slide1 n.
Download
Skip this Video
Download Presentation

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 32

- PowerPoint PPT Presentation


  • 141 Views
  • Uploaded on

Современные подходы к лечению острой коронарной патологии Черкашина А.Л. Заболеваемость по Иркутской области за 2012 год. Определение. Острый коронарный синдром. Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания,

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '' - uma


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Современные подходы к лечению острой коронарной патологии

Черкашина А.Л.

slide4

Определение

Острый коронарный синдром

Любая группа клинических признаков,

свидетельствующих о недавнем обострении заболевания,

позволяющих заподозрить

инфаркт миокарда

или нестабильную стенокардию

slide5
Патофизиологические основаниялечения острых коронарных синдромов

Острый коронарный синдром

без  ST на ЭКГ

●нестабильная стенокардия

● ИМ без  ST на ЭКГ

Острый коронарный синдром

c ST на ЭКГ

ИМ с  ST на ЭКГ Г

P.Theroux, XX Конгресс ЕКО, Вена, 1998

slide6

Уменьшить работу сердцапостельный режимконтроль АДb-блокаторы

вазодилатациянитраты

  • Предотвратить ретромбоз
  • Антитромбоцитарные и антикоагулянтные лекарства

Открыть окклюзированную артериюТромболизис

ангиопластика

Лечение осложнений

Препятствовать ремоделированию

Ингибиторы АПФ

Braunwald E, ed. Atlas of Heart Diseases. 1996

Стратегия лечения острого инфаркта миокарда

slide7

Развитие некроза при инфаркте миокарда

ЭКОНОМИЯ ВРЕМЕНИ= СОХРАНЕНИЕ МЫШЦЫ

Нормальная ткань

Ишемия

Некроз

≥ 6 ч

15 мин.

40 мин.

3 ч

Некроз быстро распространяется как фронт волны от эндокарда к эпикарду.

Arntz. Fibrinolyse News 2003; 1: 5.

slide8
Восстановление коронарной перфузии

Основой лечения острого ИМ является коронарная реперфузия!

Все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и

противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

slide9
Выбор тактики лечения при ИМ в основе принятия решения лежат следующие положения:
  • Некроз зоны миокарда в бассейне окклюзированной артерии формируется через 4-6 часов
  • Размер ИМ напрямую влияет на ФВ ЛЖ
  • Функция ЛЖ – самый важный фактор, определяющий ранний и отдаленный прогноз и выбор тактики
slide10
Факторы, определяющие возможность реперфузиипри ИМ:
  • Время от начала болевого приступа
  • Прогноз больного (степень риска)
  • Риск тромболитической терапии

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007

slide11
Время и смертность: первичная PCI против тромболизиса

12

10

8

30d-Mortality (%)

Первичная PCI

6

4

2

Тромболизис

Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074

0

1

8

4

6

0

2

5

7

3

Время от начала симптомов до лечения (часы)

slide12
Время - миокард
  • Время до начала лечения:
    • Догоспитальный тромболизис - 15-30 минут
    • Первичное ЧКВ - 1-4 часа
  • Годовая летальность возрастает на 7,5% при задержке времени на каждые 30 минут !!!

Kalla K et al. Circulation 2006; 113:2398-2405

slide13

Показания для проведения ТЛТ

Время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов,

ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ

Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

slide14

Противопоказания к фибринолитикам

Рекомендации Европейского

кардиологического общества

Eur Heart J 2003; 24: 28-66

slide15

Российские рекомендации по ИМ с  ST 2007 г.

Тромбо- (фибрино-) литики

Аспирин + клопидогрел

* если нет  риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек

slide16

Лечение ОИМ бригадой СМПнациональные рекомендации, ВНОК, 2007

1. Купирование болевого синдрома

- морфин 2- 4 мг каждые 5 минут по потребности.

2. Аспирин 250 не покрытый кишечнорастворимой оболочкой, разжевать

3. Клопидогрель – нагрузочная доза 300 мг болным до 75 лет

4. Тромболизис

5.Антикоагулянт: НФГ или НМГ

6. Нитраты внутривенно 10 мкг/мин или повторно сублингвально нитроспрей

7. Ингаляция кислорода

8. Бетаадреноблокатор - при отсутствии противопоказаний

slide17
Стационар
  • Пациенты с ОКС должны быть госпитализированы в ПИТ минуя приемное отделение.
  • ЭКГ- при поступлении, при возобновлении симптомов,через 90 мин после ТЛТ, а также через 6-9 часов,24 часа и перед выпиской из стационара.
  • Анализ на тропонин немедленно и повтор через 6-9 часов при неубедительном первом результате.
slide18
Стационар
  • ЭХОКГ всем пациентам с ОКС
  • У пациентов без рецид. болей, нормальной ЭКГ, отр .тропонин-тестом,низким уровнем риска –проведение неинвазивных стресс-тестов .
  • Нитраты при рецидивирующей стенокардии и/или с признаками СН.
  • Бета-блокаторы при Killip не более ≥ III класса.По показаниям- ивабрадин.
slide19
Стационар
  • Аспирин 75-100мг+Клопидогрель или брилинта
  • ИПП
  • Гепарин или НМГ(клексан, арикстра)(не рекомендуется сочетать гепарины (НФГ и НМГ)
  • ИАПФ при ФВ≤40% ,СН,СД,АГ
  • Статины(целевой уровень ХС ЛПНП ◄1,8ммол/л)
  • При ОИМ и СН и ФВ≤35% традиционная терапия + эплеренон
  • ЛФК
slide20

Что не следует рутинно использовать

при ОИМ

  • лидокаин для профилактики желудочковых аритмий
  • соли магния
  • глюкозо-калиевую смесь с инсулином
  • (“поляризующая” смесь)
  • блокаторы кальциевых каналов
  • в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ
  • (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии)

Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719

fast mi 2005
FAST-MI 2005

Летальность в первые 30 дней

N. Danchin, ESC Congress, 2007

slide22

Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST (1)

Когда предпочтительна инвазивная тактика и когда тромболизис?

Восстановление кровотока

не целесообразно

ТЛТ = ТБКА

ТЛТ хуже ТБКА

Х

12 ч.

0

3 ч.

6 ч.

24 ч.

Восстановление коронарного кровотока целесообразно только в первые 12 часов

slide23

Пациентка 64 г. ОИМ. Окклюзивный тромбоз ПКА. Реканализация и стентирование ПКА с полным восстановлением кровотока.

ДО

ПОСЛЕ

ДМПП

после

после

slide24
Пациент В. 50л. ОИМ Окклюзия ПМЖА. Реканализация, РЭД стентирование.

после

до

slide25
Количество проведенных ККГ и стентирований в РСЦ
slide26
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОИМ в РСЦ

за 2012 год.

  • ИМ (I21) – 502, умерших – 22,

летальность – 4,4 %.

  • Все ИМ - (I21, 22) – 616,

летальность – 6,5 %.

slide27
Рекомендации Европейского кардиологического общества
  • В случае, если ЧКВ невозможна в течение 2 часов после возникновения клинической симптоматики, необходимо как можно раньше начать введение фибринолитика
  • Через 3 часа после этого больного следует направить на ККГ
slide28
Оптимальные сроки КШ
  • ИМ без подъема - в любые сроки, желательна медикаментозная стабилизация
  • ИМ с подъемом – максимальная отсрочка – 40сут-3 мес
slide29
Основные проблемы оказания кардиологической помощи в малых городах и сельской местности РФ
  • Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в т.ч. и при неотложных состояниях), как правило, получают терапевтическую помощь(отсутствие кардиологических отделений в стационарах)
  • Больные с ОКС проходят лечение в неспециализированных отделениях реанимации, где реаниматологи, как правило, не имеют специализацию по кардиологии (летальность достигает при ИМ 30%)
slide30
Основные проблемы оказания кардиологической помощи в малых городах и сельской местности РФ
  • Низкое качество оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
  • Больные, перенесшие ИМ или нестабильную стенокардию практически никогда не направляются на коронарографию
  • СМЕРТНОСТЬ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МАЛЫЗ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РФ ВЫШЕ НА 20%, ЧЕМ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РФ.
slide31
Оказание помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС)

СМП

Острый коронарный

синдром

ЭКГ в течение 10 мин

ПСО

ОКС

с подъемом ST

ТЛТ

РСЦ или ПСО

ОКС

без подъема ST

ПИТ

По показ.- в РСЦ

РСЦ

ОКС

с подъемом ST

ПИТ ЧКВ

ОКС

с подъемом ST

ПИТ ЧКВ