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Escola Paulista de Medicina Liga Acadêmica de Clínica Médica. Reunião Clínica. Gileade Oliveira Silva Marta Pereira dos Santos Dr. Marcelo Pavan Paiva. 29 de abril de 2008. Anamnese. ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.

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Presentation Transcript
slide1

Escola Paulista de Medicina

Liga Acadêmica de Clínica Médica

Reunião Clínica

Gileade Oliveira Silva

Marta Pereira dos Santos

Dr. Marcelo Pavan Paiva

29 de abril de 2008

slide2

Anamnese

ID:

JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.

QD:Cansaço há um mês e meio.

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Anamnese

HPMA:

Paciente refere que, há um mês e meio, está apresentandocansaçocaracterizado por fôlego curto ediscreta falta dear durante esforços como subir vários lances de escada, caminhar apressadamente por mais de 30 minutos ou carregar peso.

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Anamnese

HPMA:

Ao interromper a atividade por curto período, consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um ano, sentia cansaço leve em atividades intensas, discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades diárias.O cansaço só aparece durante esforços.

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Anamnese

  • ISDA:
  • Geral:
    • Nega febre, emagrecimento ou inapetência
    • Relata discreta adinamia, mas nega astenia
  • Cabeça e Pescoço:
    • Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas, zumbido ou tontura.
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Anamnese

  • ISDA:
  • Cardiovascular e Respiratório:
    • Relatatosse secanoturna ocasional
    • Nega dor torácica, chiado no peito
    • Relata episódios depalpitaçãorelacionada com esforços, sem sintomas acompanhantes
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Anamnese

  • ISDA:
  • Gastrintestinal:
    • Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e regurgitação
    • Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem alteração nas características das fezes
    • Nega dor abdominal
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Anamnese

  • ISDA:
  • Geniturinário:
    • Referenictúriahá 2 ou 3 meses (sempre acordou 1x/noite, passou a acordar 2x/noite)
    • Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria, oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação miccional, gotejamento final ou jato fraco
    • Nega alterações sexuais
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Anamnese

  • ISDA:
  • Neuropsiquiátrico:
    • Nega alterações de humor, do sono, da memória
    • Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha ou coordenação
    • Nega desmaio ou convulsão
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Anamnese

  • ISDA:
  • Ostearticular:
    • Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou estalos em articulações
    • Relata que, ao final do dia, tem notadoedema de MMII ocasionalmente
  • Endócrino-metabólico:
    • Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia
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Anamnese

  • AP:
  • Nega HAS, DM, dislipidemia
  • Nega acompanhamento médico regular
  • Tabagismodesde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia
  • Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana
  • Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou alergias
  • Nega viagens recentes
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Anamnese

  • AP:
  • Cirurgias anteriores:
    • Apendicectomia aos 22 anos
    • Vasectomia aos 45 anos
  • Nega transfusões sangüíneas
  • Hábitos sexuais:
    • Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos.
    • Nega relações extra-conjugais.
    • No passado, teve relações sexuais com profissionais do sexo sempre com preservativos.
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Anamnese

  • AF:
  • Mãe:
    • viva com 84 anos: HAS, hígida
  • Pai:
    • falecido aos 56 anos devido a um IAM
    • Não sabe informar doenças
  • Irmãos:
    • Irmã: alterações na tiróide não especificada
    • Irmão: HAS e enfisema
  • Filhos (3):
    • Hígidos
slide14

IMC = 26,5 kg/m2

Exame físico

  • Geral:
  • BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.
      • Peso corporal = 79,3 kg
      • Estatura = 1,73 m
  • Sinais vitais:
      • PA = 152 x 106 mmHg
      • Pulso (radial D) = 62 bpm
      • Temp. axilar = 36,8 ºC
      • FR = 14 ipm
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Exame físico

  • Cabeça e pescoço:
    • Asculta carotídea sem sopros
    • Tiróide normopalpável
    • Sem linfonodomegalia em cadeia cervical
    • Estase jugular +/4+
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Exame físico

  • Tórax:
    • Discreto aumento de diâmetro ântero-posterior
    • Sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações
    • Expansibilidade e elasticidade preservadas
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Exame físico

  • Tórax:
    • Frêmito toracovocal normopalpável
    • Som claro pulmonar à percussão
    • Ausculta da voz sem alterações
    • MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal
    • Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico
    • BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros
slide18

Exame físico

  • Abdome:
    • Globoso
    • Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua (McBurney)
    • Sem abaulamentos ou retrações
    • Circunferência abdominal = 98 cm
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Exame físico

  • Abdome:
    • RHA + difusamente, sem sopros abdominais
    • Indolor à palpação superficial e profunda
    • Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal
    • Baço não percutível e não palpável
    • Sem massas abdominais
    • Som claro timpânico difuso à percussão
slide20

Exame físico

  • Extremidades:
    • Edema de MMII +/4+, compressível
    • Presença de Sinal de Godet
    • Extremidades quentes
    • Tempo de enchimento capilar > 4 segundos
    • Pulsos periféricos presentes e simétricos
slide21

Exame físico

  • Osteoarticular:
    • Ausência de deformidades em articulações
    • Sem dor à movimentação ou mobilização
    • Sem crepitações
  • Neurológico:
    • Contactante, orientado no tempo e no espaço
    • Sem alterações da fala e da compreensão
    • Força muscular grau V globalmente
    • Reflexos osteotendíneos simétricos
      • Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral
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Exame físico

  • Neurológico:
    • Sensibilidade preservada
    • Marcha e equilíbrio preservados
    • Ausência de disdiadococinesia
    • Pares cranianos sem alteração
    • Sem sinais meníngeos
  • Toque retal:
    • Próstata de consistência e tamanho normais
slide24

Hipóteses Diagnósticas

  • Esteatose hepática ?
  • Síndrome metabólica ?
  • Tabagismo
  • HAS ?
  • ICC ?
  • DPOC ?
  • Hipotiroidismo ?
slide26

Conduta

  • Controle de medidas da PA
  • Orientações comportamentais
    • Questionar sobre possibilidade de cessação de tabagismo
    • Hábitos alimentares
      • Redução do sal na dieta
    • Incentivar a prática de atividade física
      • Caminhada leve
slide27

Conduta

Prescrição de medicação???

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Conduta

  • Solicitação de exames subsidiários
slide29

Conduta

  • Hemograma completo
  • Colesterol total e frações, TG
  • Glicemia de jejum
  • Na+, K+e creatinina
  • TGO, TGP
  • Urina I
  • TSH
  • PSA
  • Sorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis
  • Exames laboratoriais

BNP

slide30

Conduta

  • Exames complementares
  • Raio X de tórax
  • ECG
  • Ecocardiograma
  • Espirometria
  • USG de fígado e vias biliares
slide31

2ª consulta:2 semanas depois

ID:

JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.

Medicações em uso: Nenhuma

slide32

2ª consulta:2 semanas depois

  • Evolução: Paciente refere manutenção do quadro de cansaço, sem piora de sua condição. Refere ter reduzido a ingestão de sal na dieta. Relata várias medidas de PA nesse período. Nega ter realizado atividades físicas. Não tem disposição para parar de fumar.
slide33

2ª consulta:2 semanas depois

  • Exame físico:
  • Geral: BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutrófico
      • Peso corporal = 79,7 kg
      • Estatura = 1,73 m
  • Sinais Vitais
  • PA = 152 X 98 mmHg
  • Pulso = 68 bpm
  • Temp.= 36,7 °C
  • FR = 15 ipm

IMC = 26,6 kg/m2

slide34

2ª consulta:2 semanas depois

  • Exame físico:
  • Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+
  • Tórax:
    • Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior
    • MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal
    • Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico
    • BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros
slide35

2ª consulta:2 semanas depois

  • Exame físico
  • Abdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais.
    • - Circunferência abdominal = 98 cm
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2ª consulta:2 semanas depois

  • Exame físico
  • Extremidades:
    • Edema de MMII +/4+, compressível
    • Presença de Sinal de Godet
    • Extremidades quentes
    • Tempo de enchimento capilar > 4 segundos
    • Pulsos periféricos presentes e simétricos
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2ª consulta

Checo exames:

Hemograma completo

( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 )

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2ª consulta

Checo exames:

slide39

2ª consulta

Checo exames:

Urina I

slide40

2ª consulta

Checo exames:

Radiografia de tórax PA

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2ª consulta

Checo exames:

ECG

slide42

2ª consulta

Checo exames:

Ecocardiograma

Valores normais

Fração de encurtamento: 37%

Fração de ejeção: 67%

Índice de massa do VE: 152 g/m2 (homens <135)

Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)

slide43

2ª consulta

Checo exames:

Ecocardiograma -comentários

  • Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve
  • Demais cavidades cardíacas com dimensões normais
  • Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado
  • Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do VE moderada (padrão pseudo-normal)
  • Contratilidade ventricular D conservada
  • Valvas atrioventriculares com morfologia normal
  • Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo
  • Fluxos transvalvares atrioventriculares normais
  • Fluxos transvalvares semilunares normais
  • Arco aórtico sem anormalidades anatômicas
  • Pericárdio sem alterações
slide44

2ª consulta

Checo exames:

Espirometria

slide45

2ª consulta

Checo exames:

USG de fígado e vias biliares

sem alterações na ecogenicidade hepática

vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis.

slide46

2ª consulta

Checo exames:

Sorologias

  • HIV negativo
  • Hepatite B negativo
  • Sífilis negativo
slide47

2ª consulta

Hipóteses Diagnósticas???

slide48

2ª consulta

Hipóteses Diagnósticas

  • HAS
  • ICC classe funcional II (predomínio diastólico)
  • Hipertrofia do VE
  • Tabagismo
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2ª consulta

Conduta???

slide50

2ª consulta

Conduta

  • Reforço das orientações comportamentais:
  • Restrição de Na+ adicional
  • Consumo de álcool moderado
  • Incentivo de atividade física
  • Cessação do tabagismo
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2ª consulta

Conduta

Prescrição de medicação???

slide52

Conduta

  • Enalapril 20 mg 12/12 h
  • Furosemida 20 mg 1x/dia

Prescrição de medicação:

slide53

2ª consulta

Conduta

Retorno em ...

2 semanas para reavaliar

slide55

InsuficiênciaCardíaca

Marcelo Pavan Paiva

import ncia
Incidência e prevalência crescentes

Incidência 1/1000 pac-ano com <45 a

10/1000 pac-ano com >65 a

30/1000 pac-ano com >85 a

Prognóstico:

Importância

35% de sobrevida em 5 anos

Dependente da classe funcional: IV – 30 a 70%

III – 10 a 20%

II – 5 a 10%

quadro cl nico
Sintomas:

dispnéia (mais comum)

ortopnéia (tosse noturna)

dispnéia paroxística noturna

edema pulmonar agudo

intolerância ao exercício, fadiga

edema e retenção de líquidos

sintomas abdominais

distúrbios do sono e SNC

caquexia cardíaca

Quadro clínico

Cécil, 22ª ed pág 343

quadro cl nico1
Sinais: sens. especif.

FC 80 ou acima

estase jugular 10-57 97

refluxo hepatojugular 10-81 97

estertores 13 91

presença de B3 31 95

edema de mmii 10 93

hepatomegalia, fígado pulsátil

Quadro clínico

Cécil, 22ª ed pág 343

slide59
Qualquer doença que cause necrose miocárdica ou submeta o coração a sobrecarga de pressão ou volume.

Principal: isquêmica (60-75%)

hipertensão isoladamente é pouco freqüente

porém presente em 75%

Etiologia

patog nese
Diferentes mecanismos:

função contrátil prejudicada

isquêmico, sobrecarga crônica, dilatada não-isquêmica

função diastólica prejudicada

hipertrofia, envelhecimento, fibrose, restritiva

anormalidades mecânicas

distúrbios de ritmo

doença cardíaca pulmonar

estados de alto débito

Patogênese

Cécil, 22ª ed pág 337

slide61
Conceito: “inabilidade do coração em bombear o sangue a um volume que atenda às necessidades metabólicas dos tecidos, ou quando o faz às custas de pressões ou volumes diastólicos anormalmente elevados”

Patogênese

s ndrome
Respostas neuro-humorais (hormonais):

sistema simpático ativado (pressões de pulso reduzidas e hipoperfusão renal)

sistema renina-angiotensina-aldosterona ativado (precocemente, pelo hipofluxo renal)

peptídeos natriuréticos (distensão das fibras cardíacas)

Arginina-vasopressina ativado

Remodelamento VE e progressão

Síndrome
exames complementares
ECG: Exames complementares

ESC Guidelines, 2005

slide64
Raio X de tórax.

Exames complementares

ESC Guidelines, 2005

slide65
Lab: hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia, enzimas hepáticas, sedimento urinário,

considerar TSH, Prot. C-reat., ác. úrico, e uréia

BNP e NT-proBNP

Ecocardiograma (lembrar de disfunção diastólica!)

repetir somente se houver mudança clínica

Eco com estresse: isquemia!

RNM cardíaca

Exames complementares

ESC Guidelines, 2005

slide66
Prova de função pulmonar (diagnósticos diferenciais)

Teste de exercício

Investigação invasiva (cateterismo): para IC aguda ou agudamente descompensada, e pacientes graves que não respondem ao tratamento inicial.

Holter

Exames complementares

ESC Guidelines, 2005

classifica o
Estagiamento:

estágio A: alto risco de desenvolver, mas sem cardiopatia estrutural

estágio B: com cardiopatia estrutural, sem sintomas de IC

estágio C: sinomas passados ou presentes de IC associado a cardiopatia estrutural presente

estágio D: insuficiência cardíaca avançada, refratária, em estágio final

Classificação

Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 107

classifica o1
NYHA:

classe I: sem limitação. Atividades físicas habituais não causam dispnéia

classe II: leve limitação. Atividade física habitual resulta em fadiga

classe III: limitação acentuada. Atividade menor que habitual leva à dispnéia

classe IV: dispnéia em repouso, aumentada com qualquer esforço

Classificação

Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 109

tratamento comportamental
(Além do óbvio)

controle de peso diário

controle de sódio em IC avançada

restrição de fluido em IC avançada (1,5-2L)

álcool moderado é permitido

evitar altitudes, climas muito quentes ou frios

Imunização para influenza?

Tratamento comportamental

ESC Guidelines, 2005

tratamento comportamental1
auto-manejo do diurético

evitar: AINH, antagonistas do canal do Cálcio (exceto a amlodipina), anti-arrítmicos da classe I, antidepressivos tricíclicos, corticóide, lítio

atividade física!!

Tratamento comportamental

ESC Guidelines, 2005

tratamento farmacol gico1
i-ECA: captopril, enalapril, lisinopril,

ramipril

efeitos colaterais: hipercalemia, aumento transitório de escórias, angioedema

contra-indicações: estenose renal bilateral, angioedema prévio

Tratamento farmacológico
tratamento farmacol gico2
BRA: losartan, valsartan, candesartan

Perdem na comparação direta com o captopril!

Efeitos colaterais e contra-indicações são iguais.

podem ser adicionados aos i-ECA, se não for pós-IAM

Tratamento farmacológico
tratamento farmacol gico3
Beta-Bloqueadores: carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol, nebivolol

Efeitos colaterais: piora inicial transitória

Contra-indicações: asma brônquica, bradicardia (BAV> 1° grau), broncoespasmo.

Tratamento farmacológico
tratamento farmacol gico4
Antagonistas de aldosterona: espironolactona, eplerenone

Efeitos colaterais: hipercalemia, ginecomastia dolorosa

Contra-indicações: Insuficiência Renal

Tratamento farmacológico
tratamento farmacol gico5
Diuréticos: furosemida (de alça)

Efeitos colaterais: distúrbios hidroeletrolíticos, hipotensão, azotemia

Contra-indicações: ???

Tratamento farmacológico
tratamento farmacol gico6
Glicosídeos (digoxina)

Efeitos colaterais: arritmias cardíacas, alterações visuais

Contra-indicações: bradicardia, BAV 2° e 3° grau, Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia obstrutiva, hipo e hipercalemia.

Cuidado com interações medicamentosas!

Tratamento farmacológico
tratamento farmacol gico7
Não-habituais:

hidralazina + isordil

anticoagulantes

Tratamento farmacológico
literatura
Tratado de Medicina Interna – Cécil, 22ª ed.

Manual de Medicina Cardiovascular –

Eric J. Topol, 2ª ed.

Bases farmacêuticas da Terapêutica –

Goodman & Gillman, 9ª ed.

Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005) –

European Society of Cardiology

Literatura