seminarium ii n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Seminarium II PowerPoint Presentation
Download Presentation
Seminarium II

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 70

Seminarium II - PowerPoint PPT Presentation


  • 268 Views
  • Uploaded on

Seminarium II. V rok stomatologii. Choroby zakaźne błony śluzowej jamy ustnej Zakażenia bakteryjne Zakażenia grzybicze. Plan seminarium. Zachorowanie pierwotne nie zależy od odporności organizmu Dochodzi do zakażenia drogą kropelkową lub przez kontakt

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Seminarium II' - metea


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
seminarium ii

Seminarium II

V rok stomatologii

plan seminarium

Choroby zakaźne błony śluzowej jamy ustnej

  • Zakażenia bakteryjne
  • Zakażenia grzybicze
Plan seminarium
cechy zaka e wirusowych

Zachorowanie pierwotne nie zależy od odporności organizmu

  • Dochodzi do zakażenia drogą kropelkową lub przez kontakt
  • Okres wylęgania (różny, z reguły dłuższy dla RNA wirusów)
  • Nagłe objawy początkowe
  • Wspólną cechą większości chorób wirusowych jest występowanie pęcherzyków jako wykwitów pierwotnych

Wyjątki: mięczak zakaźny (guzki), brodawczak (grudki, guzki) różyczka (plamy) i odra (grudki).

  • Zakażenie ogólnoustrojowe – podwyższona T, zmęczenie, bóle głowy, mogą być bóle mięśniowe, powiększone węzły chłonne
  • Wcześniejsze zachorowanie – łagodniejsze objawy
  • Leczenie z reguły objawowe
Cechy zakażeń wirusowych
wirusy

RNA

  • Pikornawirusy
  • Reowirusy
  • Togawirusy
  • Ortomyksowirusy
  • Paramyksowirusy
  • Rabdowirusy
  • Buniawirusy
  • Arenawirusy
  • Coronawirusy
  • Retrowirusy
  • DNA
  • Parvowirusy
  • Papovawirusy (papillomawirusy)
  • Adenowirusy
  • Herpeswirusy
  • Herpetowirusy
  • Pokswirusy
WIRUSY
herpeswirusy

Wśród wirusów wywołujących zmiany w jamie ustnej wirus herpes simplex odgrywa szczególną rolę gdyż zakażenie tym wirusem jest jedną z najpowszechniejszych infekcji występujących wśród populacji ludzkiej. Podstawowe cechy:

  • Neurowirulencja
  • Latencja
  • Reaktywacja
Herpeswirusy
herpesvirus najcz stsze cechy wsp lne

Infekcja następuje we wczesnym dzieciństwie

  • Zakażenie drogą kropelkową i przez kontakt
  • Wirus latentny, reaktywowany w trakcie epizodów immunosupresji
  • W stanach ciężkiej immunosupresji (HIV, GvH, NA) cięższy przebieg
Herpesvirus – najczęstsze cechy wspólne
zapalenie opryszczkowe jamy ustnej

Czynnik etiologiczny: HSV 1 lub HSV 2, powstaje w wyniku pierwotnej infekcji wirusowej. Kolokwialny podział zasięgu zakażeń to „nad pasem” (HSV-1) i „pod pasem” (HSV-2)

  • Najczęściej występuje we wczesnym dzieciństwie 1-6 rok życia (HSV-1), nastolatki (HSV-2)
Zapalenie opryszczkowe jamy ustnej
zaka enie bezobjawowe

Bardzo częste

  • W okresie 1-4 roku życia
  • Przypisywane i mylone z ząbkowaniem
Zakażenie bezobjawowe
herpetic stomatitis

Objawy ogólne – nagły początek, wysoka temperatura, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, bolesne powiększenie węzłów chłonnych

  • Do tygodnia powstają objawy miejscowe w jamie ustnej – ciężki stan zapalny dziąseł
  • Po 2-3 tygodniach choroba ustępuje, wirusy bytują w zwojach czuciowych nerwu trójdzielnego i rzadziej w zwojach współczulnych
Herpetic stomatitis
objawy miejscowe

Pęcherzyki, początkowo pojedyncze i liczne, potem się zlewają w nieregularne kształty, pękają tworząc bolesne nadżerki

  • Obrzęk i stan zapalny dziąseł
Objawy miejscowe
opryszczkowe zapalenie jamy ustnej

Powikłania

    • zapalenie spojówek i rogówki
    • zanokcica opryszczkowa palca
    • zakażenie naskórka zwane wysypką Kaposiego
Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej
przebycie choroby daje odporno ale

Nowe typy serologiczne (mutacja wirusa)

  • Pierwotne zakażenie HSV-1 w dzieciństwie, potem HSV-2.
Przebycie choroby daje odporność, ale...
opryszczka nawracaj ca

Czynnik etiologiczny: HSV 1 lub HSV 2, powstaje w wyniku aktywacji wirusa przy spadku odporności organizmu (stres, przemęczenie, silne nasłonecznienie, silne wyziębienie, choroby współistniejące)

  • Epidemiologia: występuje w różnych grupach wiekowych
Opryszczka nawracająca
opryszczka nawracaj ca1

Objawy kliniczne: zmiany pojawiają się na wardze dolnej lub górnej na granicy czerwieni warg i skóry, w okolicy kątów ust. Pojawienie się pęcherzyków poprzedzają objawy prodromalne (pieczenie, tkliwość, napięcie, mrowienie, zaczerwienienie). Pęcherzyk utrzymuje się około 2 dni. Zejściem wykwitu pierwotnego jest nadżerka i strup, który powstaje tylko w obrębie czerwieni warg i skóry. Bardzo rzadko może przybierać postać nadżerki w jamie ustnej (u pacjentów z immunosupresją), zwykle wtedy utrzymuje się dłużej.

Opryszczka nawracająca
ospa wietrzna

Czynnik etiologiczny: Herpes Varicella Zoster (VZV)

  • Dotyczy głównie dzieci powyżej 9 miesiąca życia. U dorosłych występuje rzadziej, choć przebieg jest cięższy.
  • Wysoka zakaźność, przenoszenie drogą kropelkową i przez kontakt bezpośredni
  • Objawy kliniczne: Okres wylegania wynosi od 2 do 3 tyg.
Ospa wietrzna
ospa wietrzna1

Przed objawami w jamie ustnej pojawiają się ogólnoustrojowe objawy ostrej infekcji wirusowej. Występuje osutka skórna, głównie na twarzy i tułowiu, ale także na owłosionej skórze głowy.

  • Na podniebieniu i łukach podniebiennych powstają pęcherzyki które przekształcają się w nadżerki. Nie ma nasilenia zmian zapalnych dziąseł
  • Choroba trwa ok. 7 dni. Wirusy pozostają przez całe życie w tkance nerwowej.
Ospa wietrzna
p pasiec

Czynnik etiologiczny: Herpes Varicella Zoster (VZV).

  • Dochodzi do aktywacji wirusów bytujących w OUN, na skutek spadku odporności organizmu (choroby towarzyszące, napromienianie, immunosupresja, sterydoterapia, chemioterapia)
  • Dotyczy głównie osób starszych.
Półpasiec
p pasiec1

Objawy kliniczne: Występują ogólnoustrojowe objawy ostrej infekcji wirusowej, powstają pęcherzyki a następnie nadżerki najczęściej wzdłuż przebiegu II i III gałęzi n. trójdzielnego, rzadziej wzdłuż przebiegu n. twarzowego i n. językowo gardłowego (stąd nazwa wirusa – zoster to po łacinie „pas”) Występują objawy skórne (wysypka, obrzęk) oraz bardzo silne dolegliwości bólowe.

  • Może powodować następczą neuralgię lub porażenie
Półpasiec
mononukleoza zaka na

Czynnik etiologiczny: Ebstein-Barr Wirus (EBV)

  • Przebieg objawowy choroby dotyczy najczęściej wieku młodzieńczego
  • Zakażenie drogą kropelkową. Bardzo długi okres inkubacji (20-40 dni)
  • Objawy kliniczne: objawy ostrej infekcji wirusowej, jednostronne powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych i szyjnych. Postać zależnie od nasilenia objawów: gruczołowa (pow. węzłów i śledziony), anginowa (ból gardła) i gorączkowa. Postać wrodzona i nabyta. Nie ma wykwitów w jamie ustnej
Mononukleozazakaźna
ch oniak burkitta

Czynnik etiologiczny:Ebstein-Barr Wirus (EBV)

  • Występuje u osób z obniżona odpornością, u chorych z AIDS
  • Najczęściej występuje w Afryce Równikowej (patrz wyżej)
  • Złogi limfatyczne w tkankach (gł. kość żuchwy)
Chłoniak Burkitta
leukoplakia w ochata

Czynnik etiologiczny:Ebstein-Barr Wirus (EBV)

  • Jest to nadmierne rogowacenie z przerostem brodawek nitkowatych bocznej powierzchni języka i dziąseł, opisywany jako obraz ręcznika frotte, dotyczy chorych z HIV (obecność pogarsza rokowanie)
Leukoplakia włochata
cytomegalia

Czynik etiologiczny: Cytomegalowirus (CMV)

  • Zwykle infekcja w młodym wieku
  • Zakażenie drogą kropelkową przez krew i przez kontakt, 20-40 dniowy okres inkubacji
  • Jednorazowe zakażenie, wirus pozostaje w postaci latentnej
  • Zwykle zakażenie bezobjawowe
  • Objawowe – ostra infekcja wirusowa i zapalenie gardła
Cytomegalia
mi czak zaka ny

Czynnik etiologiczny – pokswirus

Długi okres wylęgania (do 1,5 miesiąca).

Wykwitem pierwotnym są guzki, z których po ucisku wydobywa się kaszowata treść.

Lokalizacja obejmuje głównie skórę twarzy w okolicy oczu, na ramionach, rzadziej na wardze dolnej, języku i policzkach.

Mięczak zakaźny
papillomawirusy hpv

Ponad 70 typów wirusa

  • Brodawczakjest to najczęstsza łagodna zmiana nowotworowa jamy ustnej powstająca z nabłonka. Uszypułowane guzki o kształcie kalafiorowatym. Dotyczą języka, i policzka w linii zgryzu lub braków zębowych. Może ulec zezłośliwieniu
  • Kłykciny kończyste - podobne do włókniaków uszypułowane wykwity, rzadkie w jamie ustnej.
  • Brodawki pospolite- grudki różnej wielkości, okrągłe lub nieregularne, o gładkiej lub pobrużdżonej powierzchni, zwykle pozbawione cech zapalnych. Dotyczą skóry twarzy, rąk, stóp, błony śluzowej jamy ustnej. Okres wylegania wynosi tydzień. Duża zakaźność, urazy sprzyjają powstawaniu wykwitów.
  • Ogniskowy przerost nabłonka(focal epithelial hyperplasia FEH, choroba Hecka) - są to płaskie guzki układające się niekiedy w skupienia, występuje rodzinnie.
Papillomawirusy (HPV)
adenowirusy

Wywołują zapalenie błony śluzowej gardła, krtani oraz zmiany ślinianek przyusznych z odczynem zapalnym węzłów chłonnych. Skutkiem infekcji pierwotnej jest kumulacja wirusa w tkance limfatycznej

Adenowirusy
herpangina zahorskiego

Etiologia – wirusy Coxsackie A (picornaviridae)

  • Małe dzieci, do 7 r.ż. (brudne ręce, droga kropelkowa)
  • Pierwotna replikacja bezobjawowa w ww.chł, objawy na etapie wiriemii
  • Wylęganie 2-14 dni, trwanie choroby 3-5 dni, zakaźność do 2 tygodni po wyzdrowieniu
  • Objawy – wymienione + jak angina. Mogą być wymioty, może być sztywność karku. Na tylnej ścianie gardła i łukach podniebiennych pęcherzyki
Herpangina Zahorskiego
choroba d oni st p i jamy ustnej

Etiologia – wirus Coxsackie A, B i enterowirusy (gorzej rokuje)

  • Wylęganie 3-6 dni
  • Objawy wymienione. Po 1-2 dniach pęcherzyki w jamie ustnej (5-10) i w pobliżu paznokci na dłoniach i stopach
  • Zmiany utrzymują się 1-2 dni
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej
pryszczyca

Etiologia – wirus choroby pyska i racic (picornaviridae)

  • Okres wylęgania 4-8 dni
  • W piśm. ang. nazywana chorobą stóp i jamy ustnej (lub racic i jamy ustnej)
  • Zakażenie odzwierzęce – bezpośrednie lub pośrednie
  • Objawy trwają około 14 dni
  • Duży ślinotok
Pryszczyca
pryszczyca1

Choroba rozpoczyna się nagłym wzrostem temperatury oraz cechami ostrej infekcji wirusowej. Pojawiają się wielopostaciowe wykwity na skórze oraz powiększenie węzłów chłonnych.

  • Wyróżnia się postać skórna, śluzówkową, śluzówkowo-skórna, żołądkowo-jelitową.
  • Powstają bolesne pęcherze na bocznych powierzchniach palców dłoni i stóp w obrębie wałów paznokciowych. W jamie ustnej powstają pęcherzyki które przekształcają się w nadżerki.
Pryszczyca
r yczka

Etiologia - togawirus

  • Choroba wieku dziecięcego
  • Okres wylęgania – 14 dni
  • Powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych, potylicznych i karkowych, sztywność karku. Na skórze powstaje osutka. Na zapalnie zmienionej błonie śluzowej podniebienia miękkiego i tylnej ścianie gardła pojawiają się wybroczyny (teleangiektazje).
Różyczka
slide40

Etiologia: paramyksowirus

  • Dotyczy dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, zwłaszcza pod koniec roku
  • Okres wylęgania wynosi 10 - 14 dni.
  • Oprócz objawów ostrej infekcji wirusowej występują kaszel, zapalenie spojówek, wysypka skórna. W jamie ustnej na zapalnie zmienionej błonie śluzowej w okolicy zębów trzonowych pojawiają się drobne punktowe wykwity koloru żółtobiałego, pojedyncze lub mnogie - plamki Fiłatowa-Koplika. Znikają po 3 dniach. Grzbietowa powierzchnia języka bywa pokryta nalotem.
Odra
winka

Etiologia: wirus nagminnego zapalenia przyusznic (paramyksowirus)

  • Epidemiologia:Występuje w każdym wieku, najczęściej u dzieci powyżej 1 rż. Należy do najczęstszych infekcji wirusowych gruczołów ślinowych
  • Obraz kliniczny: okres inkubacji wynosi 14-21 dni. Objawom ostrej infekcji wirusowej towarzyszy jedno lub obustronny obrzęk ślinianek przyusznych, oraz zapalenie bony śluzowej jamy ustnej. Chorzy zgłaszają bolesność podczas jedzenia oraz ból gardła.
  • Ustępuje po 7-14 dniach.
  • Zachorowanie daje odporność
  • Komplikacje – zapalenie jąder, trzustki, opon mózgowych
Świnka
aids aquired immunodeficiency syndrome

Etiologia : Wirus ludzkiego upośledzenia odporności typ 1 i 2 (HIV 1/2), Retrovirus

  • Na całym świecie zakażonych jest ponad 10 mln. osób, zwłaszcza w Afryce.

Dane z 2004

AIDS – Aquired ImmunoDeficiencySyndrome
objawy kliniczne pierwszego okresu po zaka eniu kategoria kliniczna a

utrata wagi ciała > 10%

  • przewlekła biegunka
  • gorączka > 1 miesiąca
  • możliwość występowania
    • nawracającej opryszczki
    • półpaśca
    • kandydozy błon śluzowych i gardła,
    • świądu skóry
    • powiększenia węzłów chłonnych
Objawy kliniczne pierwszego okresu po zakażeniu (kategoria kliniczna A)
kategoria kliniczna a cd

Następuje tzw. przewlekła limfadenopatia

  • Zakażenie bezobjawowe. Mogą być powiększone węzły chłonne powyżej 1 cm za wyjątkiem węzłów pachwinowych. W badaniach laboratoryjnych jest odwrócony stosunek limfocytów CD4/CD8 (prawidłowo CD4/CD8=2/1), utrata limfocytów CD 4
  • Typ I - 9 komórek CD4/tydzień; typ II - 6 komórek CD 4/tydzień; typ III - 3 komórki CD4/tydzień.
Kategoria kliniczna A cd.
kategoria kliniczna b

Pojawiają się niezagrażające życiu infekcje oportunistyczne:

  • zakażenie Herpes
  • pneumocystozowe zapalenie płuc
  • infekcje Salmonella
  • dysplazja lub rak in situ części pochwowej szyjki macicy
  • na błonie śluzowej jamy ustnej:
  • zakażenie Candida albicans
  • leukoplakia włochata
  • ANUG i ANUP
Kategoria kliniczna B
kategoria kliniczna c

Uwaga! Objawy poniższe dotyczą także całej grupy 3 wszystkich kategorii!

  • Pełnoobjawowy zespół AIDS
  • Pojawiają się dowolne infekcje oportunistyczne. Patognomoniczne dla AIDS są:
  • nietypowe zakażenia oportunistyczne
  • encefalopatia związana z zakażeniem HIV
  • zespół wyniszczenia spowodowany HIV
  • nowotwory (mięsak Kaposiego, chłoniaki, inwazyjny rak szyjki
  • macicy)
Kategoria kliniczna C
choroby wirusowe r nicowanie

Afty opryszczkopodobne

  • Rumień wysiękowy wielopostaciowy
  • Nekrotyczno wrzodziejące zapalenie dziąseł
  • Osutka polekowa
  • Inne choroby wirusowe
CHOROBY WIRUSOWE - Różnicowanie
leczenie chor b wirusowych
ogólne
    • Leki przeciwgorączkowe – Panadol, salicylany
    • Acyclovir 5 x 200mg/d, Immunoglobulina (zwłaszcza u pacjentów z immunosupresją indukowaną lub nawracającym HSV)
    • Leki przeciwbólowe
    • Witamina B1 a 50-100 mg
    • Amizepin a 200 mg 2-3 x dziennie
Leczenie chorób wirusowych
leczenie chor b wirusowych1

Doprowadzenie j. ustnej do właściwego stany higienicznego

  • Miejscowe antyseptyki (CHX)
  • Podawanie płynów
  • Sterydoterapia miejscowa
  • Niesterydowe leki przeciwzapalne do użytku miejscowego
  • Leki przeciwbólowe miejscowo
  • Właściwa dieta – łagodna, miękka
Leczenie chorób wirusowych
nie ytowe zapalenie jamy ustnej

Etiologia: bakterie nieswoiste

  • Konieczne obniżenie odporności – bądź ogólne, bądź „miejscowe” (czyli zahamowanie mechanizmów obronnych)
  • Objawy: nietypowe – wzrost T, pieczenie, czasem ból, zaczerwienienie, obrzęk, fetor ex ore, obłożenie języka, zmianom z geguły towarzyszą poważne zmiany zapalne w przyzębiu
  • Leczenie – eliminacja czynnika sprawczego, poprawa higieny, środki przeciwbakteryjne, leczenie objawowe
Nieżytowe zapalenie jamy ustnej
wrzodziej ce zapalenie dzi se i jamy ustnej

Etiologia – bakterie swoiste (Borellia Vincenti, Spirochaetae , Fusobacteriae) – FLORA OPORTUNISTYCZNA

  • Konieczne zaburzenie odporności – im większe, tym gorsza postać (ANUG?ANUP, Angina Plau-Vincenta, noma)
  • Objawy – ból, objawy ogólne, owrzodzenia w jamie ustnej, fetor ex ore
  • Leczenie przyczynowe i objawowe
Wrzodziejące zapalenie dziąseł i jamy ustnej
gru lica jamy ustnej

Pierwotna – 8 dni do 2 mies. - rzadko w jamie ustnej, głównie dzieci. Płytkie, nebolesne owrzodzenie o nieregularnych brzegach. Dno pokryte ziarniną lub białm nalotem. Węzły chłonne twarde, powiększone, niebolesne, mogą rozmiękać, zrastać się ze skórą – przetoki

  • Wrzodziejąca – (właściwa) – miejscowo na błonie śluzowej obrzęk i zaczerwienienie, następnie powstaje owrzodzenie pokryte gęstą wydzieliną. Różowe dno z żółtawymi ciałkami Trelata. Znaczna bolesność. Ślinotok.
  • Toczniowa – na zapalnie zmienionej, sinoczerwonej błonie śluzowej drobne guzki – różowe – żółte – grupują się – rozpad – owrzodzenia - perforujące
Gruźlica jamy ustnej
ki a jamy ustnej

I-rzędowa - owrzodzenie, nadżerka, guzek lub strup w miejscu wniknięcia do ustroju.

  • W przypadku owrzodzenia lakierowane dno
  • Owrzodzenie na bł.śl. owalne, na dziąśle półksiężycowate
  • Szybko pojawia się twardy naciek podstawy.
  • Powiększone węzły chłonne. Trwa 6-8 tyg.
  • II-rzędowa (9tydz. od zakażenia)
  • Osutka kiłowa. W jamie ustnej plamy, grudki i krosty (tzw. plamy mleczne lub opalowe) otoczone rąbkiem zapalnym
  • Nie dają dolegliwości, choć są zakaźne
Kiła jamy ustnej
ki a jamy ustnej iii rz dowa

3-5 lat od zakażenia

  • Kilaki – guzki na wargach i podniebieniu miękkim o lakierowanej powierzchni
  • III fazy rozwoju kilaka – nacieczenie, rozmiękanie, wydzielenie [guzek – owrzodzenie – perforacja lub blizna (języka)]
Kiła jamy ustnej III-rzędowa
zaka enia grzybicze1

Saprofity (najczęściej C.albicans)

  • Typowych objawów brak, może w ogóle nie być objawów obiektywnych
  • Zawsze przy zgłaszaniu przez pacjenta pieczenia i/lub suchości jamy ustnej, w pierwszej kolejności wykluczamy grzybicę
  • Stany zmniejszające odporność ogólną i „miejscową” oraz noszenie protez zwiększa ryzyko wystąpienia choroby
  • Rozpoznanie – wymaz
  • Leczenie na podstawie mykogramu!!!!!
Zakażenia grzybicze
kandydoza ostra rzekomob oniasta

Najczęstsza postać, tzw. drożdżyca. B.często u pacjentów zakażonych HIV. Przyjmuje się, że występowanie u osób młodych i dorosłych nie noszących uzupełnień ruchomych jest markerem zmian chorobowych w ustroju.

  • Wykwity w jamie ustnej w postaci „zsiadłego mleka”, dające się zetrzeć odsłaniają rumieniową powierzchnię z krwawiącymi punktami
Kandydoza ostra rzekomobłoniasta
kandydoza ostra zanikowa rumieniowa

Tzw. kandydoza poantybiotykowa, wynik zakłócenia równowagi bakteryjno-grzybiczej.

  • Dochodzi do powstawania plam na skutek złuszczania nabłonka w wyniku rozplemu grzybni
  • Język – typowa lokalizacja zmian przy przyjmowaniu doustnym Ab
  • Mogą powstawać pęknięcia i nadżerki
  • U pacjentów z HIV jest pierwszym etapem zakażenia grzybiczego, przed wystąpieniem „stadium rzekomobłoniastego”
Kandydoza ostra zanikowa (rumieniowa)
kandydoza przewlek a

Rzekomobłoniasta – zmiany identyczne jak w postaci ostrej, rzadko spotykana w klinikach ambulatoryjnych, gdyż przyczyna jest przewlekły zły stan ogólny

  • Zanikowa (rumieniowa) – protetyczne zapalenie jamy ustnej – grzybicza stomatopatia protetyczna
Kandydoza przewlekła
zapalenie k t w warg

Omówione przy zapaleniach warg

  • Przyczyny:

-

-

-

-

-

- W grzybiczym zaczerwienienie lub pęknięcia, odczyn rumieniowy silniejszy w środku niż na obwodzie. W bakteryjnym strupy

obniżenie zwarcia;

infekcja grzybicza;

infekcja bakteryjna;

cukrzyca;

niedobór witamin B

Zapalenie kątów warg