1 / 25

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG. Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai 16.8.2013. HÀNH CHÍNH. Bệnh nhân: T.Q.T. Nam 58 tuổi Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Trường thi – TP Nam định – Tỉnh Nam định Vào Khoa Cấp cứu: 2/4/2013 Vào Khoa Truyền nhiễm: 3/4/2013 Lý do vào viện: Sốt – Vàng da – Rối loạn ý thức.

morse
Download Presentation

CA LÂM SÀNG

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CA LÂMSÀNG KhoaTruyềnnhiễm BệnhviệnBạch Mai 16.8.2013

  2. HÀNH CHÍNH • Bệnh nhân: T.Q.T. Nam 58 tuổi • Nghề nghiệp: Buôn bán • Địa chỉ: Trường thi – TP Nam định – Tỉnh Nam định • Vào Khoa Cấp cứu: 2/4/2013 • Vào Khoa Truyền nhiễm: 3/4/2013 • Lý do vào viện: Sốt – Vàng da – Rối loạn ý thức

  3. BỆNH SỬ Bệnh ngày thứ 7: • Khởi đầu: mệt, ngấy sốt không rõ nhiệt độ, ho ít đờm trắng. Ở nhà 2 ngày, khám và điều trị kháng sinh 5 ngày (Viêm phế quản?) không đỡ. • Ngày thứ 7: sốt nóng 39 - 400C liên tục, ý thức lơ mơ, chậm chạp, có lúc giật ngắn  vào cấp cứu.

  4. Tiền sử • Bản thân • Hút thuốc lá 1 bao/ngày x 30 năm • Giun chui ống mật 10 năm trước điều trị nội khoa tại BV tỉnh, ổn định • Uống rượu không thường xuyên • Gia đình: Không có gì đặc biệt • Dịch tễ học • 10 năm nay qua lại, sống ở Angola và Việt nam, không bị bệnh hay đau ốm gì. • Đợt này mới về Việt Nam 11 ngày trước.

  5. KHÁM VÀO CẤP CỨU • Ý thức hơi chậm chạp, Glasgow 14đ. • Da, củng mạc vàng. • M: 120l/phút. HA: 130/80mmHg. Thở 20 l/phút, SpO2: 95%. Nhiệt độ 38,5 0C. • Tim nhanh, đều, không tiếng thổi • Phổi: vài ran nổ 2 đáy • Bụng mềm. Gan 3cm DBS, rung gan (-). Lách không sờ thấy • Hội chứng màng não (-). Không liệt khư trú

  6. XÉT NGHIỆM • CTM: Hồng cầu: 4,43 T/l Hb: 153g/l Bạch cầu: 13,3 G/l Tiểu cầu: 20,3 G/l • US: 7,5 Creatinin: 69 Glucose: 7,5 Na/K/Cl: 130/3,7/96 • Bilirubin TP/TT/GT: 116/ 111,5/ 4,5 • AST/ALT: 30/32 • SA bụng: Gan P to 15cm. Đường mật bt. Túi mật co nhỏ • Xquang phổi: mờ nhẹ 2 bên đáy

  7. ChẩnđoánKhoaCấpcứu: TD Nhiễmtrùngđườngmật -- chuyểnKhoaTiêuhóa. • Bệnhnhân Glasgow 13 đ • Khóthở 26 – 30 lần/phút. SpO2 94% (O2: 4l/phút). Phổinhiều ran rít, ran ngáy • M: 130 l/ph, Sốt 39.5 0C, HA 130/80mmHg • Da, củngmạcvàng. Gan to 3cm DBS -- chuyểnkhoaHồisứctíchcực

  8. XÉT NGHIỆM • Chụp C.T. Scan sọ: bình thường • Chọc DNT: Dịch trong, áp lực tăng nhẹ. Protein: 0,72g/l TB: 20BC/mm3 (lympho 60%) • Sau khi khai thác yếu tố dịch tễ: Chỉ định XN KSTSR: Kết quả (+) cho Artesunat 60mg  chuyển khoa Truyền nhiễm

  9. KHÁM TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM • BN kích thích vật vã, Glasgow 13đ • Nhiệt độ 390C, M: 110 lần/phút, HA 130/80 mmHg • Khó thở, nhịp thở 26 CK/phút, SpO2 96% (thở oxy kính 4 lít/phút) • Niêm mạc hồng, da củng mạc mắt vàng, không xuất huyết dưới da • Tim nhịp đều • Phổi RRPN rõ, ran nổ 2 bên • Bụng mềm, gan to 3 cm dưới bờ sườn, lách không to

  10. XÉT NGHIỆM • Hồngcầu 3,82 T/l; Hb 131 g/l; Bạchcầu9,16G/l; Tiểucầu 8 G/l • PT 42,3%; D-dimer 44,468; fibrinogen 1,776; nghiệmpháprượu (+) (điểmDIC = 6) • Ure 19,8 mmol/l; creatinin 135 mmol/l; glucose 3,6 mmol/l; Na/K/Cl: 134/4,6/104 • CRP 16mg/dl; Procalciton >120; • Albumin: 19,6g/l • AST/ALT: 125/45; BilirubinTP/TT: 178/121 • ProBNP: 1181. CVP: +20cmH2O • Khímáu: pH 7,311; pCO2 24; pO2 84,9 (Oxy 4l/p) • KSTSR: P. falciparum T (++++) = 376.470 KST/mm3

  11. Chẩn đoán: Sốt rét nặng biến chứng (Não, gan, thận,DIC)/Viêm phổi -TD NTH • Chỉ định điều trị: • Thuốc sốt rét: Artesunate 60 mg x 2 ống/ngày + Dalacin C 1200 mg/ngày • Kháng sinh • Truyền khối tiểu cầu máy, Lovenox • Truyền dịch, albumin, lợi tiểu, thở oxy • HA tụt 70/40 mmHg, SpO2 88%: Đặt NKQ, thở máy, dobutamin, noradrenalin

  12. DIỄN BIẾN (7 ngày đầu)

  13. DIỄN BIẾN (ngày thứ 8-14)

  14. X-quang phổi (16/4/2013)

  15. DIỄN BIẾN (ngày thứ15-21)

  16. X-quang phổi

  17. Bệnhnhânthởmáy 21 ngày (2/4 – 22/4)

  18. Bệnh nhân ra viện (2/5/2013)

  19. BÀI HỌC KINH NGHIỆM • Khai thác yếu tố dịch tễ: Angola là vùng dịch tễ lưu hành bệnh sốt rét. (Nhiều công dân Việt nam đang sống, lao động tại Angola trở về). • Theo dõi lượng KSTSR hàng ngày -- phát hiện thất bại điều trị. • Phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên ngành: Truyền nhiễm, Vi sinh, Hồi sức, Huyết học, Dược lâm sàng, Dinh dưỡng…. • Hội chẩn với các chuyên gia của WHO, Viện Sốt rét KST trung ương

  20. Cập nhật THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VÀ SỐT RÉT KHÁNG THUỐC

  21. THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VÀ SỐT RÉT KHÁNG THUỐC • Dấu hiệu hiệu thất bại điều trị sớm (BYT -2009): • Xuất hiện thêm dấu hiệu nguy hiểm ở ngày D1, D2, D3 • KSTSR ngày D2 >D1 • Còn KSTSR ngày D3 và nhiệt độ nách >37,5oC • KSTSR ngày D3 > 25% ngày D0 • Kháng Artemisinin: (WHO: B.cáo khg.thuốc SR 2000-2012) • Điều trị 7 ngày còn KSTSR trong máu • Nồng độ dihydroartemisinin trong máu bình thường. • Thời gian đào thải KTSR kéo dài • Giảm nhạy cảm invitro với dihydroartemisinin

  22. ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI KHÔNG ĐỒNG NGHĨA VỚI KHÁNG THUỐC! (WHO - 2010) • Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị: • Điều trị sớm (điều trị muộn tăng tử vong) • Điều trị đúng (pha 1ml NaBiCa 5%, 5ml NaCl 0,9%) • Thất bại điều trị do: • Liều dùng không đúng • Chất lượng thuốc kém • Không tuân thủ điều trị • Tương tác thuốc khác • Không hấp thu được thuốc (nôn, ỉa chảy đào thải nhanh, biến đổi sinh học của tiền chất kém…) • Chẩn đoán sai • KHÁNG THUỐC

  23. Xác định kháng thuốc SR • Đánh giá lâm sàng • Đang điều trị - xuất hiện dấu hiệu nặng lên • KSTSR ngày D2>D0 • Còn KSTSR ngày D3 và nhiệt độ > 37,5oC • KSTSR ngày D3 > 25% D0 • Xác định genotyp: phân biệt tái phát và tái nhiễm • Xác định tính nhạy cảm của KSTSR khi nuôi cấy • Các marker phân tử của KSTSR: thấy gen kháng thuốc

  24. XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN !

More Related