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  1. Cáncer Colorrectal Juan Ignacio Maldonado N. Mayo 2012

  2. Epidemiología • El Cáncer Colorrectal (CRC) es una patología frecuente y letal. • La incidencia de CRC y la mortalidad varía ampliamente alrededor del mundo. • Globalmente, es el tercer cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres, y el segundo en mujeres. • Ambas tasas son substancialmente más altas en los hombres que en las mujeres.

  3. Epidemiología • Se estima que 143.460 casos nuevos serán diagnosticados en USA durante el 2012, incluyendo 103.000 casos de cáncer de colon y 40.000 de cáncer de recto. • Aproximadamente 51.690 americanos morirán por este cáncer durante este año. • A pesar de que la mortalidad ha ido declinando progresivamente, sigue siendo la segunda causa más común de muerte por cáncer en USA.

  4. Epidemiología • En Chile: GLOBOCAN 2008. WorldHealthOrganization

  5. Factores de Riesgo • Factores que influyen en las recomendaciones de screening: • Síndromes de CRC Hereditarios: PoliposisAdenomatosa Familiar; Síndrome de Lynch (HNPCC). • Historia personal o familiar de CRC esporádico o pólipos adenomatosos. • Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn.

  6. Factores de Riesgo • Factores que podrían influir en las recomendaciones de screening: • Raza y género. • Acromegalia. • Trasplantados renales e Inmunosupresión.

  7. Factores de Riesgo • Factores que no influyen en las recomendaciones de screening: • Diabetes Mellitus e Insulinorresistencia. • Terapia antiandrogénica. • Colecistectomía. • Alcohol. • Obesidad.

  8. Factores Protectores • Actividad Física. • Dieta: Frutas y vegetales, fibra, folato y ácido fólico, vit. B6, calcio, almidón resistente, magnesio, ajo, consumo de pescado. • Fármacos: AAS, Aines, TRH, estatinas, antioxidantes, bifosfonatos.

  9. Etiopatogenia Epitelio Normal APC Epitelio Displásico Vía de Perdida de la Heterocigosidad Adenoma Temprano K-ras Adenoma Intermedio DCC Vía de Error de la Replicación Adenoma tardío p53 Carcinoma

  10. Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%) • PoliposisAdenomatosa Familiar: • Corresponden a <1% de los CRC. • En la presentación típica, numerosos adenomas colónicos aparecen durante la infancia. • Los síntomas aparecen a edad promedio 16 años y el CRC ocurre en 90% de los no tratados a los 45 años. • Es causada por mutaciones en la línea germinal en el gen APC localizado en el cromosoma 5.

  11. Carcinoma Colorrectal Hereditario (5%) • Cáncer de Colon No polipósico Hereditario (CNPH) o Síndrome de Lynch: • Síndrome autosómico dominante. • Corresponde a un 3-5% de los adenocarcinomas de colon. • Edad de inicio temprana y predominio de lesiones en colon derecho. • Edad promedio de cáncer inicial es a los 48 años, aunque hay varios casos en que lo inician a los 20 años. • Asociación a cánceres extracolónicos: endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, hígado, cerebro, pelvis renal o ureter.

  12. Manifestaciones Clínicas Colorectalcancer: currenttrends in initialclinicalmanifestations. Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH, Rappaport ES, Helbert B, Riggs M. South Med J. 1991;84(5):575.

  13. Complicaciones

  14. Enfermedad Metastásica • Aproximadamente un 20% de los pacientes en USA tiene metástasis al momento de la presentación. • El CRC puede extenderse por vía linfática, hematógena, por contigüidad y por rutas transperitoneales. • Los principales sitios de metástasis son linfonodos regionales, hígado, pulmones y peritoneo. • La presencia de dolor en cuadrante superior derecho, distensión abdominal, saciedad precoz, adenopatías supraclaviculares o nódulos periumbilicales son signos de enfermedad metastásica.

  15. Localización • La localización del tumor primario puede tener significancia pronóstica. • Cánceres que surgen en o más por debajo de la reflexión peritoneal tienen peor sobrevida a 5 años que los que surgen más proximal. • En el recto, los cánceres distales tienen peor pronóstico que los más proximales. • En USA y en el mundo, desde los últimos 50 años ha habido una gradual tendencia hacia el cáncer de colon derecho o proximal. • El mayor aumento en incidencia es en el cáncer primario cecal.

  16. Localización • CRC Sincrónico: Se define como la presencia de 2 o más tumores primarios distintos separados por intestino normal y no causados por extensión directa o metástasis 3-5%. • CRC Metacrónicos: Se define como la presencia de nuevos tumores no anastomóticos que surgen al menos 6 meses después del diagnóstico inicial1,5-3% en los primeros 5 años postoperatorios, alcanzando un 9% luego de varias décadas en sobrevivientes de un cáncer primario.

  17. Diagnóstico • EL CRC debe sospecharse con 1 o más de los síntomas y signos descritos, o puede ser asintomático y descubierto por screening de rutina. • 1- Colonoscopia: Es el test diagnóstico más preciso en sujetos sintomáticos. Permite localizar y tomar biopsias, detectar neoplasias sincrónicas y remover pólipos.

  18. Diagnóstico • 2- Enema Baritado y Colonografía TC: En un 5% de los pacientes la colonoscopía no es capaz de alcanzar el tumor por razones técnicas, por lo que en estos casos el EB de doble contraste o la Colonografía TC pueden proveer diagnóstico radiológico. Colonografía TC (Pólipo)

  19. Diagnóstico DiferencialMasas Colónicas • Lesiones Benignas • Colitis de Crohn • Diverticulitis • Endometriosis • Ulcera rectal solitaria • Lipoma • Tuberculosis • Amebiasis • Cytomegalovirus • Infección fúngica • Lesion extrínseca • Lesiones Malignas • Adenocarcinoma • Linfomano-Hodgkin • Tumor Carcinoide • Sarcoma de Kaposi • Cáncer de Próstata

  20. Etapificación • La etapa patológica al diagnóstico sigue siendo el mejor indicador pronóstico a largo plazo en el cáncer de colon y en el de recto. • El Sistema de Etapificación TNM de la AJCC/UICC es el preferido para el CRC. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of colorectal cancer. Dennis J Ahnen, Finlay A Macrae, JohannaBendell. UpToDate, 2012 AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th edition, Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et al (Eds) (Eds), Springer, New York 2010. p.143

  21. Etapificación • Etapificaciónpreoperatoria: ExamenFísico + TAC T-A-P. • CáncerRecto: Tacto rectal + Sigmoidoscopía/ECO/RMN. • Metástasishepáticas: FA + RMN con contraste.

  22. TNM 2010

  23. TNM 2010

  24. PronósticoCáncer de Colon • La sobrevida a 5 años de acuerdo a la etapa del tumor al momento del diagnóstico( usando los criterios AJCC 2002 de 119.363 pacientes con cáncer de colon reportados a la SEER entre 1991 y 2000:

  25. PronósticoCáncer de Colon

  26. PronósticoCáncer de Recto

  27. Tratamiento • Cáncer de colon y recto superior • TNM I: Resección. • TNM II: Resección. Quimioterapia (QT) discutible. • TNM III: Resección + QT 6 meses. • TNM IV: Paliativo. Resección discutible. • T4 colon asc/desc. o margen (+): Radioterapia (RT). • Cáncer de recto medio e inferior • TNM I: Resección. • TNM II: Resección. QT+ RT preoperatoria discutible. • TNM III: Resección + QT + RT preoperatoria. • TNM IV: Paliativo. Resección discutible. • T3/T4: QT + RT preoperatoria (neoadyuvante).

  28. Screening • Test de hemorragias ocultas (Guaiac-based): • Inconvenientes: Pólipos no suelen sangrar; muchos falsos (+), sobre todo si se rehidrata. • Hemoccult SENSA (S64-80%, E87-90%) recomendado. • Hemoccult II (S25-38%, E98-99%), baja sensibilidad. Screening (…) for the early detection of CR. cancer (…), 2008. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA. CA Cancer J Clin. 2008;58(3):130.

  29. Seguimiento • Marcadores Tumorales: • Varios marcadores han sido asociados a CRC, particularmente el Antígeno Carcinoembrionario (CEA) y el Antígeno Carbohidrato (CA) 19-9. • Baja capacidad diagnóstica (No útil como screening). • Factores pronósticos: CEA>5ng/ml preoperatoriopeor pronóstico. • Seguimiento: Niveles que no se normalizan tras la resección quirúrgica enfermedad persistente.

  30. GRACIAS…