La lombalgia cronica Visto del concetto di SMARTERehab

1. La lombalgia cronicaVisto del concetto di SMARTERehab Dianne Andreotti BSc(PT), MSPA SMARTERehab Accredited Tutor Milano 18.12.10 Congresso San Raffaele

2. Situazione clinica attuale • Alcuni pazienti guariscono, alcuni no o continuano ad avere ricadute (diventano cronici) • => perché alcuni non migliorano? • => come possiamo scegliere la strategia riabilitativa più mirata? • => come possiamo identificare precocemente quelli che sono a rischio di diventare cronici?

3. La lombalgia • Si divide in 3 grande gruppi: patologia della colonna seria (stimato di essere non più di 1-2%), problemi di radici nervosi (stimato di essere il 5%) e lombalgia non-specifica (il resto). (Savingyet al., 2009) • I pazienti con la lombalgia acuta ricuperano lentamente e più o meno 1/3 non riescono a ricuperare entro l’anno. (Henschke et al., 2008)

4. Lombalgia cronica non-specifica Definizione: dolore che supera i tempi normali di guarigione e/o dolore in cui nessuna patologia periferica significativa è presente Ci sono prove evidenti nella lombalgia cronica non-specifica che cambiamenti strutturali della colonna vertebrale hanno poco impatto nel andamento e nel risultato (Koeset al 2006, Carrageeet al 2004, Kleinstücket al 2006)

5. Storicamente Quantità di lesione del tessuto = quantità di dolore ↓ il danno del tessuto = ↓ il dolore (Descartes 1664)

6. La Guarigione D.Butler, L. Moseley_Explain Pain 2003

7. C’è chiara evidenza che l’input nocicettivo prolungato, dopo trauma o infiammazione del tessuto, porta ad un aumento dell’eccitabilità sensoriale del SNC (Woolf et al 2000, Curatolo et al 2006) Sensibilizzazione o dolore centrale

8. Dolore acuto • È auto-limitante e serve la funzione biologica di protezione fornendo l’avvertimento del danno nel tessuto • È un sintomo d’un processo di malattia nel tessuto danneggiato o malato. (Richeimer, 2000)

9. Dolore cronico • Non serve a nessuna funzione biologica di protezione • Non è un sintomo ma un processo di malattia • Se la cura è inadeguata si può sviluppare sintomi associati come l’ansia, la paura, la depressione e l’insonnia cronica e la difficoltà con interreazioni sociali. (Richeimer, 2000)

10. I cambiamenti conosciuti nella lombalgia cronica rispetto a soggetti normali

11. Cambiamenti motori • Cambiamenti del reclutamento muscolare per il controllo del tronco • Squilibrio muscolare • Cambiamenti struttura muscolare • Infiltrazioni adipose estensori •  Risposta di rilassamento in flessione •  Resistenza muscoli spinale • Cambiamento degli schemi di movimento •  Traslazione segmentale • La funzione respiratoria è alterata Cambiamenti funzionali del SNC •  Funzione senso-motoria • Propriocezione, tatto, funzione oculo-motorio, stabilità posturale • Gusto, udito, olfatto • Cambiamenti plastici nel SNC •  Sensibilità centrale •  Segni neurologici • Riflessi spinali e riflessi primitivi • Funzioni cognitive alterate • Psicologiche e di apprendimento • Sonno disturbato • Cambiamenti della personalità • Cambiamenti del sistema nervoso autonomo

12. Cambiamenti motori • Cambiamenti del reclutamento muscolare per il controllo del tronco • Squilibrio muscolare • Cambiamenti struttura muscolare • Infiltrazioni adipose estensori •  Risposta di rilassamento in flessione •  Resistenza muscoli spinale • Cambiamento degli schemi di movimento •  Traslazione segmentale • La funzione respiratoria è alterata Cambiamenti funzionali del SNC •  Funzione senso-motoria • Propriocezione, tatto, funzione oculo-motorio, stabilità posturale • Gusto, udito, olfatto • Cambiamenti plastici nel SNC •  Sensibilità centrale •  Segni neurologici • Riflessi spinali e riflessi primitivi • Funzioni cognitive alterate • Psicologiche e di apprendimento • Sonno disturbato • Cambiamenti della personalità • Cambiamenti del sistema nervoso autonomo

13. Cosa vuole dire clinicamente? • ↓ stabilità posturale • ↓ discriminazione tattile • ↓ immagine corporea • ↓ propriocezione • ↑ tono muscolare – presenza dei riflessi primitivi e ↑ riflessi spinali • Cambiamento del reclutamento muscolare => pattern di movimento alterati

14. Guardate questi persone con la lombalgia cronica

18. Si crede che la cattiva stabilità e la mancanza di controllo del movimento porta allo stressmeccanico ripetuto=> microtrauma=> input nocicettivo prolungato (O’Sullivan 2000, 2005, Richardson et al 2004, Barret al 2005)

19. Pattern di movimento • Normalmente ci muoviamo in pattern o schemi • Per poter funzionare in modo sano il SNC sceglie da una grande varietà di pattern • È necessario variare le posture e le sequenze della catena cinetica per evitare il sovraccarico dei tessuti

20. Controllo del Pattern di Movimento • Se perdiamo questa abilità rischiamo di: => superare la capacità di carico => compromettere la capacità di riparazione del tessuto • Ne consegue o risulta: => input nocicettivo e patologia

21. Per avere la capacità di controllare e variare i pattern di movimento con facilità e economicità =>Occorreunasanafunzioneneuromotoria

22. La funzione neuromotoria • é il processo con il quale il Sistema Nervoso Centrale • Riceve e elabora informazioni senso-motorie (visivo, vestibolare, propriocettivo) • Elabora informazioni cognitive (memoria, concentrazione, attenzione, soluzione dei problemi, presa di decisione) • Risolve conflitti senso-motori e cognitivi

23. Cambiamento del Pattern di Movimento Tanti studi mostrano che il cambiamento d’un pattern di movimento è associato a dolore e disabilità e che possiamo classificare i cambiamenti e correggerli. (Sahrmann 2002; Van Dillenet al 2001, 2003a , 2007; Dankaertset al 2006 a,b,c, 2007; O’Sullivanet al., 2003, 2006; Burnett et al., 2004; Gombattoet al 2007; Fersumet al 2009; Trudelle-Jacksonet al 2008; Luomajoki et al 2007; Schon-Ohlsson et al 2005)

24. 2 domande si presentono: • Cosa contribuisce ai cambiamenti di pattern di movimento? • Cosa possiamo fare?

25. Acuità propriocettiva e ripresentazione corticale Pazienti con la lombalgia cronica hanno meno acuità propriocettiva della schiena [Brumagneet al 2004], hanno una ripresentazione corticale della schiena sensibilmente differente dei controlli sani [Floret al 1997], e trovano l’esecuzione di movimenti sottili del bacino e della schiena più difficile che persone senza dolore lombare. (Moseley, 2008)

26. Sensibilità discriminativa e immagine corporea Moseley, 2008

27. Sensibilità discriminativa e controllo motorio: Luomajoki e Moseley, 2010 TPD = controllo motorio

28. ANALISI STATISTICA OMOGENEITA’ p= 0.001* Carzaniga,Santambrogio, Valagussa, Meroni 2010

29. RISULTATIsoglia della TPD sul tronco posteriore: lombalgici controlli *= significativo sinistra destra Carzaniga,Santambrogio, Valagussa, Meroni 2010

30. area del dolore meno percepita TPD indicatore di S1 (Moseleyet al., 2007; Floret al., 1997) • aumento dei carici non controllati alla colonna riduzione del controllo motorio

31. presenza di riflessi primitivi altera il tono muscolare (Gibbons 2006) • aumento dei carici non controllati alla colonna riduzione del controllo motorio

32. Riflesso SpinalGalant

33. Riflesso FootTendonGuard

34. Trattamento • Analizzare i pattern di movimento o le posizioni statiche provocativi • Screening per problemi senso-motori e presenza dei riflessi • Facilitare il ricupero del controllo: - migliorando l’input sensoriale - migliorando il reclutamento muscolare - eliminando restrizioni articolari, fasciali, neurali, muscolari

35. Paziente con difficoltà di controllare il carico in flessione

36. Valutazione:È capace di mantenere la colonna lombare in posizione neutra mentre muove sopra o sotto provocando un carico di flessione Analizzare i pattern di movimento o le posizioni statiche provocativi

37. Posizione neutra

38. Controllo della posizione neutra con un carico in flessione

40. Facilitare il controllo • Trattamento senso-motorio, se necessario: • Propriocezione • Discriminazione tattile • Stabilità posturale • Incoccio della linea mediana • Controllo oculo-motorio

41. Eliminare le restrizioni • Trattamento per controllare i riflessi primitivi se presente • Mobilizzare le articolazioni rigide • Mobilizzare il sistema nervoso

42. Allenare il controllo del movimento

45. Progredire in funzione

49. Allenare i muscoli di controllo specifici Multifido

50. Iliaco