Заболевания кишечника: энтериты, колиты, энтеропатии .

1. Заболевания кишечника: энтериты, колиты, энтеропатии.

2. Энтерит. • Энтери́т (enteritis; греч. enteron кишка + -itis) воспалительное или воспалительно-дистрофическое поражение тонкой кишки, приводящее при хроническом течении к атрофии ее слизистой оболочки.

3. Различают острый и хронический энтерит. • У человека по преимущественной локализации воспалительного процесса различают дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки), еюнит (тощей кишки) и илеит (подвздошной кишки). Чаще наблюдается воспаление всей тонкой кишки в сочетании с гастритом (гастроэнтерит) и (или) колитом (гастроэнтероколит, энтероколит).

4. Острый энтерит. • Острый Э. наблюдаются при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф и паратифы, холера и др.), пищевых отравлениях, пищевой аллергии и т. д., сопровождаются воспалительным набуханием и гиперемией слизистой оболочки тонкой кишки, увеличением её секреции; в тяжелых случаях возникают кровоизлияния и изъязвления. Вызывать острый Э. могут также стафилококки, кишечная палочка, кампило- и другие бактерии. Реже встречаются вирусный и грибковый Э.

5. Патогенез. • Основными патогенетическими факторами инфекционного острого Э. являются усиление интестинальной секреции и повышение проницаемости кишечной стенки, обусловленные повреждающим воздействием инфекционного агента и его токсинов на слизистую оболочку тонкой кишки и изменениями, происходящими в клеточных мембранах.

6. Классификация. • Острый Э. бывает диффузным, когда поражается вся тонкая кишка, либо процесс локализуется в определенном ее отделе. • Катаральный Э. характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки и подслизистой основы. • При фибринозном Э., который часто сочетается с фибринозным колитом, слизистая оболочка тонкой и толстой кишки некротизирована, пропитана фибринозным экссудатом, образующим серовато-желтую неотделяющуюся пленку (так называемый псевдомембранозный энтероколит).

7. При гнойном Э. происходит диффузное пропитывание стенки тонкой кишки гноем (флегмона) или формирование мелких абсцессов на месте лимфоидных фолликулов. Такой Э. встречается при иерсиниозе, для которого характерно поражение преимущественно терминального отдела подвздошной кишки. • Некротический Э. отличается деструктивными изменениями слизистой оболочки, некротически-язвенный процесс характеризуется также формированием эрозий и язв. При некротическом Э., возбудителем которого является Clostridiumperfringens, в начальных отделах тощей кишки появляются темно-красные участки геморрагического некроза, стенка кишечника становится резко отечной, в результате чего суживается ее просвет. Наблюдают некроз стенок и тромбоз артериол.

8. Клиника. • Острый Э. начинается поносом, тошнотой, повторной рвотой; появляются боли в верхней половине живота, головная боль, резкая слабость, может повышаться температура тела. Больные бледны, с запавшими глазами; язык сухой, обложен белым налетом; живот вздут. В первые 2—3 дня стул до 10—15 раз в сутки, кал обильный (полифекалия), водянистый; аппетит отсутствует. При вовлечении в процесс толстой кишки (энтероколит) позывы на дефекацию учащаются. • В тяжелых случаях вследствие обезвоживания организма и потери хлоридов появляются боли в мышцах и судороги в конечностях; понижается АД, отмечается склонность к брадикардии.

9. Диагностика. • Диагноз ставят на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторных исследований. • При пальпации отмечаются болезненность и урчание в области тонкой кишки. • Наблюдаются олигурия, протеинурия, микрогематурия, нередко лейкопения, эритроцитоз. • В кале определяются большое количество слизи, непереваренной клетчатки, зерна крахмала, мышечные волокна. Большое значение имеют результаты бактериологического и вирусологического исследований кала, выявление антигенов возбудителей в моче, слюне, крови или нарастание титра антител к ним.

10. Лечение. • При остром Э. назначают постельный режим, обильное питье, механически и химически щадящую пищу сниженной энергетической ценности, ограничивают углеводы и жиры; из рациона исключают пресное молоко, продукты, содержащие клетчатку, пряности, соленья, копчености (диета № 4). Через несколько дней диету расширяют, однако все продукты отваривают или готовят на пару в протертом виде.

11. При остром инфекционном Э. антибактериальная терапия не показана. Если признаки обезвоживания выражены нерезко, дают пить небольшими глотками глюкозоэлектролитные растворы; при тяжелом течении болезни солевые растворы вводят внутривенно. • Назначают ферментные препараты. При выраженной интоксикации показаны кортикостероиды (парентерально, короткими курсами), гемодез, полиглюкин, переливание плазмы крови; в случае развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания вводят антикоагулянты.

12. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ • Хронический энтерит (ХЭ) – хроническое неспецифическое воспалительно-дистрофическое заболевание, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки, нарушениям моторной, секреторной и абсорбционной функции тонкой кишки.

13. Этиология. • Заболевание полиэтиологическое. Основные причины: • Перенесенные бактериальные и вирусные инфекции. • Алиментарные погрешности. • Производственные и бытовые интоксикации. • Алкоголизм. • Лекарственная болезнь. • Действие ионизирующей радиации. • Заболевания внутренних органов (причина вторичных энтеритов).

14. Патогенез. • Под влиянием этиологических факторов возникают нарушения моторики тонкой кишки, снижается эффективность местных иммунных барьеров, нарушается целостность эпителиального покрова слизистой. В результате возникают нарушения процессов переваривания – синдром мальдигестии, и всасывания – синдром мальабсорбции. Воспалительные изменения кишечной стенки приводят к экссудации – выделению в просвет кишки жидкости, белка, электролитов – синдром экссудативной энтеропатии.

15. Клиника. По характеру преобладающих нарушений ХЭ подразделяется на варианты, протекающие: • с синдромом мальдигестии; • с синдромом мальабсорбции; • с синдромом экссудативной энтеропатии. Жалобы больных отражают наличие астеноневротических, дискинетических и диспепсических расстройств.

16. Астеноневротический синдром проявляется общей слабостью, сниженной умственной и физической трудоспособностью, повышенной утомляемостью. • Характерны дискинетические нарушения в виде тонкокишечной диареи. Стул 2-3 раза в день, обильный, характерного золотистого цвета. Позывы к дефекации возникают спустя 20-30 минут после еды, сопровождаются ощущениями переливаний, урчанием в животе. Дискинетические нарушения могут проявляться болью - кишечными коликами. Боли локализуются в эпигастрии. Возникают через 2-4 часа после приема пищи вместе со вздутием, ощущениями переливания в животе.

17. Диспепсические расстройства проявляются склонностью к метеоризму – избыточному газообразованию в кишечнике. Чаще это результат бродильной диспепсии, сопровождающейся выделением большого количество газов без запаха. В основном это углекислый газ, возникающий при бактериальном разложении углеводов. В связи с диспепсическими расстройствами нарушается всасывание белков, жиров, углеводов, витаминов что проявляется снижением массы тела больных, симптомами гипо- и авитаминозов.

18. При тяжелом течении ХЭ на первый план выступают выраженные нарушения всасывания – синдром мальабсорбции. • В связи с недостаточностью поступления в организм питательных веществ у больных может наступить истощение.

19. Тяжелое течение ХЭ нередко приводит к хронической надпочечниковой недостаточности с характерными клиническими проявлениями: гиперпигментацией кожи, пониженным тонусом мышц, артериальной гипотонией. Определяются положительные симптомы: Поргеса – болезненность при надавливании на живот левее и выше пупка; Герца – шум плеска при пальпации слепой кишки (слишком быстрый пассаж тонкокишечного содержимого в слепую кишку).

20. Диагностика. • Диагноз устанавливают на основании анамнеза (наличие этиологического фактора), клинической картины, данных осмотра, а также лабораторного и инструментального исследований. • В клинической картине особое значение придают сочетанию кишечных симптомов с синдромом нарушенного всасывания.

21. Общий анализ крови: могут выявляться признаки гипохромной (железодефицитной), гиперхромной (В12-дефицитной), полифакторной анемии, увеличенная СОЭ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз при обострении. • Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия.

22. Копрограмма: • Консистенция жидкая или полужидкая. • Цвет соломенно-желтый, золотистый, зеленовато-коричневый. • Стеаторея (кишечный тип): большое количество кристаллов жирных кислот и их солей. • Креаторея: непереваренные мышечные волокна. • Амилорея: зерна непереваренного крахмала. • Повышена активность щелочной фосфатазы и кишечной энтерокиназы.

23. Рентгенологическое исследование тонкой кишки: моторика кишки усилена, рельеф слизистой деформирован, складки утолщены, сглажены, видны скопления жидкости и газов. • Эндоскопическое исследование (с помощью тонкого интестинальногофиброэндоскопа): очаговая или диффузная гиперемия слизистой, утолщение, расширение, уплощение складок. • Биопсия слизистой тонкой кишки (в процессе интестинальной эндоскопии): дистрофические, воспалительные, атрофические изменения слизистой.

24. Лечение. • Рекомендуют диету с оптимальным соотношением белков, жиров, углеводов. • При тяжелых формах заболевания, выраженном истощении налаживают энтеральное питание с введением через зонд гидролизата казеина, аминазола, альвезина, других аналогичных препаратов. • Внутривенно капельно вводят плазму, 10% альбумин, альвезин, аминокровин, аминоплазмол. • Для подавления катаболизма белков используют анаболические стероидные препараты: • Неробол 0,005 – по 1 таблетке 3 раза в день. • Ретаболил 2 мл 5% масляного раствора подкожно 1 раз в неделю 3 недели подряд.

25. Антибактериальные препараты не назначают. • С целью оптимизации кишечной микрофлоры применяют бактериальные препараты: • Бактисубтил 0,2 - по 1 капсуле 3 раза в день перед едой. • Лактобактерин по 3-6 доз 3 раза в день. • Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день во время еды.

26. Для компенсации диареи применяют препараты, непосредственно действующие на моторную функцию кишечника. • Имодиум (лоперамид) 0,002 - 2 капсулы на первый прием, затем по 1 капсуле после каждой дефекации 1-6 раз в день. • Реасек 0,0025 – на первый прием до 4 таблеток, затем по 1-2 таблетки 3 раза в день.

27. Хорошим эффектом обладают препараты центрального действия, способствующие ликвидации функциональных нарушений моторики кишечника: • Метоклопамид (церукал) 0,01 – 1 таблетка 3 раза в день. • Домперидон (мотилиум) 0,01 – по 1 таблетке 3 раза в день. • Цисаприд (координакс) 0,01 – по 1 таблетке 3 раза в день. • Для компенсации метаболических расстройств назначают витаминные препараты, в первую очередь В1, В2, В6 и жирорастворимые - Е, А. • При выявлении признаков и гематологическом подтверждении (старнальная пункция) мегалобластной анемии парентерально вводят витамин В12 по 500 мкг ежедневно.

28. Колит. • Коли́т (colitis; греч. kolon толстая кишка + -itis) воспалительное или воспалительно-дистрофическое поражение толстой кишки. Процесс может локализоваться во всех отделах толстой кишки (панколит) или отдельных ее частях (сегментарный колит). При правостороннем К. (тифлите) поражаются проксимальные отделы толстой кишки, при левостороннем (сигмоидите, проктосигмоидите) — дистальные ее отделы.

29. Классификация По течению различают колиты: острый — ярко выраженная симптоматика, протекает одновременно с воспалением тонкого кишечника (энтерит) и желудка (гастрит), входя в симптомокомплексгастроэнтероколита. хронический — угасание симптомов острого колита, с периодическими обострениями или без них. По этиологии различают колиты: язвенный — заболевание с неясной этиологией, в механизме развития которого играют роль наследственность, аутоиммунные механизмы и инфекция. инфекционный — вызван патогенной микрофлорой, которая может быть специфической (например, дизентерийный колит), банальной (стрептококки, стафилококки) и условно-патогенной (например, кишечная палочка); ишемический — при окклюзионных поражениях ветвей брюшной аорты (например, при атеросклерозе), кровоснабжающих толстую кишку; токсический или лекарственный при отравлениях некоторыми ядами или лекарственными средствами (например, НПВС); радиационный при хронической лучевой болезни.

30. По локализации различают колиты: • панколит— поражаются все отделы толстой кишки; • тифлит — воспаление слизистой оболочки слепой кишки; • трансверзит — воспаление слизистой оболочки поперечной ободочной кишки; • сигмоидит — воспаление слизистой оболочки сигмовидной кишки; • проктит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки. • Иногда поражаются 2 смежных отдела толстой кишки. Например, прямая и сигмовидная кишка — проктосигмоидит.

31. Причины колита • Инфекции, в том числе вызванные вирусом, паразитами, и пищевыми отравлениями из-за пищевых бактерий; • Воспалительные заболевания (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона); • Отсутствие кровотока (ишемический колит); • Химическая интоксикация толстой кишки; • Наследственность; • Стресс; • Аутоиммунные причины.

32. Острый колит. • Острый колит в подавляющем большинстве случаев — проявление острых кишечных инфекций (дизентерии, эшерихиоза, иерсиниоза и др.), реже — аллергии, отравлений различной природы. При остром К. в процесс часто вовлекаются тонкая кишка (острый энтероколит), а также желудок (острый гастроэнтероколит). В зависимости от характера морфологических изменений острый К. может быть катаральным, эрозивным, язвенным, реже фибринозным.

33. Течение. • Характерно острое начало. При инфекционной природе заболевания наблюдаются повышение температуры тела и другие признаки интоксикации. • Стул частый, испражнения необильные, жидкие или кашицеобразные, иногда теряют каловый характер, содержат примесь слизи, нередко — крови и гноя. • Отмечаются схваткообразные боли в животе, при поражении дистальных отделов толстой кишки — тенезмы. Живот вздут, толстая кишка спазмирована, болезненна при пальпации, особенно ее дистальные отделы. • Могут возникать нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

34. Хронический колит. • Хронический колит (неязвенный) (ХК) - хроническое заболевание с неспецифическими воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушениями моторной и секреторной функций толстой кишки.

35. Хронический колит — заболевание полиэтиологическое. В большинстве случаев его возникновение связывают с кишечным Дисбактериозом, развивающимся обычно в результате острых кишечных инфекций и усугубляющимся вследствие длительного приема некоторых лекарственных препаратов, главным образом антибиотиков.

36. Причиной хронического К. могут быть: • паразитарные инвазии, • хронические интоксикации промышленными ядами (свинцом, мышьяком и др.). • Хронический К. может возникать при заболеваниях других отделов пищеварительной системы, а также других органов и систем организма. • Описан хронический К. аллергической природы. • В развитии хронического колита определенную роль играют иммунные расстройства. • При хроническом К. в слизистой оболочке толстой кишки обнаруживают гиперемию, изменение сосудистого рисунка, иногда эрозии, геморрагии, в ряде случаев выявляют ее бледность и атрофические изменения.

37. Клиника. • Ведущим симптомом хронического К. является расстройство стула; характерны поносы, особенно при левостороннем К. При обострении болезни стул может учащаться до 10—15 раз в сутки; кал жидкий или кашицеобразный, количество его невелико, он содержит много слизи; позывы на дефекацию иногда имеют императивный характер. У некоторых больных позывы на дефекацию возникают при приеме пищи (гастроилеоцекальный, или желудочно-кишечный рефлекс).

38. Возможны и запоры (чаще при правостороннем К.). Стул может быть неустойчивым: поносы сменяются запорами и наоборот. Этот тип расстройств стула следует отличать от так называемых ложных поносов (разжижение каловых масс вследствие раздражения ими слизистой оболочки толстой кишки), возникающих периодически у лиц, страдающих упорными запорами.

39. Постоянным симптомом хронического (особенно правостороннего) К. являются боли в животе, которые локализуются преимущественно в его нижних отделах, реже по всему животу; при левостороннем К. — в левой подвздошной области, при правостороннем — в правых отделах живота. • Чаще боли бывают ноющими, монотонными, реже приступообразными, иногда больные жалуются на чувство распирания, нарастающее к вечеру. Боли могут усиливаться после еды, особенно после употребления некоторых овощей, молока. • При присоединении мезаденита отмечается усиление болей после дефекации, клизм, при резких движениях, тряской езде. • Поражение прямой кишки сопровождается тенезмами, болями в этой области после дефекации. • Больные хроническим К. жалуются на метеоризм, повышенное отхождение газов, урчание и ощущение переливания в животе. Общий вид больных не изменен, значительного похудания не отмечается.

40. Часто наблюдаются невротические расстройства, признаки дисфункции вегетативной нервной системы (быстрая утомляемость, раздражительность, лабильность пульса, гипергидроз подмышечных впадин и др.). • Живот умеренно вздут. При пальпации выявляют болезненность всей толстой кишки или отдельных ее сегментов, стенка кишки утолщена. При вовлечении в процесс серозной оболочки и образовании спаек подвижность кишки уменьшается.

41. Диагностика колита. • 1. Физикальное обследование. Диагноз колита начинается с тщательного сбора анамнеза. • 2. Лабораторные исследования. • 3. Колоноскопия и ректороманоскопия. • 4. Рентгенографии брюшной полости.

42. Общий анализ крови: небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ в периоды обострения заболевания.

43. Эндоскопическое исследование толстого кишечника (РРС, колоноскопия): гиперемия, отек, единичные поверхностные эрозии, усиление или обеднение сосудистого рисунка, очаговая или диффузная атрофия слизистой оболочки.

44. Копрограмма: положительная проба Трибуле на растворимый белок (экссудат), большое количество слизи, лейкоцитов, кишечного эпителия. • В биоптатах слизистой признаки неспецифического воспалительного процесса.

45. С помощью рентгенологических методов определяют локализацию и протяженность поражения (панколит, право- или левосторонний колит, трансверзит), характер патологических изменений (эрозивный, с явлениями перивисцерита) и их выраженность, преобладающую форму сопутствующей дискинезии толстой кишки. • Особую диагностическую ценность представляет исследование рельефа слизистой оболочки толстой кишки. При К. складки набухают, приобретают подушкообразную форму, могут исчезать совсем; направление складок беспорядочное, иногда поперечное; характерно появление мелких подвижных дефектов наполнения, обусловленных скоплениями слизи.

46. Рентгенограмма нисходящей ободочной кишки в условиях двойного контрастирования при хроническом колите: изменение рельефа слизистой оболочки.

47. Лечение. • Назначается полноценная диета из продуктов, богатых не грубой растительной клетчаткой. При склонности к запорам рекомендуется употребление зерновых отрубей. • В период обострения заболевания можно ограничить потребление легко усвояемых углеводов, свежего молока. Избегать употребления алкогольных напитков.

48. Для восстановления кишечной микрофлоры назначают: • Бактисубтил 0,2 - по 1 капсуле 3 раза в день перед едой. • Лактобактерин по 3-6 доз 3 раза в день. • Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день во время еды. • Для лечения диареи применяют средства, непосредственно влияющие на моторную функцию кишечника. • Реасек 0,0025 – 1 таблетка 3 раза в день. • Имодиум (лоперамид) 0,002 - по 1 капсуле 3 раза в день.

49. Для восстановления центральной регуляции тонуса и моторики кишечника применяют: • Цисаприд (координакс) 0,01 – по 1 таблетке 3 раза в день.

50. Кишечные энтеропатии. • ЭНТЕРОПАТИИ КИШЕЧНЫЕ - общее заглавие невоспалительных приобретенных болезней кишечного тракта, в базе которых лежат ферментопатия либо врожденные аномалии строения пищеварительной стены.