crt gegenwart und zukunft n.
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CRT Gegenwart und Zukunft

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CRT Gegenwart und Zukunft. M. Gwechenberger. Trotz beträchtlicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie weiterhin beträchtliche Morbidität und Mortalität in HF Patienten Mortalität bis zu 50% über 5 Jahre hpts. durch Progression der HI oder SCD. Häufigkeit der Herzinsuffizienz.

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Presentation Transcript
slide2
Trotz beträchtlicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie weiterhin beträchtliche Morbidität und Mortalität in HF Patienten
  • Mortalität bis zu 50% über 5 Jahre
    • hpts. durch Progression der HI oder SCD
h ufigkeit der herzinsuffizienz
Häufigkeit der Herzinsuffizienz

McCollough et al., JACC 2002

letalit t in abh ngigkeit vom stadium der herzinsuffizienz
Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der Herzinsuffizienz

NYHA IV

NYHA III

NYHA II-III

LV-Funktionsstörung

ohne Herzinsuffizienz

Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien „CONSENSUS“, „Minnesota Heart“ und „SOLVD-Treatment/-Prevention“.

rationale
Rationale
  • Viele der Patienten mit HF haben eine elektromechanische Dyssynchronie. Dyssynchronie repräsentiert einen pathophysiologischen Prozess der direkt zur verminderten Ventrikelfunktion führt und LV remodelling verursacht

Unabhängiger Prädiktor für Tod!

  • Ein breiter QRS (elektrische Dyssynchronie) ist ein screening tool für ein abnormes Kontraktionsmuster (mechanische Dyssynchronie)
  • LBBB verändert den Ablauf der LV Kontraktion
    • einige Wandabschnitte kontrahieren früher, andere später verbunden mit Redistribution von myokardialen Blutfluss, uneinheitlichem myokardialen Metabolismus

Daubert Heart Fail Rev 2006:11:147

slide6

Bundle Branch Block: Prognosis

Survival

(%)

QRS Duration(ms)

100

 90

90

90-120

80

120-170

170-220

70

 220

60

0

60

120

180

240

300

360

Time (days)

VEST study analysis

NYHA class II-IV

3,654 ECGs

Gottipaty et al. ACC 1999

slide8

Mechanismus von Heart Failure

Effekte der Intra-/Interventricular

Leitungsstörung

 Dyskinetische Lateralwand

 Paradoxe Septumbewegung

 Mitralinsuffizienz

slide9

Intraventrikuläre Leitungsstörung

Prävalenz

  • LBBB in non-ischemic DCM 25 %
  • LBBB in post-MI, EF  30% 20 %

Grimm et al., PACE 2003

Moss et al., NEJM 2002

slide10

Kardiale Resynchronisation Therapie

Rationale: „Retiming the Failing Heart“

  • Wiederherstellung der Synchronie

 Vorzeitige Aktivierung der „späten“ Wandabschnitte

 Biventrikuläre Stimulation bei LBBB

  • Optimierung des AV Delay
slide11

http://www.hrspatients.org/patients/pdf_files/ResyncTherapy.pdfhttp://www.hrspatients.org/patients/pdf_files/ResyncTherapy.pdf

indikation zur crt implantation
Indikation zur CRT-Implantation

Klasse I Indikation für CRT Implantation

(mit oder ohne ICD)

  • Reduzierte Linksventrikelfunktion (<35%),
  • Symptomatisch NYHA III/IV
  • QRS–Breite >120ms
  • Optimierte Therapie

ACC/AHA Guidelines 2008

ziele
Ziele
  • Kardiovaskuläre Funktion
  • Symptome
  • Morbidität/Mortalität
crt und kardiale funktion struktur
CRT und kardiale Funktion/Struktur
  • LV remodelling positiv beeinflußt und zwar kontinuierlich über die Zeit
  • Zunahme der LVEF, Abnahme der endsystolischen und enddiastolischen Volumina
care hf extended
CARE-HF extended

Ghio Eur J Heart Fail 2009

symptome
Symptome
  • Mean NYHA Klasse sinkt
  • 6 minute walk Zunahme um 20%
  • Peak oxygen consumption Zunahme 10-15%
  • QoL signifikant verbessert
slide18

p 0.001

p 0.001

p 0.001

3.1

2.8

2.6

2.1

2.0

1.9

n = 42

n = 42

n = 452

NYHA Functional Class

CRT

Control

Class

MIRACLE

MUSTIC

PATH-CHF

slide19

p0.001

p 0.005

p 0.001

446

418

357

348

344

301

n = 42

n = 42

n = 452

6 min Walking Distance

CRT

Control

m

MIRACLE

MUSTIC

PATH-CHF

slide20

p 0.001

p 0.001

p 0.0001

20

30

41

47

49

50

n = 42

n = 42

n = 452

Quality of Life

CRT

Control

Score

20

40

60

MIRACLE

MUSTIC

PATH-CHF

mortalit tsstudien companion
Mortalitätsstudien-Companion

Prim Endpunkt

Tod od.Hosp.

Any cause

Sek Endpunkt

Gesamtmortalität

Sek Endpunkt

CV Tod und Hosp

Tod oder

Hosp for HF

Bristow NEJM 2004

carehf extended
CareHF extended

Cleland Eur Heart J 2006

profitieren alle
Profitieren alle?
  • Nein!
  • Einteilung:
    • Responder
    • Non Responder
    • Hyper oder Superrespnder
    • Neagtivresponder
entwicklung nach crt
Entwicklung nach CRT

Ypenburg JACC 2009;53:483

hospitalisation und tod
Hospitalisation und Tod

Ypenburg JACC 2009;53:483

slide28

Klinik und Echoparameter

Ypenburg JACC 2009;53:483

hyperresponders
Hyperresponders

11/84 Patienten (13%);alle DCM

Castellant; Heart Rhythm 2008;5:193

responder und nonresponder
Responder und Nonresponder
  • Ursachen
    • Inappropriate Patientenselektion
    • Inadäquate Geräteprogrammierung
    • Inadäquate medikamentöse Therapie nach CRT
    • Myokardiale Narbe
    • Suboptimale Sondenposition (Konkordanz zwischen Sondenposition und des Wandabschnittes mit der spätesten Aktivierung wichtig)
crt selektionskriterien
CRT - Selektionskriterien
  • In allen Studien konsistent um 30% Nonresponder
  • Versuche responders mittels EKG Kriterien, Klinischer Parameter zu definieren bislang nicht befriedigend
  • QRS Breite zu Beginn nicht hilfreich, aber response nach CRT

Mustic/MIRACLE/COMPANION Trials

crt width of the qrs complex

QRS width (ms)

200

Baseline

180

BiV

160

140

ns

p = 0.016

Responders

n = 19

Nonresponders

n = 7

Alonso et al., Am J Cardiol 1999

CRT - width of the QRS-complex?
optimierte therapie und outcome
Optimierte Therapie und Outcome

Adlbrecht Eur J Clin Invest 2009;; 39:1073-1081

crt tiologie der cmp

Responders

n = 84

Nonresponders

n = 18

other

other

12%

idio-

pathic

DCM

28%

33%

idio-

pathic

DCM

p <0.01

CAD

45%

25%

6%

CAD

38%

18%

myocardial

infarctionp <0.01

myocardial

infarction

CRT – Ätiologie der CMP

Reuter et al., Am J Cardiol 2002

mri scar burden
MRI-Scar burden

Ypenburg Am J Cardiol 2007;99:657-660

slide36
ECHO
  • Vorteil: leicht verfügbar, nichtinvasive
  • Kleine Studien haben prognostischen Wert der Responderrate gezeigt.
  • Die PROSPECT Studie war aber negativ. Kein einziger Echoparameter war aussagekräftig. Probleme: Lernkurve, tlw. „veraltete Parameter“.
  • Neuere Methoden (real 3D, speckle track imaging etc) müssen in randomisierten Studien evaluiert werden.
sondenlokalisation lateral vs anterior
Sondenlokalisation-Lateral vs. anterior
  • 30 patients
  • LV Stimulation lateral free wall or anterior

Butter Circulation 2001;104:3026

companion
COMPANION
  • 1212 Patienten
  • LV lead placement 12% unsuccessful in CRT-P and 8% in CRT D

Saxon, JCE 2008;1-5

companion1
COMPANION

Saxon, JCE 2008;1-5

distribution of site of latest activation
Distribution of site of latest activation

Ypenburg JACC 2008;52:1402-9

weitere indikationen
Weitere Indikationen
  • PM- Aufrüstung
  • Schmaler Kammerkomplex
  • NYHA II
  • AF
schrittmacherpatienten
Schrittmacherpatienten

Ng PACE 2007;30:193-198

crt aufr stung
CRT –Aufrüstung
  • N=38

Laurenzi PACE 2007;30:1096

schrittmacherpatienten esc guidelines 2007
Schrittmacherpatienten-ESC Guidelines 2007
  • Patienten mit konventionellen Schrittmachern, welche die Kriterien für ein CRT System erfüllen, sollten ein Upgrade erhalten (Konsensusstatement)
  • AHA/ACC 2008Klasse IIa Indikation
crt und schmaler qrs komplex
CRT und schmaler QRS Komplex
  • Breiter QRS nur in ca 25% der HF Patienten
  • Dyssynchronie in 43% der HF Patienten mit schmalem QRS
  • ESC Guidelines

In spite of positive positive results of observational studies …the real value of mechanical criterias has to be determined in randomized trial. This is particularly true for the so called narrow QRS

crt and narrow qrs
CRT and Narrow QRS

YU Jacc 2006;48:2251-7

narrow qrs meta analyse
Narrow QRS Meta-analyse

LVEF

6min Walk

NYHA

Jeevanantham

Cardiol J 2008

rethinq
REThinQ
  • 172 Patienten mit QRS <130 ms
  • Negativ hinsichtlich peak Oxygen consumption, EF oder LVEF volumes

Beshai NEJM 2007

langzeitbeobachtung bei patienten mit schmalem qrs und crt
Langzeitbeobachtung bei Patienten mit schmalem QRS und CRT
  • 376 Patienten schmaler QRS n=45, breiter QRS n= 331
  • 28 Mo f.u., prospektiv, longitudinal
  • Beide Gruppen hoch signifikante Verbesserung im 6 MWT, NYHA und LVED (p<0.0001 in beiden Gruppen)
  • Mortalität niedriger in der Gruppe mit schmalem Kammerkomplex (p=0.04)

Gasparini PACE 2007;30:S34

nyha ii esc guidelines 2007
NYHA II ESC Guidelines 2007
  • Contak CD und Miracle ICD haben eine signifikantes reverse remodelling zeigen können, aber weniger ausgeprägt als bei Patienten mit NYHA III-IV
  • These preliminary observation suggest that CRT has a favourable outcome of patients with less advanced CHF. This issue needs to be further exmined by large randomized trials. No recommendations can be made at this time regarding this specific situations.
nyha ii
NYHA II
  • Rationale:
  • Ziele der Behandlung von Patienten im Stadium NYHA II ist:

1) Prävention der Progression der HI

2) Reduktion von SCD

nyhaii
NYHAII

Ng PACE 2007;30:193-198

esc 2008 reverse study presented by c linde
ESC 2008 REVERSE studypresented by C. Linde
  • Erste randomisierte Studie
  • 610 Patients with NYHA I oder II QRS>120 LVEF<40% (mean 27%)
  • 12 Monate kein Unterschied hinsichtlich primary endpoint (all cause mortality HF hospitalisation, worsened NYHA class)
  • In dieser Patientengruppe scheint längeres F.U. nötig um positive Effekte zu sehen, daher 24 Monate F.U. interessant
reverse
REVERSE

Linde JACC 2008

reverse european
REVERSE European
  • 262 Patienten (CRT on n=180; CRT off n=82)
  • Primärer Endpunkt: Clinical composite response (all cause mortality, HF Hosp, crossover due to worsening HF, NYHA): improved/unchanged/worsened
  • 24 Monate Follow up
  • Improved/unchanged 66% CRT off vs 81% CRT on;worsened 34% vs 13% (p<0.01)

Daubert, JACC 200954:1837

madit crt
Madit CRT

1820 Patienten

EF<30%QRS>130ms

NYHA I oder II

ICD vs ICD-CRT

Moss NEJM 2009

madit crt1
MADIT CRT

Moss NEJM 2009

hf und af die zwillingepidemie
HF und AF, die „Zwillingepidemie“
  • HF und AF kommen sehr häufig gemeinsam vor
  • Beide sind assoziiert mit:
    • erhöhter Mortalität
    • vermehrten Hospitalisationen
    • verminderter Leistungsfähigkeit und Lebenqualität
    • Hohen Kosten
  • Auftreten von AF bei HF verschlechtert Prognose
crt in af patienten
CRT in AF Patienten
  • Die großen randomisierten Studien wurden fast ausschließlich Patienten mit SR eingeschlossen. Nur 2% der Patienten hatten AF. Große randomisierte Studien werden daher gefordert.
af und crt warum ein problem
AF und CRT: warum ein Problem?
  • Man nimmt an, dass ein nahezu 100% Stimulation notwendig ist um einen optimale CRT Erfolg zu erzielen.
  • AF Patients haben natürlich keine AV Synchronizität, so dass ein koordinierte AV Stimulation und Optimierung des AV delays unmöglich ist.
  • AF Patienten haben oft konsistent oder intermittierend hohe ventriculäre Frequenzen –kann notwendig sein höher als gewünscht zu stimulieren.
mortalit t bei af w hrend crt
Mortalität bei AF während CRT
  • HF Patienten, die ein AF entwickeln, haben schlechtere Prognose als jene im SR.
  • CRT reduziert all Gesamtmortalität unabhängig vom neu aufgetretenen AF.

Hoppe J Interv Card Electrophsiol 2007;18:225

st ndige crt in af patienten wirklich wahr
Ständige CRT in AF Patienten-wirklich wahr??
  • 19 Patienten mit permanenten AF
  • Alle patients erhielten Digoxin, ß-blockers und amiodarone zur Frequenzkontrolle
  • Geräteabfrage: > 90% BiV pacing

Holter monitoring:

  • Nur 47% hatten effektive Stimulation
  • Der Rest hatte Fusionsschläge
  • Langzeitresponder hatten signifikant mehr vollstimulierte Schlägen (86.4 vs 66.8%; p=0.03)

Kamath JACC 2009;53:1050

av knoten ablation
AV Knoten Ablation

114 Pts. mit permanenten AF and AV-Knoten ablation

48 Pts. mit permanenten AF, medikamentöse Therapie

511 Patienten mit SR

SR und AF zeigten eine signifikante Verbesserung in allen untersuchten Parametern. In der AF Gruppe zeigten jedoch nur die Pat. mit AV Knoten Ablation einen Anstieg der EF, reverses remodelling und verbesserter Belastungstoleranz.

Gasparini JACC 2006;734-743

crt in af patienten1
CRT in AF Patienten

Gasparini JACC 2006;48:734-43

av knoten ablation und mortalit t
AV-Knoten Ablation und Mortalität
  • Mortalitätsrate vergleichbar in Patienten mi AF und SR. IN AF Patienten allerdings nur bei jenen mit AV Knotenablation.

Gasparini EHJ 2008

av knoten ablation und af ii
AV-Knoten Ablation und AF II
  • 100 Patienten
  • Gleiche Resultat in AF-Patienten mit und ohne AV Knoten Ablation verglichen mit SR AVN Ablation ist nicht notwendig für CRT

Schütte Card J 2009;16:246-249

langzeitbeobachtung
Langzeitbeobachtung
  • Nach 6.8 Jahren kein Unterschied hinsichtich Morbidität und Mortalität bei Patienten mit AF und SR.
  • Gleiche Verbesserung hinsichtlich NYHA Klasse, 6 min walking distance und QoL.

Khadjool Heart 2008;94:879-883.

slide75
Patienten mit AF profitieren von CRT. Die Patienten die keine adäquate Rhythmuskontrolle und dadurch keine 100% Stimulation erreichen sollten einer AV Knoten Ablation zugeführt werden.
  • Prinzipiell auch AF Ablation zu überlegen. Randomisierte Studien nötig.
zusammenfassung
Zusammenfassung
  • Die kardiale Resynchronisationstherapie :
    • senkt die Morbidität und Mortalität
    • führt zu verbesserter Kardiovaskulärer Funktion
    • verbessert die Symptomatik
  • Trotz bewiesener Effektivität sind Patienten dzt. schwer unterversorgt mit CRTs.
  • Versuch die Nonresponderrate zu senken durch Analyse der mechanischen Dyssynchronie. Gibt aber keinen einzelnen Parameter. In den Guidelines nach wie vor nicht enthalten
  • ESC 2008
    • Echo best used for dyssynchrony
    • MRI best used for scar identification
    • CT starting to be used for venous anatomy
zusammenfassung ii
Zusammenfassung II
  • Optimale Therapie im f.u. und enge Zusammenarbeit zwischen Herzinsuffizienzambulanz und PM Ambulanz unerläßlich
  • PM und AF Patienten (+ABl) profitieren von CRT
  • NYHA II Patienten sollten neu evaluiert werden nach Reverse und MADIT CRT ( Progressionsverhinderung)