Praktische aanpak van plasproblemen in de algemene dagelijkse praktijk

1. Praktische aanpak van plasproblemen in de algemene dagelijkse praktijk Dr. J.O. Busari Kinderarts, coördinator PEP-poli Atrium Medisch Centrum, Heerlen 25-09-07

2. Poep en Plas (PEP) poli Atrium Medisch Centrum, Heerlen • Opgericht begin 2007 n.a.v.: • Veel verwijzingen van kinderen met poep en plas problemen • Geen duidelijk aanspreekpunt, ongestructureerde begeleiding • Behandeling niet adequaat • Geen overzicht van bestaande behandelings mogelijkheden in de regio • Eerste 6 mnd: 41 verwijzingen, 19 (46%) plas problemen

3. Inhoud • Casuïstiek • Etiologie, diagnostiek en behandeling van plasproblemen • Aanpak in de praktijk

4. Casus 1 • Daan 7 jr oud • Gezond, blanco voorgeschiedenis • Reden Voor Komst: • Vieze en natte onderbroek overdag • Bedplassen • Ouders hebben van alles geprobeerd, geen effect

5. Casus 1 • Anamnese: • Nooit s’nachts droog geweest • Geen UWI in het verleden • Mictie frequentie: heel vaak • Vaak laat om te plassen • Blijft niet lang op de W.C. plassen, “gaat vaak de W.C. in en weer uit” • Knijpt met zijn benen als hij moet plassen

6. Casus 1 • Differentiaal Diagnose: • Functioneel/psychosociaal oorzaak • Dysfunctional voiding • Enuresis nocturna/diurma • Structurele afwijking van urine wegen • Urine incontinentie • Infectie • Cystitis

7. Casus 1 • Diagnostiek • Echo blaas/nieren: normaal, geen verdikte blaas wanden, geen diverticuli /–coele. • Urine sediment: g.b. • Behandeling • Educatie: Toilet instructies • Minrin 1dd 0.2mg • Na drie maanden droog

8. Casus 2 • Fahd, 7 jr oud • Voorgeschiedenis: • Onvoldoende gewichtsgroei • Rec. Otitis media w.v. oorbuisjes • Reden Voor Komst: • Bedplassen • Moeder radeloos, Spanning in thuissituatie

9. Casus 2 • Anamnese: • Vader uit Egypte, Moeder uit Marokko • Eerder s’nachts droog geweest • Geen UWI in het verleden • Mictie frequentie: onduidelijk • Onenigheid over aanpak tussen ouders, (vader hardhandig in de aanpak)

10. Casus 2 • Differentieel Diagnose: • Functioneel/psychosociaal • Dysfunctional voiding • Enuresis nocturna/diurma • Emotionele verwaarlozing • Structureel afwijking van urine wegen • Urine incontinentie • Infectie • Cystitis

11. Casus 2 • Diagnostiek • Echo blaas/nieren: normaal, geen verdikte blaas wanden, geen diverticuli /–coele. • Urine sediment: g.b. • Behandeling • Educatie: Toilet instructies • Minrin 1dd 0.2mg • Geen duidelijk effect! Een tijdje weggebleven

12. Casus 2 • Behandeling: • 3 mnd later, teruggezien • Ouders gescheiden • Icc mw Romkens (GGDzl)- plaswekker begeleidging • Icc Kinderpsycholoog • Na 4 mnd droog

13. Enuresis & Incontinentie • Bedplassen is een vaak voorkomend probleem in de kindergeneeskunde • Verkeerde diagnose • Verkeerde behandeling • Grootste probleem is de onduidelijkheid in definities/terminologieen

14. Ontwikkeling zindelijkheid • Zindelijkheids training gebeurt meestal rond de leeftijd van 3 jaar (Goellner et al, 1981; Oppel et al., 1998) • Volledig zindelijkheid na training • 0.75-5.25 jr ( mean: 2.4±0.6 jr) • Meisjes sneller dan Jongens (median: 2.25 vs 2.56jr) (Bloom et al, 1993; Bakker et al., 1998) • Verwachting van ouders kan de zindelijkheids proces verstoren

15. Etiologie • Neuropathische bladder-sfincter dysfunctie • Non neuropathische bladder-sfincter dysfunctie • Dysfunctional voiding • Urge syndroom • Structureel/anatomisch afwijking van de urinewegen: (kinder-) uroloog

16. 1. Urine incontinentie • Alle vormen van (abnormale) urine verlies • Nooit volledig blaas lediging • Door sfincter dysfunctie • Urine verlies is onvrijwillig • Vaak ervaren als een sociale probleem

17. Kenmerken • Symptoom: • patient bewust van onvrijwillig urine verlies • Beschrijving: • Overdag, s’nachts of beide, • Persisterend of wisselend, • 1x dag/week of sporadisch • Diagnose: urodynamisch onderzoek • Urge incontinentie • Stress incontinentie • Na druppelen • Door lekken

18. 2. Enuresis Nocturna • Kinderen 5-6jr die tenminste 2x/mnd in bed plassen (DSM IV), volgens ICD 1x/mnd • Ernstig wanneer bedplassen tenminste 2x/week bij kinderen 5j en ouder • Plassen gebeurt volgens het patroon van normale blaaslediging • Monosypmtomatisch EN: zuivere vorm van bedplassen, zonder organische afwijking of problemen overdag

19. Kenmerken • Diurese afhankelijk: ↑ nachtelijk urine productie, ↓wekbaarheid • Detrusorafhankelijk: detrusor hyperactiviteit en ↓wekbaarheid • Onderscheid primaire en secundaire EN: tegenwoordig geen consequenties voor behandeling

20. Pathogenese • Relatief tekort aan Vasopressine • Nachtelijk vasopressine productie lager dan normaal • Geringe Wekbaarheid • Nachtplassers hebben een abnormale hoge wekdrempel • Detrusorhyperactiviteit en/of verlaagde blaascapaciteit

21. Prevalentie • Nederlandse school kinderen: • ± 15% van 5-6 jarige plast minimaal 2x/mnd in bed • Merendeel ernstige EN (min 2 natte nachten/week) • ± 2% van 13-15 jarige plast minimaal 1x/mnd in bed • Jongens 2x zo vaak als meisjes (18% vs 10%) • Turkse en Marokkaanse kinderen plassen vaker in bed dan Nederlandse kinderen (14% vs 6%) • Mogelijk erfelijk verband

22. 3. Dysfunctional voiding • Niet-neuropathische blaas/sfincter dyscoördinatie • Veel voorkomende vorm van een verkeerde plasgewoonte door foutief gebruik van bekkenbodemspieren (± 7% van 7-jarige meisjes). • Meestal zijn er bijkomende recidiverende urineweginfecties. • Bij 40% van de kinderen bestaat reflux van de urine naar één of beide nieren, waardoor de infecties nierbeschadiging kunnen veroorzaken.

23. Beleid van aanpak • Anamnese* • Lichamelijk onderzoek • Algemene gezondheidstoestand, groei & ontwikkeling • Inspectie van onderbroek (op incontinentie/encopresis • Palpatie en percussie van de buik (blaas en nieren) • Inspectie LWK en genitalia externa

25. Diagnose • Urine sediment (evt kweek) • Echo blaas en nieren • Urodynamisch onderzoek

26. Behandeling • Educatie: goed toilet gedrag • Kalendermethode + beloning • Desmopressine • Alarm treatment (plas wekker) • Intensieve follow-up • Bio-feedback – dysfunctional voiding/urge syndroom (leren plassen met ontspannen bekkenbodemspieren)

28. Respons • 19 % kinderen met MNE droog binnen 8 weken met goede toelichting zonder verder interventie • Plaswekker lijkt zeer effectief 45-90% (gem. rond 70%) droog bij aanvang, met een terugval van 20-30% • Na 2 jaar blijft 71% uiteindelijk droog • Groot aantal uitvallers (10-30%)

29. Complicaties • Poor compliance • Recidief • Urine weg infecties • VUR en nierschade

30. Plas (PEP) poli Atrium Medisch Centrum, HeerlenTel nr: 045-5767222Fax nr: 045-5767154

31. Wat zien wij? • Kinderen met klachten passend bij: • Enuresis nocturna of diurna • Incontnentie en aandrang syndrome • Dysfunctional voiding • Recidiverende UWI • Incontinentie door anatomisch afwijking

32. Wie doet wat? • Multidisciplinaire aanpak • Kinderarts • Kinderpsycholoog • Gespecialiseerd verpleegkundige • Kinderfysiotherapeut • Ped. Medewerker

33. Verwijzing via twee routen: KA(i.o)/extern Intake: Evaluatie en screening Directe interventie: diagnostiek, gedrag/medicamenteuze behandeling Doorverwijzing: kinderfysiotherapie/GGDzl Waar nodig: Kinderuroloog Hoe doen wij het?

35. Voorbeeld van onze samenwerking

36. Leden van de PEP-Polikliniek kindergeneeskunde, Atrium MC, Heerlen • Dr. J.O.O. Busari – Kinderarts • Mw. Drs. B.G.F. Verwer –Kinder- en Jeugd Psycholoog • Mw. G. Erkens – Dïetist • Mw. M. Delsing/Mw. J. Goebbels – Pedagogisch Medewerksters • Dhr W. Moonen – Kinderfysiotherapeut, Fysiotherapiepraktijk De Bundeling, Brunssum • i.s.m. Mw M Romkens, Jeugdverpleegkundige, GGDzL

37. Keep Genuine smiles VEEL DANK