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Università degli Studi Sassari. Istituto di Patologia Chirurgica ( Direttore Prof. Mario Trignano). Il carcinoma della Mammella.

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Presentation Transcript
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Università degli Studi

Sassari

Istituto di Patologia Chirurgica

( Direttore Prof. Mario Trignano)

Il carcinoma della Mammella

slide2

La mammella è costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli (deputati alla produzione del latte) ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo).

Ogni dotto principale si suddivide

in dotti di calibro progressivamente

inferiore, fino all’unità funzionale

di base, rappresentata dall’ unità

dottolobulare terminale (TDLU).

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Il Carcinoma della Mammella

E’ un tumore maligno che origina dalle cellule epiteliali (tubulari e lobulari) della ghiandola mammaria.

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Il Carcinoma della Mammella

Epidemiologia

  • Incidenza in costante aumento

I tassi di incidenza in Europa oscillano da 40,6 per 100.000 in Grecia

a 81 per 100.000 in Olanda

  • Età ( IV-VI decade)

in menopausa incidenza 150/100.000/anno

  • Nei paesi industrializzati l’incidenza è 8-10 volte

superiore a quella dei paesi africani e asiatici

slide5

Il Carcinoma della Mammella

Il carcinoma della mammella in Italia

  • incidenza nel periodo 1988-1992 superiore a

100 per 100.000 donne per anno al Nord e inferiore ai 70 per 100.000 al Sud.

  • 30.000 nuovi casi all’anno
  • 11.000 decessi all’anno
  • tasso di mortalità 42.1 per 100.000
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Il Carcinoma della Mammella

Il carcinoma della mammella nella provincia di Sassari

  • incidenza 72,5 per 100.000 donne per anno
  • 1132 nuovi casi
  • 373 decessi

Dati del Registro Tumori della Provincia di Sassari, 2004

sopravvivenza

Il Carcinoma della Mammella

Sopravvivenza

E’ in progressivo aumento !

Nel 1980 66% a 5 anni dall’intervento

Nel 1989 72% a 5 anni dall’intervento

In Italia nel 1989 la sopravvivenza a 5 anni è stata misurata al

79%

slide8

Il Carcinoma della Mammella

Fattori di Rischio

Familiarità

familiari di primo grado delle donne che sono state colpite da carcinoma della mammella presentano un rischio quasi doppio di sviluppare la neoplasia rispetto a chi non ha familiari colpiti.

Donne che abbiano eseguito in passato una biopsia della mammella, anche con esito benigno, presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella. Anche le donne con un precedente riscontro bioptico di carcinoma lobulare in situ o di iperplasia atipica hanno un aumento di rischio. 

Precedentibiopsie mammarie

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Il Carcinoma della Mammella

Fattori di Rischio

Il carcinoma della mammella insorge raramente prima dei 25 anni.

In seguito la frequenza aumenta progressivamente con l’età.

Le donne che hanno avuto un tumore in una mammella, presentano un rischio 3-4 volte maggiore di sviluppare un tumore nella mammella controlaterale, rispetto alle donne che non hanno mai avuto

un carcinoma alla mammella.

Età

Storia personale

slide10

Il Carcinoma della Mammella

Fattori di Rischio

Le donne con un menarca precoce (prima di 12 anni) e

con una menopausa tardiva (dopo 50 anni), presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella.

Una gravidanza portata a termine prima dei 30 anni, rappresenta un fattore di protezione nei confronti del carcinoma della mammella

Storia mestruale

e riproduttiva

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Il Carcinoma della Mammella

Fattori di Rischio

Alcool

Non viene considerato come un significativo fattore di rischio, anche se le pubblicazioni sull’argomento sono controverse.

Fumo

Il fumo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della

maggior parte dei tumori, incluso quello della mammella.

Dieta

Discussa l’associazione tra dieta ricca di grassi ed aumentato rischio di sviluppo di carcinoma della mammella

slide12

Il Carcinoma della Mammella

Fattori di Rischio

Terapia ormonale

Lavori recenti evidenziano un possibile lieve incrementato rischio di carcinoma mammario nella terapia ormonale con l'associazione di estrogeni e progestinici.

Tale associazione ormonale ha invece un effetto protettivo per il carcinoma dell' endometrio.

Non esistono, invece, dati certi sulla sola terapia estrogenica.

slide13

Il Carcinoma della Mammella

Fattori di Rischio

Ambiente

Dieta ricca di zuccheri e amidi raffinati ?

Cancerogeni ambientali (amine aromatiche, ossido di etilene ?)

Estrogeni ambientali (pesticidi, diserbanti?)

slide14

Il Carcinoma della Mammella

Carcinoma mammario e ereditarietà

  • Nel 95% delle donne che sviluppano un carcinoma mammario

non è presente alcuna mutazione genetica

  • Sono stati identificati due geni (BRCA1 e BRCA2)

che indicano esclusivamente una predisposizione a

sviluppare la neoplasia

Ai nuclei familiari fortemente “ a rischio” per carcinoma mammario

è oggi tecnicamente possibile offrire una analisi genetica per la ricerca

di mutazioni germinali nei geni BRCA 1 e 2.

L’esame si effettua a partire da pochi ml di sangue venoso

(cioè un comune prelievo di sangue).

slide15

Il Carcinoma della Mammella

Il carcinoma della mammella nell’uomo

Rappresenta lo 0,8- 1,2 % di tutti i tumori mammari

E’ più frequente nelle popolazioni africane

Fattori di rischio

Iperestrogenismo

Danno epatico

Radiazioni ionizzanti

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Cellule normali

Cellule con atipie

Cellule neoplastiche

slide17

Evoluzione del carcinoma mammario

Normale

Carcinoma in situ

Carcinoma infiltrante

Carcinoma metastatico

slide18

Autoesame

Osservazione del seno

Autopalpazione

slide19

Quadro clinico

Nodulo palpabile

Secrezione dal capezzolo

Retrazione cutanea

  • Tumefazione in regione ascellare
  • Dolore
  • Dolore osseo

Malattia di Paget

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Il Carcinoma della Mammella

Diagnosi

  • Anamnesi accurata
  • Esame obiettivo
  • Indagini di laboratorio (biomarcatori CEA, Ca 15.3)
  • Ecografia
  • Mammografia
  • Biopsia mammaria

Chirurgica su lesione palpabile

Chirurgica su repere metallico

Chirurgica radiommunoguidata

Agobiopsia con ago sottile (FNA)

  • Agobiopsia “core biopsy"
  • - con ago automatico
  • - vacuum assisted (MammotomeR)
  • - A.B.B.I.
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Il Carcinoma della Mammella

Biopsia su repere

metallico

Mammografia

sul pezzo asportato

Diagnosi istologica definitiva

slide25

Il Carcinoma della Mammella

Biopsia percutanea

(P.I.G.B.)

slide26

Biopsia percutanea

(P.I.G.B.)

Guida ultrasonografica

Guida mammografica

Guida MR

slide27

Biopsia percutanea

(P.I.G.B.)

Tecnica miniinvasiva

Assenza di deformazioni della mammella

Minima interferenza con follow-up mammografico

Cicatrici minime

Complicanze minori nello 0.2% dei casi

> accettazione delle pazienti

Buona accuratezza diagnostica

Riduzione n. interventi chirurgici

Riduzione costi

slide28

Biopsia percutanea

Biopsia escissionale

Chirurgia radicale

X

Biopsia percutanea

(P.I.G.B.)

slide29

Studio Preoperatorio

Esami ematochimici di routine

Rx torace

ECG

Ecografia addome

Scintigrafia scheletrica

slide31

Il Carcinoma infiltrante della Mammella

  • C. duttale infiltrante (CDI)
  • 75% circa di tutti i carcinomi della mammella
  • Nodulo o addensamento
  • C. lobulare infiltrante (CLI)
  • È il secondo tumore maligno della mammella in ordine di frequenza.
  • addensamento
  • raramente microcalcificazioni.
  • Spesso multifocale e multicentrico e nel 6 - 28% dei casi bilaterale.
slide32

Il Carcinoma infiltrante della Mammella

Trattamento chirurgico

Conservativo

Demolitivo

Tumorectomia

Mastectomia radicale

Quadrantectomia

Linfoadenectomia

slide33

Il Carcinoma della Mammella

Mastectomia radicale sec. Patey modificata

  • Asportazione di tutta la ghiandola mammaria
  • Risparmio dei muscoli grande e piccolo pettorale
  • Linfoadenectomia ascellare
  • Tumori infiltranti superiori ai 2-2,5 cm
  • Forme multicentriche

Indicazioni

slide34

Il Carcinoma della Mammella

Quadrantectomia

Asportazione di un settore di ghiandola mammaria sede di neoplasia e della sottostante fascia muscolare

Indicazioni

Tumori infiltranti < 2-2,5 cm

slide35

Q uART

Quandrantectomia

+

Linfoadenectomia Ascellare I,II e III livello

+

RadioTerapia

slide36

Quadrantectomia: vantaggi

  • Radicalità chirurgica
  • Rapida ripresa funzionale
  • Tempi di degenza ridotti
  • Risultati estetici buoni o comunque accettabili
  • Ridotto trauma psicologico
ruolo della linfoadenectomia
Ruolo della linfoadenectomia
  • Conoscere lo stato linfonodale è fondamentale per
  • stabilire la prognosi
  • programmare il tipo di terapia postoperatoria
  • E’ dimostrata una correlazione diretta tra dimensioni del tumore
  • e numero di linfonodi metastatizzati
slide38

Biopsia radioguidata

del

Linfonodo sentinella

Il linfonodo sentinella è il

primo linfonodo che drena la sede

della neoplasia primitiva

cdis e clis
CDIS e CLIS

Proliferazione di cellule epiteliali maligne all’interno

dell’unità duttulo-lobulare senza superamento della

membrana basale.

Il mancato contatto

con lo stroma sottostante

rende impossibilile metastasi a distanza

cdis e clis1
CDIS e CLIS

1980 1,4% delle diagnosi su biopsia mammaria

< 5% di tutti i K mammari

Rosner et al, Ann Surg 1980

Screening senologico

1999 7,5% delle diagnosi su biopsia mammaria

40% di tutti i K mammari

Frikberg et al, The Breast Journ 1999

slide42
CLIS

Incidenza 0,8-3,6/100.000

Carolin et al, The Breast Journal 2002

1,1% di tutte le biopsie e 5,7% di tutti i K mammari

Frikberg, The Breast Journal 1999

Età media di insorgenza 45 anni

Nel 90% dei casi compare in pre-menopausa

Multicentrico nel 70% dei casi

Bilaterale nel 30-40% dei casi

Veronesi, Senologia Oncologica 1999

slide43
CLIS

Il CLIS è attualmente considerato un indicatore di rischio per

l’insorgenza di un K infiltrante.

La prognosi favorevole ha indotto numerosi Autori a rinominarlo,

in accordo con quanto proposto da Haagensen et al nel 1978,

neoplasia lobulare

slide44
CLIS

Quale strategia per un indicatore di rischio ?

Mastectomia

di principio

Biopsie random

mammella controlaterale

Semplice

sorveglianza

Non determina una riduzione

della mortalità rispetto alla

semplice sorveglianza

Bassissimo n° di lesioni

individuate

La negatività dei reperti

non riduce il rischio di

sviluppare K

Esame clinico +Mammografia

per tutta la vita

(rischio 1%/anno osservaz.)

3 donne su 4 con CLIS

non svilupperanno mai

un K invasivo

Permette di individuare

l’eventuale K invasivo

in fase early

clis trattamento
CLISTrattamento

Quali pazienti sono destinate a sviluppare una forma invasiva ?

Storia familiare

e/o personale ?

Grado istologico?

Estensione?

Nulliparità ?

Studi genetici ?

(delezioni cromosoma 11)

Studi molecolari?

( espressione E-cadherina)

Mastectomia bilaterale

Richiesta

della paziente

clis mastectomia bilaterale con risparmio ascellare
CLISMastectomia bilaterale con risparmio ascellare

Mastectomia skin sparing

Mastectomia sottocutanea nipple sparing

clis mastectomia bilaterale
CLISMastectomia Bilaterale

Ricostruzione immediata

clis mastectomia sottocutanea bilaterale con risparmio ascellare
CLISMastectomia sottocutanea bilaterale con risparmio ascellare

con ricostruzione immediata

slide49
CDIS

Incidenza 17,5/100.000

Harris 2000

25-30% di tutti i nuovi K mammari individuati mammograficamente

Raro al di sotto dei 40 anni, ha il suo picco di incidenza nella VI decade

CDIS

K infiltrante

Iperplasia atipica

slide50
CDIS

Quale strategia terapeutica ?

Fattori

tumore-dipendenti

Risultati

dei follow-up

Fattori

paziente-dipendenti

Scelta terapeutica

cdis obiettivi del chirurgo
CDISObiettivi del Chirurgo

Conservare la mammella

Garantire un buon risultato estetico

Prevenire la recidiva

cdis indicazioni alla mastectomia
CDISIndicazioni alla mastectomia

DCIS diffuso o multicentrico

DCIS > 3 cm, o comunque di diametro tale da non permettere

una escissione locale con buoni risultati estetici

DCIS con margini di escissione positivi o < 10 mm (riescissione ?)

DCIS in paz. che non possono essere sottoposte a RT

DCIS insorto in paz. già sottoposte a RT

DCIS in paz. che richiedano espressamente la mastectomia

The Consensus Conference on the treatment

of in situ ductal carcinoma of the breast , The Bull Cancer 2000

slide56

Mastectomia monolateralericostruzione con posizionamento di protesie con ricostruzione del complesso areola-capezzolo

cdis scelta del trattamento conservativo
CDISScelta del trattamento conservativo

Margini >10mm

Diametro < 1cm ( <2cm *)

Grado Nucleare Basso- Interm.

Unicentrico unifocale

No Comedo-necrosi

Margini <10 mm

Diametro >1cm ( max 3 cm !)

Grado Nucleare Alto

Unicentrico +\- multifocale

+\- Comedo-necrosi

Escissione ampia

+ Radioterapia

Escissione ampia

Soran and Vogel, The Breast Journal 1999

*The Consensus Conference on treatment of DCIS of the breast, The Bull Cancer 2000

cdis trattamento conservativo
CDISTrattamento conservativo

Quadrantectomia (1)

cdis valutazione dei margini nel cdis multifocale
CDISValutazione dei margini nel CDIS multifocale
  • disposizione irregolare dei foci
  • distanza tra i singoli foci < a 1 cm ( 80% dei casi)
cdis trattamento conservativo1
CDISTrattamento conservativo

Quadrantectomia (2)

slide61

Passato

Sopravvivenza 1989 a 5 anni

79%

FUTURO

slide62

Chirurgo

Chirurgo

plastico

Psicologo

Biologo

molecolare

Anatomo

patologo-

Oncologo

Radiologo

Medico

nucleare