Sedentarismo • Antecedentes familiares positivos en primer grado • Grupos raciales de riesgo alto: Africano Americano, Latino, Nativo Americano, Asiaticos. • Madres de productos macrosómicos de > 4 kg. • Antecedentes de Diabetes Gestacional. • Hipertension > 140/90 mmHg • HDL colesterol < 35 mg/dl ; trigliceridos > 250 mg/dl • Mujeres con sindrome de ovarios poliquisticos • Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa. • Obesidad • Antecedentes de enfermedad cardiovascular • En ausencia de antecedentes de riesgo la deteccion de Diabetes se recomienda en todos los adultos a partir de los 45 años de edad. • Si los resultados son normales se recomienda hacer el seguimiento con intervalos de cuando menos 3 años.

  38. PRE DIABETESADA 2010 Sobre la base de las pruebas de laboratorio se reconocen 2 condiciones GBA : 100 - 125 mg/dl GPP 2 H : 140 - 199 mg/dl

  39. DX DIABETESADA 2010 • HbA1c > 6.5 % • GBA > 126 mg/dl • GPP > 200 mg/dL • GPC > 200 mg/dL • GLICEMIA CASUAL > 200 mg/dl En presencia del síndrome diabético ( 4P ) no se requiere de confirmación por laboratorio

  40. 6.5 % = 135 mg/dL Y = 30 X - 60 Regresion lineal sobre la base de 2,700 pruebas en 507 adultos con DM Tipo 1 y Tipo 2

  41. Y = 36 X – 77 r = 0.82 La Formación de HbA1c esta proporcionalmente relacionada con los niveles promedio de glucosa sanguínea.

  42. RESUMEN

  43. TRAZABILIDAD¿ QUE ESTAMOS MIDIENDO?

  44. TEORIA GENERAL DE SISTEMAS ESTRUCTURA + PROCESO  RESULTADOS SISTEMA ANALITICO 1. Analizador 2. Consumibles 3. Instrucciones 4. Calibradores 5. Reactivos 6. Controles

  45. HEMOGLOBINA CHO + NH2 -> BASE -> PDCTO SCHIFF AMADORI

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