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TAVOLA ROTONDA DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE BARIATRICO: ESPERIENZE A CONFRONTO L'importanza della Vitamina D e il metabolismo del calcio in chirurgia bariatrica : esperienze e risultati. Dietista Elena Carboni

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TAVOLA ROTONDA
  • DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE BARIATRICO: ESPERIENZE A CONFRONTO

L'importanza della Vitamina D e il metabolismo del calcio

in chirurgia bariatrica: esperienze e risultati

Dietista Elena Carboni

Nuovo Ospedale Civile S.Agostino Estense

Modena

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ASPETTI INTRODUTTIVI
  • Lavitamina D è ungruppo di pro-ormoniliposolubili (Vitamina D1, D2, D3, D4 e D5)
  • Esposizione alla luce solare (produzionenella pelle di circa l‘80% del fabbisogno)
  • Dieta (circa il 20% del fabbisogno)
  • Eventualisupplementifarmacologici

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinicalpracticeguideline. J ClinEndocrinolMetab. 2011;96:1911-1930.

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CALCITRIOLO o 1,25(OH)2D

FORMA biologicamente ATTIVA

Idossilazione FEGATO e RENI

VITAMINA D

(da esposizionesolare o dieta)

FORMA biologicamente NON ATTIVA

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VITAMINA D3 o colecalciferolo

(di origine animale)

VITAMINA D2 o ergocalciferolo

(di origine vegetale)

* PRODUZIONE: è ilprodottodell’irradiazioneultravioletta B dall’ergosterolo (forma provitaminica di originevegetale)

  • * PRODUZIONE: è sintetizzata, mediantel’esposizione al sole, dal 7-deidrocolesterolo (immediatoprecursore del colesterolo) naturalmentepresentenellapelle

FONTI: oliidi pescecome salmone,

sgombro, aringa, merluzzo

FONTI: piante e funghiesposti al sole

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VITAMINA D - FONTI NATURALI

La principalefonte di vitamina D è l’esposizionenaturaleallalucesolare

Pochi alimenti contengono in natura Vitamina D2 e D3

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FUNZIONI

La VITAMINA D ha un ruolo importante nel regolare l’omeostasi ossea

Gli organi bersaglio principali sono intestino, osso e rene

- INTESTINO: stimola l’assorbimento del calcio

- OSSO: stimola il riassorbimento del calcio (attivazione degli osteoclasti, effetto stimolante la mineralizzazione della matrice organica)

- RENE: favorisce l’escrezione dei fosfati e il riassorbimento del calcio.

Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. CurrOsteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)

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FUNZIONI
  • Recentistudihannoidentificatoaltrefunzionimetabolichedellavitamina D:
  • Regolazionerispostaimmunitaria
  • Controllosecrezione di insulina e insulinoresistenza
  • Protezionesindromemetabolica, diabetemellito e diabetegestazionale
  • Ruolo nel rischio relativo di alcune neoplasie (tumore della mammella, del colon e della prostata)
  • I livelli di Vitamina D sono coinvolti nei dolori muscolari, nelle fratture ricorrenti degli anziani, nella sclerosi multipla, in problemi cardiaci e nella tubercolosi

Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. CurrOsteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)

OBES SURG (2011) 21:556–560 DOI 10.1007/s11695-010-0352-3)

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DIMENSIONE del FENOMENO
  • Il deficit di Vitamina D è èampiamentediffuso (pandemia)
  • Anziani: 20–100% deficit di Vitamina D (StatiUniti, Canada e Europa)
  • Bambini, adolescenti e adulti: alto rischio di deficit e insufficienza di Vitamina D
  • Popolazioneobesa: 80-90% deficit di Vitamina D da moderato a severo

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(Obesity, bariatric surgery, and bone. Taraneholeymania, SirakarnTejavanijaa and Sarah Morgan. Current Opinion in Rheumatology 2011, 23:396–405)

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VITAMINA D DEFICIT - CAUSE

Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. CurrOsteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)

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VITAMINA D DEFICIT - CAUSE
  • La principalecausa è l’inadeguataesposizione al sole
  • In generale, per unacorrettaproduzione di vitamina D per ADULTOsiraccomanda:
  • eposizione al sole (braccia, viso, gambe) per 15 – 20 min/die (racc. almeno 4 gg/sett)
  • produzione di vitamina D è equivalente ad assunzionetra le 10000-25000 UI
  • la Vitamina D prodottanellapelle, puòdurarenelsangue,
  • almenoildoppiorispettoallaVitamina D assunta

HolickMF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinicalpracticeguideline. J ClinEndocrinolMetab. 2011;96:1911-1930. SPECIFICARE LA BIBLIO

INSERIRE BIBLIO SCHEDA TECNICA

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Sulla base delleconoscenzedisponibili,

INDENTIFICAZIONE deisoggetti a RISCHIO di DEFICIT di Vitamina D è RACCOMANDATA (cambiamento/modificastrategiaterapeutica)

I soggetti OBESI sono ad ALTO RISCHIO di DEFICIT di VITAMINA D

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Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. CurrOsteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)

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VITAMINA D DEFICIT – CONSEGUENZE

Un deficit di Vitamina D può determinare conseguenze circa il metabolismo del Ca, P e dell’osso, nello specifico:

- RIDUZIONE dell’efficienza di assorbimento intestinale di Ca e P della dieta (ipocalcemia e aumento del PTH)

- IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO: mobilizzazione del Ca dall’osso e aumento perdita di P dai reni (aumentato rischio di osteopenia e osteoporosi)

Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. CurrOsteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)

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Dal punto di vista endocrinologico, nei pazienti a rischio di deficit,

è utile definire i livelli di 25-OH vitamina D (pool di vitamina D),

trasformato a livello renale in 1.25(OH)2 vitamina D, per valutare lo stato di vitamina D

*the panel concluded that vitamin D toxicity is a rare event caused by inadvertent or intentional ingestion of excessively high amounts of vitamin D.

Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. CurrOsteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)

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OBIETTIVO

Valutazione dello stato di vitamina D in 12 mesi di follow up in pazienti obesi

trattati con LSG o LRYGB, sottoposti a supplementazione standardizzata di Vitamina D e calcio (studio di coorte)

Bibliografia1

DATI IN FASE DI ELABORAZIONE

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MATERIALI e METODI
  • SOGGETTI
  • 131 pazientisottoposti a interventodi LSG o LRYGB trail 2010 e il 2011
  • Età media (deviazione standard) di 46 (10) anni (range da 18 a 65 anni)
  • 52 (40%) dei pazienti trattati con LRYGB e 79 (60%) con LSG
  • Dati antropometrici e dosaggio di Vitamina D disponibile nel pre-operatorio
  • (tempo – 1), peri-operatorio (tempo 0) e nel follow up a 2, 6 e 12 mesi.
  • STUDIO MULTIDISCIPLINARE PRE-OPERATORIO (chirurgo, dietista, medico-internista, infermiere e psicologo), secondo icriteri di elegibilitàcondivisi dal team e successivo FOLLOW UP POST-OPERATORIO a BREVE e LUNGO termine
  • Consensoinformato del paziente e approvazione del protocollo di studio dal ComitatoEtico

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

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MATERIALI e METODI

PARAMETRI ANTROPOMETRICI:

  • - Peso corporeo (kg) e statura (cm)
  • - Body Mass Index (kg/m2)
  • - Peso (%)
  • - ExcessWeightLoss (%)

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

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MATERIALI e METODI

PRE-OPERATIVE ASSESSMENT

  • Esami bioumorali completi (compreso profilo metabolico e del fegato)
  • Esami strumentali:
  • - EGDS con ricerca H.P. (se positiva, documentazione di eradicazione di H.P.)
  • - VISITA CARDIOLOGICA + EGG/ECOCARDIOGRAFIA
  • - VISITA PNEUMOLOGICA + PFR
  • - RX TORACE
  • - ECO ADDOME superiore
  • - DEXA

POST-OPERATIVE ASSESSMENT (regolare follow up)

  • Esami bioumorali
  • Esami strumentali: (DEXA a 6 e 12 mesi di follow up)

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

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MATERIALI e METODI

POST-OPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT

  • - Prima visita: immediatamente dopo l’intervento (consulenza in reparto)
  • - Seconda visita: un mese dopo l’intervento
  • - Il primo anno: ogni 2-3 mesi
  • - Il secondo anno: ogni 3-4 mesi
  • NOTA BENE: frequenze diverse di follow up a breve e lungo termine sono possibili a giudizio del Dietista (approccio centrato sul paziente)
  • - RIALIMENTAZIONE in 4 FASI(dieta liquida, semiliquida, semisolida e a lungo termine)
  • - Approccio educativo circa gli aspetti comportamentali inerenti al cibo e i fattori
  • psicologici che possono influenzare l’andamento del peso nel lungo termine
  • Educazione all’automonitoraggio (conselling nutrizionale)

Seagle et al. JADA 2009;109:339

Adapted by Gruppo di lavoro ANDID- Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

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MATERIALI e METODI

POST-OPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT

In caso di inadeguato intake proteico, nel BREVE e LUNGO TERMINE (eventuale) INTEGRAZIONE PROTICA (10-20g/die)

con alimentiricchi in proteine (parmigiano o altroformaggiostagionato) o proteine in polvere

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MATERIALI e METODI

PRE-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (valutazione medico-internistica pre-operatoria)

  • VITAMINA D:
  • - 300.000 UI in 3 boli
  • - 40 gtt/sett (10.000 UI/sett equivalenti a 1400UI/die)

PERI-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (all’intervento)

  • VITAMINA D:
  • - 40 gtt/sett (10.000 UI/sett equivalenti a 1400UI/die)
  • CALCIO* 1 g/die (per LSG) e 2g/die (per LRYGB)
  • POST-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (follow up)
  • VITAMINA D:
  • - Dose attacco = [30 – 25OH D attuale)*10000] UI/settimana (per target = 30 ng/mL)
  • Suddividere in più dosi se superiore a 100000 UI.
  • CALCIO* 1 g/die (per LSG) e 2g/die (per LRYGB)
  • *CALCIO senza aggiunta di vitamina D

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

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MATERIALI e METODI

PRE e POST-OPERATIVE ASSESSMENT

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

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RISULTATI
  • Tempo – 1 (pre-operatorio):
  • WEIGHT medio (deviazione standard) di 126 (25) kg
  • BMI medio (deviazione standard) di 45.5 (7.5) kg/m2
  • 25-OH-D media (deviazione standard) di 14 (7) ng/mL

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

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RISULTATI

Table 1 Anthropometry and vitamin D measurements at the time of surgical intervention. Abbreviations: LRYGB = laparoscopic gastric bypass surgery; LSG = laparoscopic sleeve gastrectomy. BMI = body mass index; D25 = 25-hydroxy vitamin D.

  • Tempo 0 (peri-operatorio):
  • WEIGHT medio (deviazione standard) di 133.5 (21.9) kg
  • BMI medio (deviazione standard) di 48.3 (6.5) kg/m2
  • 25-OH-D media (deviazione standard) di 20.5 (9.0) ng/mL
  • *NOTA: dati antropometrici differenti (tempo 0) LRYGB vs LSG (criteri condivisi dal team circa tipologia di intervento per BMI 50 ≥ kg/m2 )

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

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RISULTATI

60%

40%

  • Tempo 0 (peri-operatorio):
  • LRYGB
  • 25-OH-D media (deviazione standard) di 24 (8) ng/mL
  • LSG
  • 25-OH-D media (deviazione standard) di 17 (10) ng/mL
  • Nel gruppo LSG 20% in più di pazienti con deficit di Vitamina D
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VITAMINA D - RISULTATI
  • Tempo 2 (follow up a 2 mesidall’intervento)
  • - 25-OH-D media di 30 ng/mL(p < 0.001).
  • Tempo 10 (follow up a 10-12 mesidall’intervento)
  • 25-OH-D media > 35 ng/mL(p < 0.001).
  • Il sesso e l’etàbasale (etàall’intervento) NON incidono
  • In LSG, nel follow up, Vitamina D un valoremedio di – 4 vs LRYGB
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BMI - RISULTATI
  • BMI nel follow up a 12 mesidall’intervento:
  • Riduzioneda 45 a 30 kg/m2 al tempo 12 (p < 0.001)
  • Nelsessomaschilemaggioreriduzione di BMI (-2, 95%CI -5 to -0.1 kg/m2, p < 0.05)
  • Nei pazienti LSG minore riduzione di BMI (8, 95%CI 6 to 10 on a time-averaged basis)
  • L’etàbasale (etàall’intervento) NON incide
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PWT - RISULTATI
  • PWT (PESO in %) nel follow up a 12 mesidall’intervento:
  • Riduzione di 70% al tempo 12 (p < 0.001)
  • Il sesso, l’etàbasale (etàall’intervento) e iltrattamento NON incidono
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% EWL - RISULTATI
  • % EWL (Excess Weight Loss %) nel follow up a 12 mesidall’intervento:
  • Aumentaprogressivamentefino a 4 mesi di follow up e successvamentepiù lentamente
  • Al follow up a 12 mesi %EWL circa 60% (p < 0.001).
  • Nei pazienti LSG minore%EWL (-0.05, 95%CI -0.08 to -0.03), in coerenza con unariduzione di BMI inferiore
  • Il sesso, l’etàbasale (etàall’intervento) NON incidono
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RISULTATI

Figure 1 Percent body weight, body mass index, excess weight loss and 25-hydroxyvitamin-D during the study. Generalized estimating equations with fractional polynomials were used to evaluate the joint contribution of time (1), gender (2), baseline age (3) and treatment (4) to the changes of the outcomes of interest. Gray bands are 95% confidence intervals.

Abbreviations: PWT = percent body weight (%), BMI = body mass index (kg/m2), EWL = excess weight loss (%), D25 = 25-hydroxyvitamin-D (ng/mL); F = female; M = male; GBP = gastric bypass; SLE = sleeve gastrectomy.

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

Figure 1 depicts the 12-month changes of 25-OH-D, BMI, PWT and EWL (panel 1) and the independent contribution of gender (panel 2), baseline age (panel 3) and treatment (panel 4) to these changes.

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DISCUSSIONE
  • Il gruppo di studio alla valutazione multidisciplinare presentano un quadro di deficit di vitamina D (confermato dato di ipovitaminosi D nella popolazione obesa)
  • Entrambe le procedure chirurgiche si sono dimostrate efficaci in termini di riduzioni del peso nel follow up postoperatorio fino ad ora ottenuto
  • La supplementazione di Vitamina D e Ca nel pre-operatorio e nel peri-operatorio (secondo schema) si è dimostrata efficace nel portare i pazienti a 2 mesi dall’intervento a un valore di prossimo alla sufficienza (circa 30 ng/mL) e a 10 mesi nel range di sufficienza (circa 35 ng/mL)

DATI IN FASE DI ELABORAZIONE

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DISCUSSIONE

La supplementazione di Vitamina D (sec. schema) sembra indispensabile per:

- prevenire le gravi ipovitaminosi post operatorie

- correggere la condizione carenziale di partenza che di per se costituisce

un fattore prognostico per la buona riuscita della terapia integrativa

In altri termini, dai dati riportati in letteratura, sembrerebbe che quanto più è grave la ipovitaminosi nel pre-operatorio, tanto più bassi sono i target ottenuti con la supplementazione nel post-operatorio

ad un follow up di almeno un anno.

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

DATI IN FASE DI ELABORAZIONE

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CONCLUSIONI
  • Importanza PRE e POST-OPERATIVE ASSESSMENT (esami bioumorali e strumentali)
  • Importanza INTEGRAZIONE standardizzata (anche) nel pre-operatorio (alla prima visita medico-internistica) per correggere ipovitaminosi pre e post-operatorie
  • Studio multidisciplinare e follow up integrato
  • Educazione comportamentale del paziente (esposizione guidata alla luce solare, attività motoria e/o stile di vita attivo preferibilmente all’aria aperta)

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

DATI IN FASE DI ELABORAZIONE

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RUOLO DEL DIETISTA
  • Il DIETISTA dedicato, competenteedesperto (parte integrante del team bariatrico)
  • deveconoscere/interpretarequestiaspetti;
  • individuarenell’assessment pre-operatorioifattori di rischiocomportamentalied
  • effettuareeducazionecomportamentalenel follow up post operatorio e di lungotermine;
  • collaborando attivamente con i componenti del team (approccio centrato sul paziente)

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

Adattato da Gruppo di lavoro ANDID

- Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica

.

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PROSPETTIVE FUTURE
  • - DOSARE LA VITAMINA D NEL TESSUTO ADIPOSO (difficoltàpratiche)
  • DEXA (stato dell’osso)
  • Perfezionamento della terapia integrativa
  • - Ulteriore studio circa esami bioumorali (es. PTH, etc)
  • - ………………………………………..

Bibliografia1)

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Currently, there is no agreement on how bariatric surgery patients

should be supplemented with vitamin D

and few long-term longitudinal studies are available

HolickMF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinicalpracticeguideline. J ClinEndocrinolMetab. 2011;96:1911-1930.

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PER POPOLAZIONE GENERALE

2.6 We suggest that the maintenance tolerable UL of vitamin D, which is not to be exceeded without medical supervision, should be 1000 IU/d for infants up to 6 months, 1500 IU/d for infants from 6 months to 1 yr, at least 2500 IU/d for children aged 1–3 yr, 3000 IU/d for children aged 4–8 yr, and 4000 IU/d for everyone over 8 yr.

PER CORREZIONE DEFICIT

However, higher levels of 2000 IU/d for children 0–1 yr, 4000 IU/d for children 1–18 yr, and 10,000 IU/d for children and adults 19 yr and older may be needed to correct vitamin D deficiency (2|QQQQ).

PER PAZIENTI OBESI (statodeficitario)

We suggest a higher dose (two to three times higher; at least 6000–10,000 IU/d) of vitamin D to treat vitamin D deficiency to maintain a 25(OH)D level above 30 ng/ml, followed by maintenance therapy of at least 3000–6000 IU/d (2|QQQQ).

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