Come condurre l’indagine epidemiologica S.Sofia, 27/10/06

1. Come condurre l’indagine epidemiologicaS.Sofia, 27/10/06 Marco Tamba Centro Emiliano Romagnolo di Epidemiologia Veterinaria Luisa Loli Piccolomini Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti

2. L’indagine epidemiologicaCos’è? • Un obbligo burocratico • Carta • Una cosa da fare perché Tamba la vuole • Una raccolta e intepretazione di dati effettuata in un’emergenza • Un elemento della sorveglianza epidemiologica • Uno strumento di prevenzione

3. L’indagine epidemiologicaCos’è? L’indagine epidemiologica è una raccolta dati pertinente, corretta e accurata. Deve essere eseguita in 2 direzioni: Indagine retrospettiva(trace back) Indagine prospettica(follow up)

4. DPR 17.05.1996, n. 362, art. 7L’indagine epidemiologica riguarda: a) il periodo durante il quale la malattia può essere stata presente nell’azienda prima della notifica o del sospetto (periodo a rischio); b) la possibile origine della malattia nell’azienda e l’ identificazione di altre aziende in cui si trovano animali di specie sensibili che possono essere stati infettati o contaminati; c) i movimenti di persone e di veicoli, nonché i tra-sporti di animali carcasse, materiali o materie che possono aver portato fuori o dentro l’agente in questione; d) l’eventuale presenza e distribuzione di vettori della malattia.

5. L’indagine epidemiologicaCos’è? Attività dell’indagine epidemiologica: • Visita clinica e datazione delle lesioni • Prelievo e analisi di campioni idonei (numero, tipo, modalità prelievo e conservazione) • Controlli di identità, censimento • Controlli documentali • Intervista e compilazione questionari (verbali o relazioni) • Segnalazioni (follow up / trace back) • Raccolta e analisi dei riscontri

6. Metodo scientifico L’indagine epidemiologicaCos’è? Fasi dell’indagine epidemiologica: • Raccolta e analisi dei dati • Formulazione delle ipotesi • Raccolta e analisi dei riscontri • Conferma/rigetto delle ipotesi

7. Quando si fa una indagine epidemiologica? • SEMPRE in caso di focolaio o sospetto focolaio di: • Malattie Esotiche; • Malattie della (ex) Lista A dell’OIE; • Malattie oggetto di piani di sorveglianza/eradicazione.

8. Perché si fa una indagine epidemiologica? Le misure che si adottano nei confronti delle malattie esotiche sono quelle diprevenzione primaria, quindi, lo scopo principale dell’indagine è: • Capire dove, come e perché la prevenzione primaria ha fallito. • Individuare i fattori di rischio. Inoltre, l’indagine ha uno scopo diprevenzione secondaria: • Impedire la diffusione dell’infezione attra-verso il rintraccio (trace back; follow up).

9. Perché si fa una indagine epidemiologica? • Dimostrare di avere individuato l’origine dell’agente di malattia; • Dimostrare di potere individuare le situazioni a rischio; • Dimostrare di potere impedire la diffusione dell’agente patogeno; • EVITA LA REGIONALIZZAZIONE

10. Perché si fa una indagine epidemiologica? • Evitare la REGIONALIZZAZIONE • collegando tra di loro i focolai; • individuando il/i focolai primari; • dimostrando che l’infezione è di recente introduzione nel territorio; • dimostrando che l’infezione nonsiè radicata nel territorio.

11. Chi deve fare l’indagine epidemiologica? • E’ compito dell’ Autorità Sanitaria (A.USL), che può essere supportata da: • Vet.IZS(visita clinica, prelievi, interpretazione prove laboratorio); • Vet.OEVR o CdR(questionari, campionamenti, rintracci, analisi riscontri); • Vet.Regione(collegamenti istituzionali, supporto legislativo, ZS/ZP); • Vet.aziendale(visita clinica, prelievi, questionari)

12. INFORMAZIONE Uno schema applicabile (Epidemia NewCastle 2000/01) AUSL IZS OEVR • Supporta: • visita • prelievi • Effettua: • prove lab. • Supporta: • questionari/relazioni • controlli • Effettua: • rintracci in Regione • analisi riscontri • collegamenti CdR • Effettua: • visita • prelievi • questionari/relaz. • controlli identità • controlli documentali • provvedimenti coercitivi • sanzioni Regione • Effettua: • rintracci extra Regione • collegamenti Ministero • indicazioni operative • provv.legislativi

13. Attenzione! Effettuare un’indagine epidemiologica non vuole dire raccogliere un’anamnesi collettiva

14. ANAMNESI COLLETTIVA • Ha fini diagnostici • Anche se coinvolge i capi sani, focalizza l’attenzione sui capi colpiti • INDAGINE EPIDEMIOLOGICA • Può avere fini diagnostici (Dx epidemiologica), ma normalmente viene fatta dopo la Dx • Coinvolge con la stessa importanza i capi colpiti ed i non colpiti

15. INDAGINE EPIDEMIOLOGICA • E’ un esercizio aperto (integra-zione con altre i.e. condotte su diversi focolai) • Standardizzazione del valore seman-tico e delle moda-lità di raccolta dei dati • ANAMNESI COLLETTIVA • E’ un esercizio chiuso (problema, a.c., clinica, Dx, terapia) • Univocità del valo-re semantico dei dati all’interno di ciascuna a.c. ma non necessita di standardizzazione

16. Fonte dei dati per una indagine epidemiologica • Documentazione sanitaria: mod. 4, mod. 7, libretti di pascolo vagante, registri di stalla, registri di macellazione, mod. 2/33 e 2bis/33, passaporti, cedolini, certificati sanitari, ricette, rapporti di prova di laboratorio, etc. • Documentazione fiscale: fatture, bolle, DDT, etc. • Intervista all’allevatore (ATTENZIONE!) • Risultati precedenti ricerche • Bibliografia

17. Conoscere prima di indagare Dell’agente eziologico oggetto dell’indagine bisogna conoscere: • Epidemiologia: resistenza; modalità di diffusione; vettori; reservoir, carrier, fattori di rischio; • Patogenesi: Sintomi (periodo di incubazione) e lesioni • Diagnosi: campioni da prelevare per la diagnosi; t di insorgenza e durata anticorpi; durata infezione. • Profilassi e prevenzione: protocolli di vaccinazione, disinfezioni, etc.

18. Diagnosi e indagini di laboratorio I n f e z i o n e Escrezione Risp.immun. aspecifica Risposta immunitaria specifica Sintomi/lesioni • Diagnosi diretta • Isolamento • PCR • Diagnosi indiretta (Sierologia/prove allergiche) • Test di screening • Test di conferma • I dati di laboratorio vanno interpretati • Molti dati di laboratorio fanno confusione

19. PER FACILITARE L’ATTIVITA’ DI ANALISI E’ OPPORTUNO RACCOGLIERE TUTTE LE INFORMAZIONI IN UN MODELLO UNICO. SCHEDA DI INDAGINE EPIDEMIOLOGICA

20. Schema di una scheda d’indagine epidemiologica - 1 • Anagrafica azienda: ragione sociale proprietaria animali, ubicazione, indirizzo produttivo • Censimento per specie e categoria, meglio quello individuale • Anamnesi: sintomatologia, terapie, qualifica sanit., controlli precedenti, vaccinazioni, • Fattori di rischio “territoriali”: presenza vettore, allevamenti vicini, pascoli, contatti con animali selvatici o di altri allevamenti, acqua, etc.

21. Schema di una scheda d’indagine epidemiologica - 2 • Mappa dell’allevamento: animali presenti, esami clinici o di laboratorio eseguiti per box/capannone. • Movimenti di animali: in entrata e in uscita. • Movimenti di persone: personale di stalla,veterinari, maniscalchi, fecondatori, rappresentanti, mediatori, disinfestatori, manutentori, etc. • Altri contatti indiretti: trasporti di mangimi, liquami, carcasse, latte, uova, gas, etc. • Eventuali fattori di rischio specifici per la malattia. • Note e osservazioni(ulteriori ipotesi).

22. Schema di una scheda d’indagine epidemiologica - 3 Uno schema di indagine ben compilato diventa un documento ufficiale utile a: • attività di servizio (segnalazioni, indennizzi, etc.) • azione di prevenzione sanitaria (focolai secondari) • conoscenza scientifica

23. Scopo dell’indagine epidemiologica L’indagine epidemiologica deve permettere di poter rispondere a 5 domande: L’infezione/malattia: • Quando è entrata? • Da dove è arrivata? • Come è entrata? • Come potrebbe essere uscita? • Dove potrebbe essere andata?

24. Quando è entrata?Definizione del periodo a rischio 1. Malattia clinica Data inizio sintomi - periodo max di incubazione 2. Infezione (diagnosi diretta) Da ultimo controllo (significativo) negativo Data diagnosi - 2 x periodo max incubazione 3. Infezione (diagnosi indiretta) Da ultimo controllo (significativo) negativo. Considerare Se e Sp del test impiegato

25. Quando è entrata?DPR 362/1996, Allegato I Periodo a rischio di alcune malattie esotiche

26. Quando è entrata? Periodo a rischio di alcune malattie infettive

27. Periodo a rischio Alle altre domande si può tentare di rispondere raccogliendo accuratamente i dati degli avvenimenti accaduti durante il periodo a rischio (movimentazioni, contatti indiretti, modifiche management, etc). La data risultante dalla risposta alla prima domanda definisce il periodo a rischio.

28. Prime cose da fare in allevamento: • Individuare il momento presunto di ingresso dell’infezione e quindi il periodo a rischio Data presunta di entrata del virus Inizio comparsa sintomi 5-7 giorni (periodo più a rischio) 21

29. Domande al detentore e al personale: sintomi • C’è stata mortalità superiore alla norma? • Gli animali hanno avuto problemi respiratori, sintomi nervosi, diarrea? • La produzione di uova/il consumo di alimento è calato? Chiedere sempre • Da quando? • In quali capannoni?

30. TRACING (rintraccio dei movimenti)da Bonfanti DATA PRESUNTA ENTRATA VIRUS IN AZIENDA DATA SEQUESTRO DATA INIZIO SINTOMI PERIODO A RISCHIO DI INTRODUZIONE DELL’INFEZIONE PERIODO A RISCHIO DI DIFFUSIONE DELL’INFEZIONE Tempo

31. Come è entrata?E’ uscita? • Effettuare indagini di laboratorio a conferma delle ipotesi. • Segnalare eventuali contatti a rischio. • Effettuare indagini di laboratorio a riscontro delle segnalazioni. • Raccogliere e analizzare i riscontri. • Tenere aggiornata la situazione • Se possibile, in caso di riscontri negativi, iniziare da capo aumentando il periodo a rischio.

32. Epidemia HPAI 1999-2000: fattori di rischio

33. Prime cose da fare in allevamento: • Animali (++ ovaiole e svezzatori) • Automezzi e persone Entrate e uscite Concentrandosi prima sul periodo più a rischio Raccolta dati movimentazioni

34. Prime cosa da fare in allevamento: Raccogliere tutta la documentazione utile • Registro carico-scarico • Schede mortalità • Esiti eventuali indagini laboratorio su animali • Modelli 4 (entrate e uscite) • Registro farmaci • Registro visitatori • Documentazione uova • Registro invio sottoprodotti • Bolle consegna mangime • Ecc.

35. Prime cose da fare in allevamento: Documentazione + osservazione Importante anche per gli indennizzi Censimento degli animali

36. Censimento Animali identificati singolarmente Tutti gli animali sono identificati? Ci sono differenze tra i capi entrati ed i nati in azienda? Ci sono differenze tra i capi positivi e quelli negativi (età, razza, capannone, stato fisiologico, manageriali, ecc.). Ricostruzione dei movimenti all’interno dell’azienda. Ricostruzione dell’evoluzione dell’infezione all’interno dell’azienda. Animali identificabili per Unità epidemiologiche (Partite/Gruppi) stesse operazioni considerando le unità epidemiologiche

37. In ufficio: Raccogliere tutta la documentazione utile • Valutare i dati e la documentazione raccolta (in collaborazione con il CEREV) • Raccogliere i dati presenti in ufficio (allevamenti presenti nel raggio di 1 km) • Valutare la necessità di raccogliere altri dati in allevamento o dal soccidante

38. Conclusioni 1: • L’indagine epidemiologica riferita ad un allevamento è un lavoro progressivo nel tempo • Per comunicare i risultati non bisogna aspettare il completamento dell’indagine e la compilazione in bella copia del modello • E’ importante comunicare i risultati intermedi: nelle emergenze è fondamentale la tempestività

39. Conclusioni 2 • L’indagine epidemiologica è uno strumento diprevenzione. • Scopo dell’indagine è individuare il focolaio primario ed eventuali focolai secondari per poter eliminare le fonti di contagio. • Bisogna lavorare secondo il metodo scientifico. • L’indagine epidemiologica non si esaurisce con il sopralluogo in allevamento. • Utilizzare i Centri epidemiologici potrebbe rendere le attività di indagine più efficaci.