ENTERAL VE PARENTERAL BESLENME

1. ENTERAL VE PARENTERALBESLENME

2. Besinlerin yeterli ve dengeli bir biçimde tüketilmesi ve vücutta uygun bir şekilde kullanılması sağlıklı yaşamın temel kuralıdır. Ancak hastaların hastaneye yattıktan sonra hastane yemeklerine ve diyetlerine uyum sağla yamama, bazı tetkikler için aç bırakılma, moral bozukluğunun oluşturduğu iştahsızlık, pirimer hastalığın durumu gibi nedenlerle beslenmeleri bozulabilir ve malnutrisyon gelişebilir

3. Malnutrisyonun oluşumunun önlenmesi veya düzeltilmesi icin beslenme desteğine gereksinim vardır. Malnutrisyon dışında; hastalığı iyileştirmek, katabolizmayı önlemek veya katabolizma etkilerini en aza indirmek, mortalite ve morbidite oranlarını azaltmak için de beslenme desteğine gereksinim vardır.

4. Beslenme destegi alacak olan hastalar agızdan beslenebiliyorlarsa özel diyetler veya enteral ürünleri de içeren ek besinler tüketebilirler. Bu hastalar ağızdan beslenemiyorlarsa gastrointestinal kanallarının çalışma durumlarına göre beslenirler.

5. Gastrointestinal kanalı çalışan hastalar enteral, çalışmayan hastalar ise parenteral beslenirler*

6. Enerji ve Besin ÖgeleriGereksinimi Öncelikle hastanın o andaki beslenme durumu değerlendirilir ve beslenme desteğine gereksinim olup olmadığı belirlenir. Beslenme desteğine gereksinim var ise hastanın alması gereken enerji ve besin öğeleri saptanır.

7. Enerji ve Besin ÖgeleriGereksinimi • Bazı hastalıklar, hasta için planlanan tedavi ve • malnutrisyon beslenme desteği gerektirir. Son 3-6 • ayda yaklaşık %10 ağırlık kaybının oluşması, serum • albumin düzeyinin 3.5 g/dl nin altında olması, gibi • durumlar malnutrisyonun göstergelerindendir.

8. İştahın azalması, sindirimin bozulması, malabsorpsiyon nedeniyle kayıpların artması, anabolizmanın ve protein sentezinin azalması ve katabolizmanın artması malnutrisyonunun oluşma nedenierindendir.

9. İnflamatuar barsak hastalıkları, pankreatit, depresyon gibi bazı hastalıklar düşük besin alımına neden olurken yanık, sepsis, peritonit gibi hastalıklar da gereksinimi arttırırlar

10. Bunların yanında,ameliyat, kemoterapi, • radyoterapi, sürekli tetkikler ve röntgenler • nedeniyle aç kalma, iki haftadan daha • fazla sure hastanede yatma gibi • durumlarda da beslenme desteği gerekir.

11. A-Enerji Hastanede yatan hastaların enerji gereksinimleri; - hastanın özelliğine { yaş, cinsiyet gibi), - hastalığın türüne, - mevcut beslenme durumuna ve iyileşme surecine göre değişir. • Amaç, pozitif azot dengesini sağlamak ve yağsız vücut kütlesinin kaybını önlemek olmalıdır.

12. Bunun için,beslenme desteğine erken başlanmalı • ve aşırı beslenmeden de kaçınılmalıdır. • Aşırı beslenme,komplikasyonlara (CO2 • yapımında artma,hepatik enzimlerin • fonksiyonlarında bozulma gibi) ve yan • etkilere yol açabilir

13. Bu nedenle ağırlık kaybı olan (beden kütle • indeksi <16) kritik durumdaki bu hastalara • bazal metabolizma hızları (BMH) kadar • veya 20 kkal/gün ile başlanıp yavaş yavaş • artırılan bir enerji verilmelidir

14. Obez olan hastaların enerji • gereksinimleri daha farklıdır. BKI 30- • 40 ise, mevcut vücut ağırlığına göre • hesaplanan BMH'ın %75'i,BKi 40*m • üzerinde ise yine mevcut vücut • ağırlığına göre hesaplanan BMH'ın • %65'i günluk enerji gereksinimi olarak • kullanılır.

15. Enerji gereksiniminin belirlenmesinde once hastanın • bazal metabolizma hızı (BMH) hesaplanır. BMH • hesaplanması için çeşitli formüller vardır. Bunlardan en • önemlileri şunlardır. • * 1* Harris - Benedict Formülü • BMH (Erkek)- 66.5 + (13.75 x A) + (5 x B) - (6.77 x Y) • BMH (Kadın)= 655.1+ (9.56 x A)+ (1.85 x B) - (4.68xY) • BMH - kkal/gün , A=Vücut ağırlığı. B=Boy, Y=Yaş • (kg) (cm) (yıl)

16. 2-SchofİeldFormulleri • Yaş, cinsiyet ve ağırlığa gore formul Tablo 1‘ de, yaş, • cinsiyet, ağırlık ve boya göre formül ise Tablo 2’ de • Gösterilmiştir • 3-LongFormulu • BMH (Erkek)= 66.47+(13.75 xA)+(5.0 x 8)-(6.76 xA) • BMH (Kadın) = 55.1 +(9.56xA) + (1.85 x B) - (4.68xA) • BMH = kkal/gun. A= Ağırlık (kg), 8= Boy (cm) • • Enerji gereksinimini belirlemek için BMH'na aktivite • faktörü. stres veya travma faktörleri eklenir veya çarpılır. • • Enerji Gereksinimi (kkal/gün)= BMH (kkal) + (x) Aktivite • faktoru +(x) Travma veya Stres faktoru

17. B-Protein • Stres , enfeksiyon, hastalık, doku sentezi • ve aşın azot kaybı nedeniyle protein • gereksinimi artar. Yanık,ateş, cerrahi • travma gibi durumlarda vücut proteini • hastalığın akut döneminde azalır. Bu • nedenle hastalığın iyileşme döneminde • vücut proteinleri geri kazanılmalıdır

18. Hem akut donemdeki hem de iyileşme dönemindeki gereksinimler belirlenmelidir. Özellikle iyileşme döneminde vücut proteinleri azalmış hastaya büyümekte olan çocuğa verilen elzem amino asit miktarları önerilir. Bazı hastalıklarda ise protein kontrollü verilmelidir, örneğin , karaciğer yetersizliklerinde hepatik komayı ve uremiyi onlemek icin protein alımı sınırlandırılmalıdır

19. Matnutrisyonu önlemek ve vücut • proteinlerinin sentezi icin hem enerji • metabolizması hem de azot dengesi • önemlidir. Pozitif azot dengesi • sağlanmalıdır. Bu dengede proteinden • sağlanan enerji toplam enerjinin dışında • tutulur ve azot miktarına oranlanır

20. C-Karbonhidrat • Organizmada başlıca İşlevleri enerji • oluşturmaktır, ayrıca su ve elektrolit dengesi için • de nemlidir. • • Enteral ve özellikle parenteral beslenmede • yüksek miktarda glikoz kullanımı • metabolizmayı artırır. Bu durum,hepatik • lipogenezise ve dolayısıyla karaciğer • yağlanmasına neden olur. • • Ayrıca fazla glikoz sempatik sinir sistemi • aktivasyonu ile katekolaminlerin artmasına • neden olur ve glikogenofizis hızlanır.

21. Katekölaminlerin artışı insulin salınımını • baskılayarak hipoinsülinemî ve hiperglisemiyi • oluşturur. Hiperglîsemi ise osmotik diürezi • hızlandırarak bir başka komplikasyon olan • dehidratasyona neden olur. • • Fazla glikoz kullanımının komplikasyonlarından • biri de CO2 miktarının artmasıdır. Bu durum • solunum fonksiyonlarını azalttığı gibi • organizmada glikoz kullanımı da azalır

22. Stres koşullarında glikoz dönüşümünün belirgin olarak yükselmesine rağmen oksidatif metabolizma aynı oranda artmaz. Bu durumda fazla verilen glikoz,stresi daha da artırabilir Hastalıklara göre değişkenlik göstermesi dışında genel olarak günlük enerjinin %5G-60'ı karbonhidratlardan gelmelidir.

23. D-Yağ • • Yağlar,hem elzem yağ asitlerini sağlaması • hem de yağda çözünen vitaminlerin • (ADEK) kullanımlarında rol oynaması • nedeniyle önemli bir besin öğesidir. • • Enteral ve parenteral beslenmede uzun • zincirli trigliseritler (LCT) ve orta zincirli • trigliseritler (MCT) başlıca yağ • kaynaklarıdır.

24. • Sağlık acısından bir çok yaran bilinen ve • özellikle platelet agregasyonunu azaltarak • postoperatif trombozu onleyen n-3 yağ • asîtlerinîn^-G yağ asitleri ile dengeli oranda • verilmesi travma ve sepsiste inflamasyonu • azaltması nedeniyle önemlidir. • • Bunların yanında n-9 yağ asitleri de • kullanılması gereken önemli bir yağ asididir.

25. Yağların sindirim ve emilimleri pankreas lipazı • ve safra tuzlarını gerektirdiğinden bu maddelerin • üretilmesinin taşınmasının ve emiliminin sorun • olduğu hastalar için MCT tercih edilir. MCTler • emilim için pankreatik lipaz ve safra tuzlarına • gereksinim göstermediklerinden barsak • mukozasından hızlı emilirler. Ayrıca MCT ler, • lenfatik dolaşımdan çok portal yoldan taşınırlar, • * Hastalıklara göre değişkenlik göstermesi dışında • genel olarak gunluk enerjinin %27-33‘u • yağlardan gelmelidir.

26. E -Mineral ve Vitaminler • Enteral ve parenteral beslenmede mineral ve • vitaminlerin serum düzeyleri,idrarla atılan miktarları • ve hastalık durumları göz önüne alınarak gerekli • düzenlemeler RDA {RecommendedDietary • AJIowances),DRV (Dietary Reference Values) • doğrultusunda yapılır, Ayrıca , vitamin eklemelerinde • hipervitaminozisiönlemek için yağda eriyen vitamin • miktarlarına dikkat edilmeli, mineral eklemelerinde besin • öğelerinin organizmadaki oranlan (Ca/P, Zn/Cu gibi) • bozulmamalıdır.

27. F-Sıvı • Sıvı gereksinimi termoregulasyonu sağladığı için • günlük enerji gereksinimine göre hesaplanır. • • Bu değer 0-1 yaş çocuklarda günde 1.5 ml/1 • kkal, 1 yaşından buyuk cocukiarda ve • erişkinlerde günde 1 ml/1 kkal dir. • • Bunun dışında,erişkinlerde hastanın günlük sıvı • miktarını belirlerken 25-55 yaş için 35 ml/kg, • 56-65 yaş icin 30 mi/kg ve 65 yaş üstü icin 25 • ml/kg kullanılabilir.

28. Hipovotemi veya dehidrasyon nazogastrik tup • drenajı , fistul drenaj!, ateş, hipertroidizm, kusma • gibi durumlarda sıvı gereksinimi artarken • kardiyorespiratuar hastalıklar, karaciğer • yetmezliği, böbrek yetmezliği ve akciğer • yetmezliğinde sıvı kısıtlı verilmelidir.

29. Sıvı kısıtlaması varsa sıvı gereksinimi, bir gun • önce çıkarılan idrar miktarına 500 ml eklenerek • belirlenir. Vücut ısısının her 1 C‘lik artışı ise sıvı • gereksinimini günde 300-500 ml artırır.

30. G-Lif • • Günlük lif gereksinimi 20-25 g(25-35 g)dır. • • Günlük yeterli lif tüketimi hem bazı hastalıklar için hem • de genel sağlık durumunun ve normal barsak • fonksiyonlarının korunması için gereklidir.

31. Kısa zincirli yağ asitlerinin kaynağı olarak fermente • edilebilen lif içeren diyetler epitel atrofisini ve • muhtemelen bakteri ve toksin translokasyonunu • engelleyerek barsak mukoza fonksiyonlarının • korunmasında önemli rol oynarlar. • • Böylece tüple beslenen hastalarda sistemik infeksiyon ve • diyare indisansı azalır. Genellikle çözünür lifler % 100 • fermentasyona uğrarlar

32. Enteral Beslenme (EN) • Enteral beslenme (EN) normal veya normale • yakın çalışan gastrointestinal sistem aracılığı ile • beslenme desteğinin sağlanmasıdır. Bu destek • ağızdan veya tüple olabilir

33. Tüple beslenme fonksiyonel bağırsaklı ve • gereksinimlerini ağızdan beslenerek • karşılayamayan hastalarda uygulanır. Cok çeşitli • beslenme tüpleri vardır. Bu tüpler kullanılma • durumlarına göre ince, kalın, kısa, uzun • olabilirler.

34. EN Yolunun Seçimi Enteral beslenme ağızdan yapılacak ise ya tüm beslenme gun icerisinde enteral urunler verilerek yapılır ya da bu enteralürünler normal beslenmeye ek olarak destek şeklinde hastaya verilir. • Enteral beslenme tüp ile yapılacaksa mide, duodenum veya jejunumunsorunsuz ve kullanılabilir olması önemlidir. Mide için nazogastrik, farengositomi, ozofagustomi ve gastrostomi uygulamaları yapılabilir.

35. Gastrostomide mide ve karın yüzeyi arasında • geçiş oluşturma hedeflenir. Gastrostomide • endoskopik yerleştirme tercih edilmektedir. • Perkutan endoskopik gastrostominin (PEG) • cerrahi yerleştirmesinin birçok avantajı vardır. • * Bunun için genel anestezi veya laparotomi • gerekmiyor, daha ucuz ve yapılması daha • kolaydır, daha az komplikasyonu vardır, • çıkarılması kolaydır, tüpün yanlış yerleştirilme ve • tıkanma riski daha azdır

36. Genelde gastrostomi, uzun donem beslenmeler için önerilmektedir. * Duodenum için nazoduodenal ve uzatılmış gastrostomi, ♦ Jejunum İcin nazojejunal,uzatılmış gastrostomi ve cerrahi jejunostom≫ uygulamaları yapılabilir. • Cerrahi jejunostomide direkt giriş veya ince ivme kateteri İle jejunum ve karın yüzeyi arasında geçiş yapılır, endoskopik yöntem kullanılır

37. EN Endikasyonları • 1-Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar: Kafa travmaları, koma, • ağır depresyon.anoreksiyanervoza,beyin ve yutma • lezyonları, muskulardistrofi, mentalretardasyon • 2-Ozafagus hastalıkları: Neopiazm, striktur,yaralanma ve • boyun frakturleri • 3-Gastrointestinal sistem hastalıkları: Kistikfibrozis, gastro • intestinalfistuller, kısa barsak sendromu, kronik • pankreatit • 4-Organ yetmezlikleri: Karaciğer ve böbrek yetmezlikleri • 5-Preoperatif ve posioperatif beslenme • 6-Kemoterapi ve radyoterapi

38. EN Kontraendikasyonları • 1- Mekanik intestinal obstruksiyon • 2- Yüksek debili intestinal fistol • 3- Şiddetli inflamasyon ya da ameliyat • sonrası staz gibi bazı özel durumlarda • ortaya çıkan yetersizliğe bağlı intestinal • fonksiyonun olmaması • 4- Şiddetli diyare, şiddetli yanıklar, multiple • travma • 5- Barsak istirahati zorunluluğu

39. EN uygulamaları-! Tüple enteral beslenme yolu seçildikten ve kullanılacak enteral solusyon belirlendikten sonra hastaya ne şekilde uygulanacağına karar verilir. Boylece infuzyon hızı kontrol edilmiş olur ≫ infuzyon hızı hastanın tolere edebileceği volümde olmalıdır. Başlangıçta düşük hizdan başlanıp hastanın toleransına göre hız artırılır

40. Tüple beslenme; devamlı,belirli aralıklarla , gece • boyunca veya bolus infuzyon şeklinde yapılır. • 9 Uygulama şekline; gastrointestinal sistem • fonksiyonlarına,beslenme yerine ve hastanın • tolerasyonuna göre karar verilir.

41. EN uygulama Sars-2 • 1)Devamlı infüzyon: Secilen solusyon kesintisiz ve bir • zaman periyodunda ( genellikle günde yaklaşık 20 • saat suresince) kontrollu bir şekilde verilir. Genellikle • pompa aracılığı ile verilmesi idealdir. Çok sayıda enteral • beslenme pompaları vardır. Bu pompalar güvenlidir ve • kullanımları kolaydır. Eğer pompa yok ise daha az • güvenli olmasına rağmen damla şeklinde infuzyon • yöntemi kullanılır

42. Devamlı infuzyon ile mideye gelen besin miktarı az • olacağından gastrointestinal sistemde yan etkiler daha • az olur. Ayrıca, diyetle oluşan termogenezisde azalma • olacağından devamlı infuzyonda günlük enerji • gereksinimi de daha az olabilir. • • Devamlı infuzyon; kontrol altına alınamayan • diyabetiklerde, gastro intestinal sistem fonksiyon • bozukluklarında ve belirli bir sure ağızdan alamayan • hastalarda endikedir.

43. 2)Aralıkh İnfüzyon; Seçilen solusyon 24 saatlik • surede eşit periyotlarla ( 3-6 gibi) verilir. • Beslenme solusyonunun veriliş hızı sorun • yaratabilir. Her bir beslenme periyodunun • suresini uzatmak { örneğin 3 saat) yararlı olabilir. • * Aralıklı infuzyon devamlı infuzyondan daha • fizyolojik olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, • aralıklı infüzyonda hasta devamlı infüzyona göre • gün içerisinde daha hareketlidir.

44. EN uygulamaları-3 • 3-Gece boyunca infüzyon: Secilen solusyon gece boyunca • verilir. Böylece hasta gündüz suresince daha özgür olur. • Ancak, çok büyük volümlerde sıvı yüklemesi sorun • yaratabilir. Gece boyunca verilme tekniği, tüple beslenmenin • ağızdan alıma ek olarak verildiği durumlarda yararlı olabilir

45. 4)Bolusinfüzyon: Seçilen solusyon miktarı ölçülerek belirli • bir zaman dilimi icerisinde enjektor ile yavaş olarak • beslenme tüpüne verilir. Uygulama hızı dakikada 30 ml'yi • geçmemelidir. Solüsyonun hızlı verilmesi diyareye neden • olabilir, bu infuzyon yöntemi genellikle hasta huzursuz • olduğunda ya da devamlı olarak bir infuzyon pompasına • bağlı kalmak istenmediğinde tercih edilebilir.

46. Enteral ürünlerin fizikselözellikleri-! • Ozmolalite: Bir kilogram suda bulunan ozmotik aktivitesi • olan tüm moleküllerin mol konsantrasyonudur. Bir litre sulu • solusyondaki mol konsantrasyonuna ise ozmolarite denir, • Osmolalite; partikul sayısı ile doğru,partikül büyüklüğü ve • molekül ağırlığı ile ters orantılıdır.

47. Bir formülün osmolalitesini; amino asitler, peptidler, basit karbonhidratlar ve elektrolitler belirler. Hidrolize edilmemiş proteinleri ve nişastayı içeren enteralürünler düşük, aynı miktarda olmasına rağmen hidrolize edilmiş proteinleri,amino asitleri ve disakkaritieriicerenurunler ise daha yuksek osmolaliteye sahiptirler.

48. 1 ml’sı 1 kkal olan enteral ürünler düşük • osmolalitelidirler. Genel olarak bir • kilogramlık suda yaklaşık 300 mOsmol‘luk • bir osmolalite sorunsuz toiere edilir. • • Vücut sıvılarının osmolaiiteleri de bu • oranlardadır. • • Hastada diyarenin oluşmaması İcin • plazma ile enteral urunun osmolalitesi • birbirine yakın olmalıdır.

49. Enteralurunlerin fiziksel ozellikleri-2 • Renal solut yük: Bir litre idrarla atılan solutü • ( primer olarak protein t sodyum, potasyum, • klor) gösterir. Bu elektrolitlerin her mEq'ı • yaklaşık 1 mOsm'luk renal solut yuk verir. • Proteinin her gramın ise çocuklarda 4mOsm'luk, • erişkinlerde 5.7 mOsm’luk renal solut yuk verir. • • pH: Enteral urunlerin PH'ı genellikle > 3.5 ’dur. • PH’ı 3.5'dan az olan enteral urunlerde gastrik • motiiiie azalır.