YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME

1. YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. Mehmet Satar Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. Parenteral beslenme • Amaç: • Pozitif nitrojen balansını sağlamak için yeterli enerji ve nitrojenin sağlanmasıdır

3. Kalori öncelikle karbonhidrat ve yağlardan sağlanır • Doku büyümesi ve protein döngüsü için protein de verilmelidir

4. Prematürelerde enerji tüketimi ~50-60 kcal/kg/gün’dür • Ancak ventilatörde olan bir bebek gibi stresli bir durumda olan bir bebekte gerçek gereksinim tam bilinmiyor

5. Termal stres gereksinimi ~ %3.5 arttırırken, ventilatördeki bebeğin gereksinimi %100 artmış olabilir • Prematürelerde büyümenin maliyeti 5 kkal/kg’dır

6. 3.TM’deki günlük 14 gr/kg kilo artışını sağlamak için ek 70 kkal/kg verilmesi gerektiği söylense de yeterli nitrojen sağlandığında 80 kkal/kg/gün enerjinin benzer büyümeyi sağladığı gösterilmiştir

7. Sonuç olarak: • tüketilen enerji için 50-60 kkal/kg/gün • büyüme için 90-100 kkal/kg/gün yeterlidir

8. Parenteral verilmesi gereken enerji miktarı enteral verilmesi gerekenden düşüktür, çünkü • Enteral beslenme sırasında gayta ile enerji kaybı vardır • Ancak eldeki veriler sağlıklı ELBW bebeklerden elde edilen veriler olup, hasta ELBW bebeklerin gereksinim duyduğu enerjinin daha fazla olabileceği unutulmamalıdır

9. İntravenöz karbonhidrat gereksinimi • Fetüste glikoneogenez ve glikojenolizin önemi çok azdır • İnsulin sekresyonunun az olması, insulin reseptör yoğunluğunun az olması ve rölatif glukagon direnci nedeni ile inutero glikojen birikimi olur

10. İntravenöz karbonhidrat gereksinimi • Gestasyonun sonuna doğru kahverengi yağ dokusu ve glikojen depoları artar • Doğumdan sonra glukagon, epinefrin ve NE artar; insulin azalır; hepatik glikoz salınımı artar • Glikojen depoları ancak birkaç saat etkili oldukları için glikoneogenezin başlaması çok önemlidir

11. İntravenöz karbonhidrat gereksinimi • Prematür ve matür bebeklerin glikoz yıkım oranları hesaplandığında • prematürelerin dakikada 7.7-7.9 mg/kg • matür bebeklerin ise 3-5 mg/kg glikoz yıkabildiği gösterilmiştir. • PM’lerdeki bu fazla yıkımın vücud ağırlıklarına göre nöral dokularının ve beyinlerinin daha fazla oluşu ve yağ dokusunun azlığı nedeni ile olduğu düşünülmektedir

12. İntravenöz karbonhidrat gereksinimi • Prematürelerde glikoz yıkımı fazla, stres (RDS, hipotermi, hipoksi vb.) fazla olduğu için glikoz bir an önce başlanmalıdır • ELBW’ler ilk günlerde hiperglisemiye daha duyarlı olmalarına karşın glikoz verildiğinde glikoz üretimlerinin azaldığı gösterilmiştir.

13. İntravenöz karbonhidrat gereksinimi • 9 mg/kg/dk glikoz verilen ELBW bebeklerde glikoz üretiminin 0’a düştüğü gösterilmiştir • Hertz De et al. J Clin Invest 1993; 92: 1752 • Prematürede 6 mg/kg/dk’dan başlayıp 10-12 mg/kg/dk’a dek çıkmak enerji verilmesi açısından mantıklı görünmektedir

14. İntravenöz karbonhidrat gereksinimi • Hipoglisemi:  40 mg/kg • Hiperglisemi: >150 mg/kg kabul edilebilir • Her 18 mg/dl glc artışı osmolaritede 1 mmol/L artış yaratmaktadır • Hiperglisemiden (ve > 300 mmol/L osmolariteden) kaçınılmalıdır • Lipidler yüksek konsantrasyonda verilirlerse plazma glc’u artar (ancak yüksek lipid kullanılmıyor) • Plazma glc  200 mg/dl ise tedavi gerekmez

15. Hiperglisemide 0.05-0.1 U/kg/st insulin verilebilir • Bazı yazarlar büyümeyi sağlamak için insulin verilmesini önermişlerdir • İnsulin hiperglisemiyi tedavi ediyor, kalori alımının artışını sağlıyor (Binder ND et al. J Pediatr 1989; 114: 273) • Bu bebekler daha iyi büyüyor (Collins JW et al. J Pediatr 1991; 118: 921) • Ancak hiperinsulinemik öglisemik bebeklerde laktik asidoz ve metabolik asidoz görülebilmektedir (Poindexter BB et al. J Pediatr 1998; 132: 984)

16. İntravenöz aminoasid gereksinimi • Büyümede protein çok önemlidir • 26 haftalık prematürede 1.8-2.2 g/kg/gün protein yıkımı var • Aynı haftada bir fetüse plasentadan 3.5 g/kg/gün aa geçişi var • Bebeğe sadece glikoz sağlanıp protein verilmiyorsa günde 1.2 g protein kaybeder (endojen proteinin %1-2’si) • İlk günlerde az kalori verilse bile protein veriliyorsa bu kayıp önlenebiliyor

17. Fetüs 28. haftada ~350 mg/kg/gün nitrojen biriktirebilir (term bebekte 150 mg/kg/gün) • Postnatal dönemde 27-28 hf.lık bebekte 180 mg/kg/gün iken term bebekte 120 mg/kg/gün’dür • Postnatal dönemde protein gereksinimi • prematürede : 2.5-3.5 g/kg/gün • matür bebekte: 1.9-2.5 g/kg/gün • gereksinim GY azaldıkça artar

18. Parenteral aa ne zaman başlanmalıdır? • 1.5 g/kg/gün aa ilk gün başlandığında protein sentezi artar • Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 106: 33 • Sadece %10 glc verilenlerde 1.5 g/kg/gün protein kaybı varken; 2.5 g/kg/gün protein verilenlerde 0.5 g/kg/gün pozitif balans olduğu görülmüştür • Denne SC et al. J Clin Invest 1996; 97: 746

19. Doğumda 3 g/kg/gün protein verilen grup 1g/kg/gün protein alan grup ile karşılaştırıldığında yüksek protein alan grupta daha fazla protein birikimi gösterilmiştir • Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24

20. Aminoasid ne zaman başlanmalı? • İlk gün aa başlanan grupta amonyak, kan aa ve BUN düzeyleri farklı bulunmamıştır • Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 33: 106

21. Aminoasid ne miktarda başlanmalı? • İlk gün 3 g/kg/gün protein başlanan grup ile 1 g/kg/gün başlanan grup arasında BUN, plazma a düzeyleri arasında bir farklılık bulunmamıştır • Paisley JE et al. Pediatr Res 2000; 47: 293A • Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24 • Prematürelerde aa döngüsü (turnover) ve oksidasyonu daha fazla olduğu için üre oluşumu daha fazladır (etkili yıkım)

22. İnsulin arjinin ve lösin aa ile daha fazla uyarılır hiperglisemi önlenmiş olur • Yeterli enerjinin verilmesi çok önemlidir • 80-90 kkal/kg/gün enerji verildiğinde nitrojen birikimi artmaktadır

23. 50 kkal/kg/gün enerji alan bebeklerde • 3 gr/kg/gün aa • 4 gr/kg/gün aa alan grup karşılaştırıldı • Pozitif nitrojen balansı gözlenmedi • Enerji 80 kkal/kg/gün’e çıkıldığında; aa verilmesi de 2’den 3 gr/kg/gün’e arttırıldığında pozitif balans sağlandı • Ayrıca aa miktarının 4 gr/kg/gün’e çıkılması sonucu değiştirmedi Zilotkin SH et al. J Pediatr 1981; 99: 115

24. Sonuç olarak • Prematürelerde 2.5-3 gr/kg/gün (ELBW’de daha yüksek) protein verilmesi uygundur • Protein ilk gün yüksek düzeyde başlanmalıdır • Sepsis, hipoksi, cerrahi, deksametazon kullanımı…gibi durumlarda protein gereksinimi artmaktadır

25. Parenteral kullanılan aa solusyonları uygun mu? • 3.jenerasyon aa solusyonları: • Aminosyn-PF • Premasol • Primene • TrophAmine

26. İdeali nedir? • Kord kanı düzeyleri mi? • Sağlıklı, AS ile beslenen term bebeklerin kan aa düzeyleri? • Prematüreler için uygun mudur?

27. Sistein, tirozin, arjinin, glisin ve histidin Prematüreler için esansiyel kabul edilir • Solusyonlarda stabil olmadığı için sistein tümünde yetersiz • TrophAmine’de N-asetil sistein var ancak biyoyararlanımı düşük • Taurin bir çok aa sol.da anne sütündekinden birkaç kat fazla. Kolestaza neden olabilir

28. Glutamin aa sol.da henüz yok, solusyonlarda stabil değil • Glutaminin hayvanlarda ince barsak mukozası ve düz kaslarda atrofiyi önlediği gösterilmiştir

29. Çok merkezli, randomize bir çalışmada p.e.glutaminin ELBW bebeklerde geç başlangıçlı sepsisi, NEK’i ve mortaliteyi azaltmadığı gösterilmiştir • Poindexter BB. Pediatrics 2004; 113: 1209.

30. Intravenöz lipid gereksinimi ve lipid solusyonları • IV lipid, hem esansiyel yağ asidi kaybı hem de non-protein enerji kaynağının azalmaması için eklenmelidir • Lipid solusyonları nötral TG, yumurta sarısı fosfolipidleri, gliserol içerir; bazısı soya yağı (intralipid); bazısı soya yağı ve ayçiçek (Liposyn II), bazısı soya ve zeytin yağı (Clinoleic) içerir • Hepsi Anne sütü lipid profilinden farklıdır

31. Lipid partikülleri endojen üretilen şilomikronlara benzer yapıdadır ve lipoprotein lipaz (LP) ile temizlenir • LP aktivitesi 28 hf.dan küçük bebeklerde daha az • Heparin LP aktivitesini arttırıyor ancak rutinde kullanımı önerilmiyor

32. Linoleik ve linolenik asitler esansiyeldir ve ilk 3 gün içinde lipid başlanmazsa esansiyel yağ asitleri azalır • İlk günden 0.5-1 g/kg/gün lipid başlanırsa bu eksiklik olmaz, 3 gün içinde 3.5 g/kg/gün’e arttırılır

33. %10, 20 ve 30’luk solusyonlar var • %20’lik olanda fosfolipid/TG oranı ve lipozomal içerik daha az; bu nedenle plazma TG, kolesterol ve fosfolipd konsantrasyonu daha az • %20’lik tercih edilmelidir • Takipte TG düzeyi 150-200 mg/dl arasında tutulmalı

34. Karnitin eklenmeli mi? • Karnitin LCFA’nın miyokard membranından geçişini sağlar • PEN ile beslenen prematürelerde karnitin düzeyi düşüktür, ancak klinik önemi belirsiz • Metaanaliz çalışmalarında ketogenez, lipid yıkımı ve kilo alımı üzerine etkisi gösterilememiş

35. Hiperbilirubinemide lipid kesilmeli midir? • Kesilmemesi önerilmekte

36. Lipid ne kadar sürede verilmelidir? • Eğer 24 saatte verilirse klirens daha iyidir • Saatte 0.25 g/kg’dan fazla verilirse pO2 düşüklüğüne neden olabilir • Işık/FT lipid peroksidasyonuna neden olabilir (ancak multivitamin daha fazla LP’e neden oluyor)

37. Elektrolitler, eser elementler, vitaminler • İlk 3 gün Na desteği gerekmeyebilir • 2-4 mEq/kg Na yeterli (ELBW’de daha fazla gerekebilir) • Cl en az 1 mEq/dl verilmelidir • Asidoz için NaHCO3 ve sodyum asetat verilecekse Cl desteği unutulmamalı • K değerine bakıldıktan sonra eklenmeli

38. Elektrolitler, eser elementler, vitaminler • Ca-P eklenmesi çözünürlükleri iyi olmadığı için sorunlu • Isı, aa tipi, konsantrasyon, glc konsantrasyonu, pH, Ca/P oranı, lipid varlığına bağlı olarak çözünürlükleri değişir • 50-60 mg/dl Ca, 40-47 mg/dl P eklenmesi yeterli • Ca/P 1.7 olması kemik mineralizasyonu için uygun

39. Elektrolitler, eser elementler, vitaminler • Mg 3-7.2 mg/kg/gün eklenmesi önemlidir • Çinko term bebeklere 250 g/kg; prematürelere 400 g/kg mutlaka verilmelidir • 2 haftadan sonra selenyum eklenmelidir • Kolestaz varsa bakır ve manganez çıkarılmalıdır • Böbrek yetersizliği varsa krom ve selenyum dozu azaltılmalıdır

40. Türkiye’deki eser element preperatı

41. Elektrolitler, eser elementler, vitaminler • Multivitamin prematürelere 2 ml/kg (en fazla 5 ml); matür bebeklere 5 ml verilmeli • Bu dozlarda önerilenden fazla B vitamini ve daha az A vitamini içermekte • Bizim servisteki vitamin yazılacak

42. Komplikasyonlar • Elektrolit dengesizliği • Hipo/hiperglisemi • Hipo/hiperkalsemi • Hipofosfatemi • Kolestazı • Damar yoluna ait problemler • Enfeksiyon