Procedure ed interventi infermieristici nel paziente dissecato

1. Procedure ed interventi infermieristici nel paziente dissecato Ciro Scognamiglio

2. Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione “ V. Monaldi ” di Napoli

3. Dissezione Aortica Acuta La dissezione aortica acuta, che coinvolge l’aorta ascendente, costituisce un’emergenza chirurgica. Il sintomo è un dolore toracico sottosternale che può essere confuso con il dolore di origine cardiaca.

4. Anatomia dell’aorta

5. Presentazione Clinica La dissezione aortica si può osservare in tutti i gruppi di età ed è tre volte più comune nell’uomo. Il 75% circa dei soggetti ha una storia di ipertensione ed alcuni presentano patologie del tessuto connettivo (per es. la Sindrome di Marfan).

6. Dolore Toracico (1) La dissezione prossimale (dell’aorta ascendente) produce, tipicamente, un dolore toracico sottosternale che può irradiarsi al collo, alla mascella o alle spalle. Questo dolore tende a essere estremamente acuto, tipicamente descritto per mezzo di aggettivi quali “dilaniante” o “lacerante” che forniscono, nel contempo, una precisa immagine del processo patologico a livello dell’aorta.

7. Dolore Toracico (2) Il dolore toracico tende a rimanere severo per tutto il tempo della sua durata ma può, anche, recedere spontaneamente per ore o giorni. La patologia non è, tuttavia, silente in questo periodo e, quando il dolore fa la sua ricomparsa, la sua intensità è ancora maggiore.

8. Riscontri Clinici Il tratto distintivo di questa patologia è costituito dall’ insufficienza aortica presente in oltre il 50% dei casi di dissezione prossimale. La dissezione prossimale può estendersi verso i vasi prossimali degli arti (polsi asimmetrici) e verso le arterie coronariche (ischemia/infarto) così come può rompersi all’interno del pericardio (tamponamento cardiaco).

9. La dissezione aortica è caratterizzata da una lacerazione intimale (Intimal Tear) con separazione della tunica media dell’aorta dall’avventizia e formazione di un secondo flusso ematico (falso lume) Tale processo comporta un indebolimento della parete vascolare e un’alterazione dei rapporti tra l’aorta e i vasi arteriosi afferenti non essendo più perfusi regolarmente

10. Cuore (con patologia di Botallo)

11. Diagnosi (1) • La radiografia del torace non è, generalmente, normale ma la diagnosi richiede una o più modalità di imaging che, in ordine di sensibilità, sono le seguenti: • Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) con sensibilità e specificità del 98% • Ecocardiografia Transesofagea con sensibilità del 98% e specificità del 77% • Tomografia Computerizzata con mezzo di contrasto con sensibilità del 94% e specificità dell’87% • Aortografia con sensibilità dell’88% e specificità del 94%

12. Diagnosi (2) • Le valutazioni che possiamo fare sulla diagnostica sono: • La RMN e l’Ecografia transesofagea rappresentano, tra le modalità diagnostiche disponibili, quelle associate con la maggiore sensibilità. • L’Aortografia è la modalità diagnostica meno sensibile anche se offre utili informazioni al chirurgo che dovrà operare.

13. Diagnostica visiva

14. Angiografia rottura dell’aorta

15. Trattamento (1) Il trattamento corretto della dissezione aortica prossimale è costituito dall’intervento chirurgico immediato Il trattamento medico viene impiegato per controllare il dolore e per trattare l’ipertensione nella fase degli accertamenti diagnostici (le dissezioni non complicate a livello dell’aorta discendente possono essere trattate con soli mezzi medici).

16. Trattamento (2) Poiché gli incrementi della velocità di flusso producono un aumento delle forze di taglio facilitando la dissezione, lo scopo del trattamento antipertensivo in corso di dissezione aortica è quello di ridurre la pressione del sangue senza aumentare la gittata cardiaca. Tale risultato può essere ottenuto per mezzo di regimi antipertensivi ottenuti con farmaci quali: Trimetafano (0,6 – 6 mg/min) Labetalolo (20 mg ev. quindi 1 – 2 mg/min oppure 40 mg ogni 10 min.) Propranololo e Nitroprussiato (0,5 mg ev. quindi 1mg ev. ogni 15 min.) (0,2 – 10 microgrammi/kg/min.)

17. Trattamento (3) Il regime tradizionale in corso di dissezione aortica è costituito dalla combinazione di una terapia vasodilatatrice con Nitroprussiato (per diminuire la pressione ematica) e di farmaci beta-bloccanti somministrati per via endovenosa (per prevenire l’aumento di portata cardiaca che, spesso, accompagna la terapia con vasodilatatori). Il beta-blocco deve essere instaurato preventivamente prima che venga iniziata la somministrazione di Nitroprussiato.

18. Trattamento (4) Una monoterapia può essere preferita perché di più agevole impiego. L’infusione continua del bloccante gangliare Trimetafano camsilato (Arfonad) è in grado di produrre una vasodilatazione generalizzata bloccando, al contempo, ogni aumento riflesso della gittata cardiaca. Una monoterapia efficace è possibile anche con il Labetalolo, un bloccante combinato dei recettori alfa e beta, che può essere somministrato per via endovenosa in boli intermittenti o per infusione continua.

19. Trattamento (5) Il blocco gangliare prodotto dal Trimetafano può essere associato con alcuni fastidiosi effetti collaterali (ritenzione urinaria, ileo paralitico, costipazione e tachifilassi). Nel caso si decidesse di optare per la monoterapia il Labetalolo potrebbe rappresentare il farmaco di scelta (tranne per i pazienti con asma o blocco atrioventricolare per i quali c’è controindicazione).

20. Indice AR L’indice AR (Aortic Ratio) è l’elaborazione di diversi fattori numerici che ci permette di indirizzarci verso il momento chirurgico se supera il valore di 1,5.

21. Methods (i metodi) Men (il personale) Machines (le macchine) Materials (i materiali) Risorse Organizzazione Materiali Ambiente Dalla regola delle “4 M” di Ishikawa alla regola “ROMA” sanitaria

22. La dissezione acuta • Si definisce tale una dissecazione diagnosticata entro 14 gg. Dall’esordio dei primi sintomi • E’ il tipo che necessita di trattamento chirurgico o intervento medico d’emergenza

23. Tempo di reazione dall’evento Tempo di intervento Dal ricovero all’inizio intervento passano da 1 a 6 ore max (se studiato appena 2/3 ore) Dall’inizio evento passano da 1 a 15 giorni

24. Emergenza >> situazione pericolosa che richiede provvedimenti immediati e/o eccezionali (degli “atti di coraggio” max in due ore) Urgenza >> necessità grave in cui bisogna intervenire per eventi improvvisi (valutazione max nelle sei ore successive) Emergenza - Urgenza

25. Elementi predisponenti • Sesso maschile • Ipertensione (dissezioni dell’arco aortico a causa di maggiori sollecitazioni) • Connettivopatie (es. sindrome di Marfan) • Traumi (urto da incidenti) • Sifilide • Abuso di sostanze stupefacenti (cocaina) • IABP

26. Classificazione Indipendentemente dalla posizione della lacerazione primaria intimale e dall’estensione distale del processo di dissecazione, l’elemento essenziale di una classificazione è il coinvolgimento dell’aorta ascendente in quanto fattore predittivo del comportamento biologico del processo patologico comprese le complicanze più comuni e fatali.

27. Classificazione: secondo Stanford TIPO A : con coinvolgimento dell’aorta ascendente TIPO B : senza coinvolgimento dell’aorta ascendente (dall’arteria anonima o arteria succlavia di sinistra, a zone più distali)

28. Classificazione: secondo De Bakey TIPO I : estesa all’aorta discendente TIPO II : localizzata all’aorta ascendente TIPO III : origina dopo l’arteria succlavia sinistra (ligamentum arteriosum) TIPO IV : fino al diaframma TIPO IV bis : fino alle bisiliache

29. Altra classificazione

30. Aorta Discendente

31. Altro esempio …

32. Protesi in uso

33. Protesi in uso

34. Protesi in uso

35. Atlante Anatomico “The Visible Body” Immagine ruotata e osservata da dietro: 1 – Tronco Brachiocefalico 2 – Carotide Comune 3 – Succlavia Sx (o arteria anonima sx) 4 – Arco Aortico 2 3 1 4

36. Complicanze più comuni • Rottura dell’aorta con tamponamento cardiaco • Insufficienza cardiaca congestizia • Infarto miocardico acuto • Sindrome da Malperfusion

37. Precisazione … • La Malperfusion (che caratterizza tale patologia) si può manifestare con eventi ischemici del distretto Splancnico, cerebrale, renale, ecc. • Il termine aneurisma dissecante non è preciso visto che poche dissecazioni aortiche acute sono associate ad aneurisma

38. Ancora … • Il paziente effetto da dissezione di tipo B è da considerare ad alto rischio e necessita di monitoraggio continuo. Anche se evento raro, in caso di complicanze può essere necessario il trattamento chirurgico • Studi recenti hanno dimostrato una riduzione della mortalità in dissezioni di tipo B/III trattate con endoprotesi • L’intervento chirurgico è indicato anche in alcuni casi di dissezioni di tipo B complicate (es. interessamento del Tripode Celiaco)

39. Casistica • Nel 2006, presso il nostro centro, sono stati trattati 4 pazienti di tipo B/III per via endoscopica con esito positivo • La metodica consiste nell’inserimento, per via percutanea (in genere attraverso l’arteria femorale) di una endoprotesi (una sorta di stent) in aorta che, posizionata, andrà a chiudere il falso lume • L’intervento non richiede sternotomia, anestesia profonda e prolungata, CEC, lunga degenza in T.I., postumi insignificanti • Eventuali complicazioni sono legate alla difficoltà di posizionamento dell’endoprotesi o al subentrare di problemi infettivi

40. Endoprotesi

41. Aorta con stent sagomato

42. Bentall

43. ROTTURA POST-TRAUMATICA DELL’ AORTA 8 - 18 % 36 - 54 % 84 - 100 % 8 - 27 % 11 - 21 % 5 %

44. ROTTURA DELL’AORTA a) Fissurazione b) Rottura coperta Pseudoaneurisma c) Rottura fulminante

46. ROTTURA DELL’ AORTA POST - TRAUMATICA Emorragia massiva • Acuta • Cronica (Pseudoaneurisma) Sopravvivenza per alcune ore

47. ROTTURA POST-TRAUMATICA DELL’AORTA • Risultati --- Mortalità 8,8-43,1% --- Complicanze post-operatorie41% • paraplegia5,4 - 19,6% • sepsi9,8 - 13,7% • ARDS17,7 - 34% • insufficienza renale 4 - 9,8%

48. Complicanze del massaggio cardiaco • La rottura del Ventricolo Sinistro è più frequente della rottura del Ventricolo Destro, ma possono verificarsi entrambe • É stata riportata la rottura di un muscolo papillare del Ventricolo Destro con Insufficienza Tricuspidale, così come la rottura degli Atri e dell’Aorta e l’ematoma dissecante delle coronarie • Un programma formativo-educazionale può contenere l’aumentata incidenza di queste complicanze

49. Malperfusion E’ una delle complicanze più brutte trattandosi di una occlusione (che può verificarsi a diverse altezze) di un ramo arterioso maggiore originante dall’aorta Può dare manifestazioni neurologiche (occlusione dei rami carotidei), renali (insufficienza renale), infarto intestinale o di altro organo addominale (interessamento dei vasi mesenterici, Tripode Celiaco), plegia da ischemia del midollo spinale per interessamento dell’arteria di Adamkievitz, IMA per occlusione dell’ostio coronarico

50. IRA Plegia Intubazione orotracheale o tracheostomica prolungata Valutazione emodinamica Stato neurologico e controllo endoprotesi Alimentazione Terapia sostitutiva renale Presidi antidecubito Riabilitazione motoria e respiratoria intensiva Monitoraggio invasivo (picco, swan-ganz) Diverse TAC Supporto nutrizionale adeguato Piano assistenziale v/s degenza