Clasificación TNM (american Joint Committee on Cancer)

1. Clasificación TNM (american Joint Committee on Cancer) Tumor primario (T) T0: No evidencia de t. primario Tis: In situ. Intramucoso T1: Invade submucosa T2: Invade muscular propia T3: Llega a subserosa o al tejido pericolónico/perirrectal. pT3a: pT3b: < 1mm por fuera de muscular propia pT3c: 1-5 mm pT3d: > 5-15 mm T4: >15 mms por fuera de muscular propia Ganglios locorregionales (N) N0: No hay iniltración ganglionar N1: Metástasis 1-3 ganglios N2: Mtx 4 ó más ganglios Metástasis a distancia M0: No hay M1: Hay Tx: No se puede evaluar el tumor primario Nx: los ganglios regionales no pueden evaluarse Mx: No se puede evaluar la presencia de metástasis 7

2. ESTADIOS 8

3. SECUENCIAS Básicamente se utilizan secuencias TSE T2 de alta resolución en planos sagital, axial y coronal, teniendo como referencia el eje longitudinal del recto. No es necesario la administración de contraste iv. Gel ecográfico por vía rectal, para una buena valoración del tumor, sin distender la luz. Permite una buena valoración de la extensión de la afectación de la pared intestinal por el tumor, así como distinguir la recurrencia de la fibrosis. 12

4. ¿QUÉ HAY QUE VALORAR?ESTADIFICACIÓN LOCAL Distancia del polo distal del tumor al plano del puborrectal, margen anal. Longitud del tumor. Extensión circunferencial del tumor a través de la pared rectal (estadio T). Relación del tumor con reflexión peritoneal Distancia al margen anal externo (línea pectínea radiológica)

5. Integridad del complejo esfinteriano. Integridad de elevadores. Extensión tumoral al mesorrecto. Invasión venosa extramural. Invasión de la FMR. Adenopatías Distancia de adenopatía tumoral a la fascia

6. Es el tratamiento quirúrgico de elección. Recurrencia inferior al 10% cuando se usa como único tto. RTM,Resección Mesorrectal Total Cuando existe compromiso transmural (T2 y T3) Resección radical en bloque del recto y de la grasa perirrectal que contiene los nódulos linfáticos regionales Los candidatos a RTM necesitan evaluación precisa de la afectación de la fascia mesorrectal Cuando existe compromiso de la Fascia Mesorrectal es mandatoria la RT preoperatoria

7. 1 2 3 Estadificación Preoperatoria T con RM Identificación y Diferenciación en secuencias T2 de alta resolución Intensidad de señal intermedia entre la submusosa/grasa hiperintensas y la capa muscular hipointensa. Tumor 1. Mucosa y Submucosa, capa hiperintensa interna 2. Muscularis Propia, capa hipointensa intermedia 3. Mesorecto, gruesa capa hiperintensa externa 4. Fascia Mesorectal, estructura delgada hipointensa

8. Estadio T1, Invasión de mucosa y submucosa Capa muscular respetada con intensidad de señal conservada. Tratamiento: Resección microquirúrgica endoscópica transanal (MET)

9. Estadio T2, Invasión de la capa muscular , apareceengrosada en T2 Neoplasia que compromete la capa muscular pero no invade la grasa mesorrectal. La FMR aparece demarcando nítidamente el límite del mesorrecto. Presenta adenopatías. Sin invasión de la grasa perirrectal. Afectación parcial de la capa muscular con pérdida de la interfase con capa submucosa sin dejar de visualizar la fina línea hipointensa en secuencias T2 que corresponde a la muscular propia.

10. Trastratamientoneoadyuvante RT y QT, ha disminuído de tamaño, • Tumor polipoideo en la pared rectal lateral derecha con protrusión en la luz rectal. • Es difícildeterminarsi la pared muscular, queapareceadelgazada, estáinfiltrada o no. • b.Invasión de la pared muscular sin infiltración de la grasaperirrectal • En esteplano la distancia entre el tumor y el plano del músculoelevador del ano y el complejoesfinterianopuededeterminarse con facilidad

11. Engrosamiento mural circunferencial Elevadores conservados

12. Infiltración de venas extramurales (IVEM) Asociado a T3 o T4. El vaso penetra en la pared del recto en la zona de infiltración tumoral. Expansión del vaso. Intensidad de señal intravascular similar al tumor, con expansión del vaso y contornos nodulares.

13. Facilmente visualizado en RM dada la diferencia entre la grasa, marcadamente hiperintensa, y la baja señal del tejido tumoral Estadio T3, Invasión de la grasa perirrectal Engrosamiento circunferencial de las paredes del recto. Con espiculaciones hipointensas hacia el espesor de la grasa del mesorrecto. Contacta con el elevador del ano derecho, alterando su señal. Invasión vascular: Pequeños vasos alrededor del implante. Adenopatías fuera de la fascia.

14. Tumor que interrumpe la integridad de la capa muscular e invade el mesorrecto. FMR íntegra

15. Tumor que interrumpe la integridad de la capa muscular e invade el mesorrecto y la FMR que aparece engrosada. Los tumores T3 quecomprometen la FMR paraefectosprácticosdeben ser considerados como T4

16. Esta distancia es el marcador más preciso de predicción de recurrencia tras la cirugía El riesgo de recurrencia es inversamente proporcional a la distancia del tumor a la FMR. Importante definir el límite del mesorrecto dado por la FMR, y la distancia del tumor o adenopatías a la FMR. Los pacientes con margen MRC menor a 5 mm se benefician de QT y RT previas a la cirugía. Tumor a menos de 5 mms de FMR FMR respetada TTO NEOADYUVANTE Resección Mesorrectal 39

17. Estadio T4, Comprometen estructuras vecinas Engrosamiento concéntrico de la pared rectal. Implante tumoral en el espesor de la grasa del mesorrecto (sobre las 4-5) Implante que contacta FMR. Metástasis hepáticas.

18. A través de dos rutas: Dos tercios superiores recto: Cadena mesentérica inferior. Recto inferior: Cadena ilíaca interna. Si infiltran el canal anal pueden drenar a los ganglios inguinales. Su valoración por RM se basa en criterios morfológicos tales como tamaño, forma y contorno de los ganglios, lo que parece insuficiente tomando en consideración los siguientes hechos: a. El cáncer rectal frecuentemente desarrolla micrometástasis ganglionares. En más del 50% casos los ganglios metastáticos miden menos de 5 mm y se encuentran a menos de 3 cms del tumor. b. Es imposible distinguir entre ganglios aumentados de tamaño en forma reactiva, de aquéllos metastásicos. Diseminación ganglionar 43

19. Las mayoría de los ganglios metastásicos están a menos de 3 cm del tumor. Se pueden ver hipointensos, pero no se pueden distinguir de ganglios reactivos. Si son > de 5 mms, 53% de probabilidad de ser metastásicos. Pero el 18% de < 5 mms, son metastásicos.