s ndrome de reconstituci n inmunol gica l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Síndrome de Reconstitución Inmunológica PowerPoint Presentation
Download Presentation
Síndrome de Reconstitución Inmunológica

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 28

Síndrome de Reconstitución Inmunológica - PowerPoint PPT Presentation


  • 221 Views
  • Uploaded on

Síndrome de Reconstitución Inmunológica. Jose María Kindelán Sección de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba. El uso de TARGA ha llevado a un descenso sustancial en la frecuencia de IO y en la mortalidad en personas infectadas por VIH.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Síndrome de Reconstitución Inmunológica' - myrna


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
s ndrome de reconstituci n inmunol gica

Síndrome de Reconstitución Inmunológica

Jose María Kindelán

Sección de Enfermedades Infecciosas

Hospital Universitario Reina Sofía

Córdoba

slide2

El uso de TARGA ha llevado a un descenso sustancial en la frecuencia de IO y en la mortalidad en personas infectadas por VIH.

Sin embargo un subgrupo de pacientes con TARGA presentan un deterioro paradójico de su estadio clínico, a pesar de un control satisfactorio de la carga viral y de un incremento de los linfocitos CD4.

Este deterioro clínico, conocido como Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI) es el resultado de una respuesta inflamatoria exagerada frente a patógenos oportunistas previamente diagnosticados o en incubación

Shelburme SA, Hamill RJ. The Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome. AIDS Rev 2003;5:67-69

introducci n
Introducción

Definición:

Debut o empeoramiento temporal de un proceso infeccioso o tumoral correctamente tratado como consecuencia de una mejoría de la respuesta inmune específica del paciente

Otras denominaciones:

  • Reacción inflamatoria
  • Enfermedad de reconstitución inmune
  • Síndrome de reconstitución inmune
  • Disfunción inmune
  • Reacción paradójica
introducci n 2
Introducción (2)

En pacientes sin infección por VIH

- R. Koch: empeoramiento de las lesiones tuberculo-sas tras la inoculación en las mismas de bacilos no viables.

- Empeoramiento de las adenitis tuberculosas tras el inicio de tratamiento.

- El 25% de TB son TT negativo:

el 75% seroconvierten tras tratamiento TB

introducci n 3
Introducción (3)

En pacientes con infección por VIH

- Comunicaciones de IO tras el inicio de tratamiento antirretroviral en la era de monoterapia con AZT.

- Descripciones muchos más frecuentes tras la introducción de IPs: terapia HAART

- Primeros casos claramente descritos de SRI asociados a MAI en la Conferencia de SIDA en Washinton de 1997.

incidencia
Incidencia

- No bien conocida

- El 25% de los pacientes con TARGA (1)

- Mayor incidencia en pacientes que inician TARGA con CD4 bajos (<50 cel / ml)

1. French M, Lenzo N, John M, et al. Immune restoration disease after the treatment of immunodeficient HIV-infected patients with potent anti-retroviral therapy. HIV Medine 2000; 1: 107-115

fisiopatolog a
Fisiopatología

Respuesta inmune

Inadecuada

- Intensidad: débil

- Cualidad: deficiente

Adecuada

- Intensidad: moderada

- Cualidad: eficiente

Excesiva

- Intensidad: exagerada

- Cualidad: hiperactiva

Progreso de la enfermedad

Control de la enfermedad

Síndrome de Reconstitución Inmune

fisiopatolog a general
Fisiopatología general
  • Respuesta inmune:
    • dependiente de la recuperación numérica y funcional de linfocitos CD4 y CD8.
  • Manifestaciones clínicas:
    • secundarias a la reacción inflamatoria
fisiopatolog a en el paciente vih tras targa
Fisiopatología en el paciente VIH+ tras TARGA
  • Descenso de 90% de la carga viral de VIH circulante a la semana 1-2 de iniciar TARGA.
  • Aumento de CD4:
    • inicialmente “memoria” (CD45RO+)
    • posteriormente “naive” (CD45RA+, CD62L+) a las 4-6 semanas
  • Aumento de la funcionalidad:
    • recuperación de TTL a las 4 semanas
etiolog a asociadas a sri
Etiología asociadas a SRI
  • Las habituales asociadas a la infección por VIH:
      • M. Tuberculosis, MAI, CMV, HVS, Cryptococo, LMP, PCP
      • Con similar distribución de frecuencias.
  • Asociadas a las prácticas de riesgo:
      • Hepatitis B y C
  • Miscelanea inmunológica:
      • Graves, Sarcoidosis, Guillain-Barré
cl nica general del sri
Clínica general del SRI
  • Debut clínico de una infección crónica latente:
      • ITL --> Desarrollo de Tuberculosis
  • Empeoramiento de un cuadro clínico de etiologia previamente conocida y bien tratada:
      • Tuberculosis --> Empeoramiento clínico y radiológico (no microbiológico)
crit rios de sri
Critérios de SRI
  • Relación temporal con el inicio de TARGA
  • Respuesta a TARGA:
      • Recuperación CD4
      • Carga Viral controlada
  • Clínica atípica:
      • Predominio de las manifestaciones inflamatorias
  • Dificultad de aislamientos microbiológicos
sri y m tuberculosis14
SRI y M. tuberculosis

Incidencia y cadencia

  • Relación con VIH y TARGA(1):
      • 2% en TB VIH negativos
      • 12% en TB VIH + sin TARGA
      • 36% en TB+ con TARGA
  • Relación temporal:
      • Empeoramiento clínico de TB en tratº a los 11-15 días de inicio de TARGA.
      • Todos los SRI ocurrían con el inicio de TARGA con < 2 meses de tratamiento TB (2)

(1) Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am j Respir Crit Care Med. 1998; 158: 157-61

(2) Navas M, Martín_Dávila P, Moreno L. Paradoxical reactions of tuberculosis in patients with he acquired immunodeficiency syndrome who are trated with highly active antiretroviral therapy.Arc Int Med 2002;162;97-9

sri y m tuberculosis15
SRI y M. tuberculosis

Fisiopatología

  • Recuperación inmune con el tratº TB
      • hipersensibilidad retardada
      • que a su vez provoca la liberación de gran cantidad de antígenos micobacterianos
  • Recuperación de CD4:
      • Numérica
      • Funcional: mayor capacidad de liberar G-interferon tras la instauración de TARGA
sri y m tuberculosis16
SRI y M. tuberculosis

Clínica

  • Clínica: fiebre, mayor extensión de infiltrados pulmonares, linfadenopatías, granulomas intracraneales.
  • Dificultad en conseguir aislamientos micobacteriológicos positivos
  • Presencia de granulomas en AP.
sri y m tuberculosis17
SRI y M. tuberculosis

Diagnóstico Diferencial

  • Fracaso terapéutico:
    • por MDR
    • falta de adherencia a tratamiento
    • interacciones farmacológicas.
  • Otra patología asociada y coincidente:
    • Infección Oportunista
    • Tumor, ...
slide18

Caso clínico

Paciente que en evaluación por HVC se detecta VIH+:

CD4=210; CV VIH=208.000 copias RNA/ml. Rx normal

Se comienza TARGA

(TDF,3Tc, EFV, QD)

Al mes: Adenopatias, fiebre

CD4:307; CV> 50; Rx patológica

BK-; LW+

sri y tuberculosis
SRI y Tuberculosis

MAI y otras micobacteriosis

sri y tuberculosis20
SRI y Tuberculosis

MAI y otras micobacteriosis

  • Linfadenitis focal o difusa, a los 2 meses de TARGA
  • Dificultad para el aislamiento de micobacterias
  • Clínicas atípicas: masas granulomatosas, osteomielitis, bursitis, Addison, nódulos cutáneos, etc
sri y citomegalovirus cmv
SRI y Citomegalovirus (CMV)
  • Retinitis por CMV tras el inicio de TARGA en pacientes sin antecedentes previos de enfermedad ocular.
  • Vitritis tras inicio de TARGA en pacientes con retinitis CMV previa.
  • Buena respuesta a tratamiento sindrómico.
sri y herpes zoster
SRI y Herpes Zoster
  • La incidencia de Herpes Zoster aumenta tras el inicio de TARGA.
  • Este hecho solo se correlacionó con el incremento de CD8.
  • Clínica habitual y respuesta a tratº adecuada

Martinez E, Gatell J, Moran Y, Eznar E, Buira E, Guelar A. Highh incidence of herpes zoster in patients with AIDS soon after therapy with protease inhibitors. Cin Infect Dis. 1998; 27: 1510-3

sri y hepatitis b y c
SRI y Hepatitis B y C.
  • Clínica de hepatitis aguda B tras 5-12 semanas de inicio de TARGA, con aumento CV de HVB.
  • Desarrollo de hepatitis, cirrosis o enfermedades relacionadas (crioglobulinemia) después de 1-9 meses de iniciar TARGA, con incremento de Ac-HVC y CV de HVC.
sri y otros procesos
SRI y Otros procesos
  • Enfermedad de Graves-Basedow
  • Tiroiditis autoinmune
  • Lupus Eritematosos Sistémico
  • Tomores asociados a VIH:
        • Linfoma
        • Kaposi
manejo del sri
Manejo del SRI
  • Intensidad leve o moderada:
    • mantener TARGA
    • tratar sintomáticamente
  • Intensidad severa o complicada:
    • No hay suficientes datos
    • Prednisona: 1 mgr/Kgr/día, reducir dosis en 1-2 semanas.
manejo del sri en tb
Manejo del SRI en TB

Diagnostico de TB en un paciente VIH sin TARGA:

iniciar tratamiento TB durante 4-8 semanas

añadir (si precisa) TARGA después

Diagnóstico de TB en un paciente VIH con TARGA:

continuar TARGA

vigilar incompatibilidades e interacciones