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Hypothyroïdie. Service de Médecine Nucléaire Pr. N. BENRAIS Présenté par F.SARROUKH. Plan. I/Introduction II/Épidémiologie III/Physiopathologie IV/Hypothyroïdie acquise V/Hypothyroïdie congénitale VI/Conclusion. INTRODUCTION.
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Hypothyroïdie Service de Médecine Nucléaire Pr. N. BENRAIS Présenté par F.SARROUKH
Plan I/Introduction II/Épidémiologie III/Physiopathologie IV/Hypothyroïdie acquise V/Hypothyroïdie congénitale VI/Conclusion
Fonction principale de la glande thyroïde: sécrétion des hormones thyroïdiennes. • Hypothyroïdie: insuffisance de sécrétion des HT. • Déficit en HT: • Atteinte primitive de la glande thyroïde (TSH élevée). • Atteinte hypothalamo-hypophysaire: centrale ou secondaire (TSH normale ou basse). • Endocrinopathie aux causes multiples. • Manifestations cliniques diverses: Ralentissement global des grandes fonctions de l’organisme. • L’examen clé: dosage de la TSH.
Affection thyroïdienne la plus fréquente. • Sous estimée: caractère fruste ou asymptomatique. • Incidence: 3,5/1000 chez la femme et 0,6/1000 chez l’homme. • Prédominance féminine constante. • Âge moyen de survenue: 60ans, fréquence augmente avec l’âge, 14/1000 à 75ans. • Antécédents thyroïdiens familiaux. • Impact environnemental dominé par le niveau de charge iodée.
Les HT agissent par un mécanisme nucléaire en se liant à des récepteurs nucléaires spécifiques de la cellule cible. • Les hormones thyroïdiennes sont impliquées dans plusieurs processus et métabolismes: • Contrôle du développement. • Contrôle de la différenciation et de la multiplication cellulaire. • Contrôle du métabolisme général. • L’insuffisance thyroïdienne est due à: • La destruction de la glande thyroïde. • Des troubles de l’hormonogenèse. • Atteinte hypophysaire avec défaut de la sécrétion de la TSH. • Atteinte supra hypophysaire avec déficit en TRH.
Bases génétiques de l’hypothyroïdie: • Défaut de captage thyroïdien de l’iode par mutation inactivatrice du NIS. • Insensibilité des récepteurs à la TRH. • Insensibilité à la TSH. • Anomalie de sécrétion de la TSH. • Anomalie de développement embryonnaire de la thyroïde. • Défaut d’organification de l’iodure. • Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes.
1/Sémiologie élémentaire 1.1/Syndrome d’hypométabolisme: • Ralentissement des échanges respiratoires et de la consommation basale de l’oxygène. • Ralentissement globale des principales fonctions de l’organisme. • Asthénie, frilosité, anorexie, prise de poids.. 1.2/Manifestations digestives: • Constipation: signe cardinal de l’hypothyroïdie. • Hypotonie vésicale: manifestations dyspeptiques et lithiase vésiculaire.
1.3/Manifestations cutanéomuqueuses: • Sécheresse, pâleur et froideur de la peau. • Pigmentation jaune orangé (carotinodermie): trouble de conversion des caroténoïdes. • Myxoedème: pseudo œdème ferme, ne prend pas le godet, par infiltration avec dépôt dermique d’acide hyaluronique et diminution des fibres élastiques.
1.4/Manifestations cardiovasculaires: • Par modification de l’activité et du métabolisme du muscle cardiaque: bradycardie, diminution de la contractilité, insuffisance cardiaque. • Par l’existence d’un épanchement péricardique. • Par développement précoce d’une plaque d’athérome.. 1.5/Syndrome neuromusculaire: • Syndrome du canal carpien. • Crampes musculaires et myalgies. • Enraidissement musculaire.
1.6/Manifestations ostéoarticulaires: • Acroparesthésies des mains. • Tendinites. • Arthralgies, crises goutteuses.. 1.7/Manifestations endocriniennes: • Galactorrhée. • Troubles des règles, menorragies, infertilité, avortements précoces. • Insuffisance surrénalienne fonctionnelle. 1.8/Retentissements divers: • Cataracte sous capsulaire. • Épanchements riches en protides.
2/Anomalies biologiques non spécifiques • Hyperlipoprotéinémie: hypercholestérolémie, profil lipidique athérogène, 70% des femmes de plus de 40ans ayant une hypercholestérolémie supérieur à 3,6g ont une hypothyroïdie. • Anomalies électrolytiques: hyponatrémie de dilution sévère en cas de coma myxoedémateux. • Hyperuricémie: hypothyroïdiens de sexe masculin, réduction de l’excrétion rénale et du métabolisme de l’acide urique.
Métabolisme glucidique: tendance à l’hypoglycémie. • Hyperprolactinémie: femme jeune, stimulation des cellules lactotropes hypophysaires par le défreinage de la TRH. • Anomalies hématologiques: • Anémie macrocytaire ou authentique maladie de Biermer. • Anémie normochrome normocytaire: diminution de l’érythropoïèse. • Anémie hypochrome hypocytaire: réduction des capacités d’absorption intestinale, spoliation martiale..
3/Marqueurs de l’imprégnation tissulaire des hormones thyroïdiennes • Une série d’anomalies biologiques sont à considérer comme des marqueurs non hormonaux de la fonction thyroïdienne. • Elle reflètent l’action sur les récepteurs. • Aucun de ces marqueurs n’est spécifique. • On retient essentiellement: SHBG, la ferritine, la fibronectine, l’enzyme de conversion.. • Ces marqueurs ne sont pas utilisés en routine clinique.
4/Diagnostic positif de l’hypothyroïdie • Fondé sur le dosage de la TSH et de la fraction libre de la thyroxine (T4L). • Le dosage de la TSH est l’examen de référence. • Dosage spécifique: une valeur normale de la TSH permet d’éliminer le diagnostic d’hypothyroïdie primaire. • Valeur de TSH élevée: hypothyroïdie primaire en dehors d’une maladie intercurrente grave. • Le dosage de la T4L est complémentaire, il précise la sévérité de l’hypothyroïdie, mais mauvaise sensibilité si hypothyroïdie débutante.
La concordance entre la TSH et la T4L est assez bonne • Les discordances sont le fait d’une dysthyroïdie infraclinique (anomalie de la TSH avec T4L normale). • Le dosage de la T3L n’est pas recommandable: à la fois peu spécifique et peu sensible. • La diminution de la T4L sans élévation de la TSH: insuffisance thyroïdienne d’origine centrale ou affection générale grave de mauvais pronostic.
5/Diagnostic différentiel • L’interprétation des résultats hormonaux peut être difficile lorsqu’ils sont dissociés où lorsqu’ils ne sont pas associés au contexte clinique attendu. • Élévation isolée modérée de la TSH: cause iatrogène si traitement par des antagonistes dopaminergiques, par des neuroleptiques ou par des antagonistes des récepteurs alpha-2 hypophysaires (clonidine). • Une élévation modérée de la TSH a été décrite à la phase de récupération des affections générales graves. • Sécrétion inappropriée de la TSH due à un adénome thyréotrope: exceptionnelle, contexte clinique différent.
6/Étiologies de l’hypothyroïdie primaire 6.1/Hypothyroïdie auto-immune: 6.1.1/La thyroïdite chronique lymphocytaire de Hashimoto: • Thyroïdite chronique lymphocytaire hypertrophique. • Goitre modéré constant. • Signes d’hypothyroïdie présents dans ¼ des cas au moment du diagnostic. • Le diagnostic est affirmé par la présence d’Ac anti TPO, plus inconstamment Ac anti Tg.
A la scintigraphie: fixation du traceur conservée ou hétérogène, images de pseudo-nodules chauds trompeuses. • A l’échographie: glande hypo hétérogène avec aspect en damier. • Évolution: hypothyroïdie patente avec réduction du volume du goitre et du titre des Ac. • Association possible avec une maladie de Basedow.
6.1.2/Thyroïdite lymphocytaire chronique avec atrophie thyroïdienne: • Cause la plus fréquente d’hypothyroïdie. • Femme après la ménopause. • Atrophie progressive du parenchyme thyroïdien et installation insidieuse des signes d’hypométabolisme. • Le titre des Ac thyroïdiens est élevé de façon plus inconstante et plus modeste que dans la thyroïdite d’Hashimoto. • Il diminue au fil des ans et lors de l’institution du traitement hormonal substitutif.
6.1.3/Autres thyroïdites: • La thyroïdite silencieuse: se rencontre chez la femme d’âge moyen, comporte une hypothyroïdie fruste sans goitre avec élévation des Ac anti thyroïdiens, taux de TSH fluctuants. • La thyroïdite subaiguë de De Quervain: peut être à l’origine d’une hypothyroïdie définitive, le titre des Ac antithyroïdiens et particulièrement des Ac anti Tg est classiquement élevé.
Évolution du titre des hormones thyroïdiennes et de la TSH lors d’une thyroïdite
6.1.4/Affections associées: • Syndrome polyglandulaire auto-immun de type 1 (gène AIRE localisé sur le chromosome 21): Hypoparathyroïdie, maladie d’Addison, candidose cutanéo-muqueuse, thyroïdite chronique • Syndrome polyglandulaire auto-immun de type 2 (polygénique, association HLA DR-DQ): Maladie auto-immune thyroïdienne, diabète de type 1, maladie d’Addison, insuffisance ovarienne primitive, hypophysite lymphocytaire, vitiligo, alopecia areata, maladie coeliaque, anémie pernicieuse, myasthénie. • Maladies rhumatologiques: Polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, syndrome de Gougerot-Sjögren, polymyalgie, artérite temporale, sclérose systémique. • Autres: Hépatite chronique active, cirrhose biliaire primitive, dermatite herpétiforme, thrombocytopénie auto-immune.
6.2/Hypothyroïdies iatrogènes: 6.2.1/Hypothyroïdies induites par l’iode: • L’iode peut être à l’origine d’hypothyroïdie par inhibition persistante de l’organification de l’iodure. • L’iode est un constituant de plusieurs médicaments, d’excipients, de produits d’application cutanée et de produits de contrastes iodés. • Le principal pourvoyeur des hypothyroïdies à l’iode est l’amiodarone: hypothyroïdie favorisée par une affection thyroïdienne sous jacente, d’apparition relativement précoce.
6.2.2/Autres médicaments inducteurs d’hypothyroïdie: • Outre les antithyroïdiens de synthèse, d’autres médicaments sont susceptibles de provoquer une hypothyroïdie: le lithium, les cytokines, les anti-tuberculeux, les sulfamides hypoglycémiants ou anti-infectieux… • L’hypothyroïdie induite par les médicaments mérite d’être dépistée chez des sujets à risque porteurs d’un goitre ou d’une anomalie de l’auto-immunité thyroïdienne.
6.2.3/Hypothyroïdie radique: • Toute irradiation cervicale peut être à l’origine d’une hypothyroïdie • Le délai d’apparition dépend de la dose délivrée. • Au cours des LMH guéris, on note après 10ans une hypothyroïdie fruste ou patente chez 25% des malades. • En cas d’irradiation pour un cancer ORL, l’hypothyroïdie est plus fréquente et plus précoce.
Le traitement par l’iode 131 d’une hyperthyroïdie entraîne une hypothyroïdie tardive et définitive: • Atrophie progressive avec infiltration lymphoplasmocytaire, métaplasie des thyréocytes et atteinte vasculaire. • Favorisée par l’importance de la dose administrée (60% à 1an si supérieure à 15mCi). • Plus fréquente en cas d’hypertrophie diffuse que d’hyperthyroïdie nodulaire. • Dans la maladie de Basedow, le risque plus élevé s’explique par le caractère fonctionnel de l’ensemble du parenchyme.
6.2.4/La chirurgie: • Thyroïdectomie totale à visée carcinologique: hypothyroïdie définitive. • Dans les autre cas, l’apparition de l’hypothyroïdie dépend de la taille de la résection, de la nature de l’affection et du niveau d’apport iodé. • Généralement le risque d’hypothyroïdie est faible lorsqu’il reste 10g du parenchyme et lorsque celui-ci n’est pas le siège de thyroïdite lymphocytaire. 6.3/ La carence iodée: étiologie fréquente uniquement en zone d’endémie. Elle est alors responsable d'une forme grave d'hypothyroïdie: "le crétinisme".
7/Formes particulières de l’hypothyroïdie 7.1/Hypothyroïdie du sujet âgé: Fréquente, pauci symptomatique, syndrome confusionnel, apathie.. 7.2/Hypothyroïdie fruste ou infraclinique: • L’hypothyroïdie fruste est définie par un taux de TSH > 4 mUI/l, confirmé par un deuxième dosage à 1 mois,sans anomalie de la concentration de la T4L. • Aucun signe clinique n’est spécifique à cette forme. • L’hypothyroïdie fruste peut augmenter la morbidité cardiaque, il est donc admis de la traiter. • Elle doit être traitée obligatoirement en cas de souhait de grossesse.
7.3/Coma myxoedémateux: • Rare et d’évolution fatale. • Aboutissement d’une hypothyroïdie profonde non traitée. • Femme âgée, mortalité élevée. • Facteurs déclenchants: arrêt du traitement, pathologie générale, intervention chirurgical, traitement psychotrope… • Hormis une hypothyroïdie connue, le diagnostic est évoqué devant un ensemble de signes. • Coma profond, calme, aréflexique, bradycardie, bradypnée, hypotension artérielle, hypothermie… • Diagnostic: TSH très élevée et T4L effondrée. • Le pronostic est dominée par la surinfection, les troubles ventilatoires et les complications cardiovasculaires.
7.4/Hypothyroïdie et grossesse: • La grossesse peut démasquer une hypothyroïdie latente: augmentation des besoins hormonaux et moindre disponibilité en iode. • Le diagnostic de l’hypothyroïdie maternelle repose sur le dosage de la TSH. • Les risques chez la mère: HTA, prééclampsie, avortements spontanés, hémorragie du post-partum. • Les risques chez le fœtus: anomalie du développement cérébral, hypotrophie..
7.5/Hypothyroïdie du post-partum: • 5% des grossesses. • Thyroïdite silencieuse. • Dans la forme typique: hypothyroïdie précédée par une hyperthyroïdie brève, asymptomatique, passe le plus souvent inaperçue. • Dure quelques mois (19semaines en moyenne), spontanément régressive. • Symptomatologie pauvre ou atypique: goitre, frilosité, fatigue, crampes musculaires… • A évoquer si antécédents familiaux de dysthyroïdie auto-immune ou si épisode comparable lors d’une grossesse antérieure. • Diagnostic confirmé par l’élévation de la TSH.
7.6/L’insuffisance thyroïdienne centrale ou secondaire: • Insuffisance de sécrétion des HT secondaire à un déficit thyréotrope. • Moins de 1% des hypothyroïdies. • Insuffisance plurihormonale globale. • Origine hypothalamique ou hypophysaire.
7.6.1/Tableau clinique: • Signes cliniques plus modérés. • Asthénie physique et psychique, frilosité, pâleur et finesse de la peau.. • Pas de goitre ni d’infiltration myxoedémateuse. • Autres signes fonction de l’étiologie. 7.6.2/Diagnostic positif: • T4L basse. • TSH « normale », rarement abaissée, parfois légèrement augmentée en cas d’origine hypothalamique.
7.6.3/Diagnostic étiologique (IRM systématique): • Origine hypothalamique: • Lésion anatomique: dysplasie congénitale, néoplasique, vasculaire, traumatique, infiltrative, post irradiation ou post chirurgicale. • Atteinte fonctionnelle ou psychogène: hypothyroïdie réversible. • Origine hypophysaire: • Presque toujours lésionnelle. • Les mutations des gènes Pit1 et PROP codant pour les facteurs de transcription assurant différenciation de la cellule thyréotrope sont à l’origine d’hypothyroïdie centrale congénitale pure habituellement diagnostiquée avant l’âge adulte.
8/Traitement 8.1/Les moyens : • les hormones thyroïdiennes (LT4 [Lévothyrox] ou LT4 + LT3 [Euthyral] • les β bloquants pour éviter la décompensation des manifestations d’insuffisance coronarienne. 8.2 Modalités thérapeutiques de l’hypothyroïdie primaire : 8.2.1 Sujet de moins de 50 ans, au coeur sain : • posologie initiale de LT4 de 1 μg/kg de poids/jour. • dose d’équilibre atteinte en 6 à 8 semaines 1,5 à 1,7 μg de LT4 /kg/jour en moyenne.
8.2.2 Chez la femme enceinte : les besoins en LT4 augmentent d’environ 25 à 50 %. Par conséquent majoration de la posologie dès le début de la grossesse puis tout au long de celle-ci afin de maintenir la T4 libre normale, et la TSH dans la moitié inférieure de la normale, à moins de 2 mU/l. 8.2.3. Sujet âgé ou coronarien ou susceptible de l’être : • Paliers de 12,5 μg ou au maximum 25 μg toutes les 3 à 4 semaines. • Surveillance clinique et ECG • Il n’est pas toujours possible de normaliser la TSH. • Utilité des β bloquants et autres médications anti-angoreuses. 8.2.4/Hypothyroïdies par surcharge iodée : • prescription de LT4 en cas d’amiodarone si l’arrêt est impossible. • prescription transitoire de LT4 en attendant la désaturation iodée en cas d’hypothyroïdie patente.
8.2.6 Traitements ou situations nécessitant l’augmentation de la LT4: • interférences avec l’absorption intestinale de la T4 : sulfate de fer, carbonate de calcium, sucralfate, hydroxyde d’alumine, cholestyramine. • augmentation de la clairance de la T4 : • phénobarbital • carbamazépine • rifampicine • phénytoïne • sertraline • chloroquine • augmentation de la liaison aux protéines porteuses (TBG) : Traitement oestrogénique, grossesse.
8.3/Surveillance du traitement: • Clinique: s'assurer de la disparition des signes d'hypothyroïdie et rechercher les signes d'intolérance (trémulations, tachycardie). • La surveillance biologique est complémentaire et obligatoire. • Fondée sur la TSH. La variation de ce paramètre peut être lente: attendre quelques semaines de traitement avant de porter un jugement sur le caractère adéquat d'une substitution. • En pratique, une surveillance de la valeur de TSH plasmatique tous les 6 mois ou tous les ans est suffisante chez les sujets compliants: la variation des besoins en hormone thyroïdienne est assez faible chez un même individu. • L'objectif du traitement peut se contenter d'une normalisation de la TSH.
8.4 Modalités thérapeutiques de l’hypothyroïdie d’origine hypophysaire : • La posologie moyenne utile se situe le plus souvent aux alentours de 1,5 μg/kg/jour. • Le dosage de la TSH n’est d’aucune utilité. • L’objectif est de maintenir la T4 libre dans la partie haute de la normale, avec une T3 libre dans la moitié inférieure de la normale.
1/Introduction • Le développement normal des structures anatomiques de l'axe hypothalamohypophysaire et thyroïdien et les interactions physiologiques entre les différents niveaux de cet axe sont essentiels pour le développement normal du cerveau depuis la grossesse jusqu'à l'âge de 3 ans, pour la croissance postnatale et pour le métabolisme au cours de toute la vie. • L'hypothyroïdie congénitale est, avec une prévalence de 1 sur 3500 nouveau-nés la principale cause évitable de retard mental et l'anomalie congénitale endocrinienne la plus fréquente.
2/Étiologies 2.1/Hypothyroïdie congénitale permanente: • Primaire: • dysgénésie (ectopie, agénésie, hypoplasie, hémiagénésie), • troubles de l'hormonosynthèse • résistance à la TSH • Centrale: syndrome d'interruption de la tige hypophysaire,mutations inactivatrices du récepteur de TRH, de facteurs de transcription du développement de l'hypophyse. • Périphérique: résistance aux hormones thyroïdiennes, anomalie du transport des hormones thyroïdiennes (mutation MCT8).
2.2/Hypothyroïdie congénitale transitoire: • Carence en iode sévère ou surcharge iodée aiguë. • Traitement maternel par antithyroïdiens. • Passage transplacentaire d'anticorps contre le récepteur de TSH. • Mutations hétérozygotes inactivatrices de THOX2.
