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心脏检查 physical examination of the heart. 周达新 中山医院心内科. 第五节 心脏检查. 物理检查的意义 检查的环境:坐位、卧位,右侧 检查的项目:视、触、叩、听. 视诊内容. 心尖搏动 心前区异常搏动. 胸廓畸形. 胸廓: 桶状胸、鸡胸、扁平胸等 心前区:(饱满或隆起) 先天性心脏病, 肺动脉瓣狭窄 风湿性心脏病(少见) 心包炎,(大量心包积液)

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Presentation Transcript
physical examination of the heart
心脏检查physical examination of the heart

周达新

中山医院心内科

slide2
第五节 心脏检查
  • 物理检查的意义
  • 检查的环境:坐位、卧位,右侧
  • 检查的项目:视、触、叩、听
slide3
视诊内容
  • 心尖搏动
  • 心前区异常搏动
slide4
胸廓畸形
  • 胸廓: 桶状胸、鸡胸、扁平胸等
  • 心前区:(饱满或隆起)
  • 先天性心脏病,
  • 肺动脉瓣狭窄
  • 风湿性心脏病(少见)
  • 心包炎,(大量心包积液)
  • 胸骨右缘II-III:主动脉(瓣)病变 Marfan’syndrome
apical impulse
Apical impulse心尖搏动
  • 产生机理

心脏周围结构

心脏收缩的方式

心脏收缩时产生搏动或凹陷

缩窄型心包炎

apical impulse1
Apical impulse心尖搏动

正常人心尖搏动

部位

范围

apical impulse2
Apical impulse心尖搏动
  • 心尖搏动移位(生理性)

1、横膈的影响

2、纵隔的位置

3、心脏增大

4、体位改变

slide8
心尖搏动的强度、范围
  • 生理情况下:

范围变大、变小、不见

强度增强、减弱

  • 病理情况下:气胸,胸腔积液等

范围变大、变小

强度增强、减弱

inward impulse
Inward impulse负性心尖搏动
  • 粘连性心包炎,与周围组织粘连,
  • 重度右心室肥大
slide10
心前区异常搏动
  • L3-4异常搏动
  • 剑突下异常搏动
  • 心底部异常搏动
slide11
触诊
  • 方法,部位、力度
  • 触诊注意事项
  • 内容

心尖搏动

异常搏动

震颤(thrill)

心包磨擦感

slide13
心尖搏动
  • 心尖搏动,S1、收缩

抬举性心尖搏动

thrill
Thrill 震颤
  • 震颤发生部位
  • 震颤发生时相
  • 分析意义,(表格)
slide15
心包摩擦感
  • 时相
  • 性质
  • 不同时期
slide16
叩诊
  • 相对浊音界
  • 绝对浊音界
slide17
叩诊方法、顺序
  • 医生
  • 患者
  • 一般的顺序
  • 因人而异
slide18
心界的组成
  • 右界:上腔静脉、右心房
  • 左界:气管、主动脉结、肺动脉段、左心耳、左心室
  • 心腰部,心上界、心下界
slide19
正常浊音界
  • 2-3 II 2-3
  • 2-3 III 3.5-4.5
  • 3-4 IV 5-6
  • V 7-9
slide20
浊音界改变及意义
  • 心脏移位:胸、腹部病变
  • 心脏本身的病变

左心室的肥大靴型心

右心室肥大

左、右心室肥大,普大型心

左心房合并右心室 梨型心

主动脉瘤样扩张

slide21
心脏听诊
  • 意义
  • 听诊器的选择
  • 听诊的环境
  • 患者的体位
slide22
听诊区域
  • 血液动力学情况
  • 二尖瓣听诊区
  • 主动脉瓣听诊区
  • 主动脉瓣第二听诊区
  • 肺动脉瓣听诊区
  • 三尖瓣听诊区
  • 听诊顺序
slide23
听诊内容
  • 心率heart rate
  • 心律cardiac rhythm
  • 心音heart sound
  • 杂音cardiac murmurs
  • 额外心音extra cardiac sound
heart rate
心率 heart rate
  • 60-100次/分
  • 心动过缓
  • 心动过速
cardiac rhythm
心律cardiac rhythm
  • 窦性心律不齐sinus arrhythmia
  • 期前收缩,premature beat
  • 早搏,二联律、三联律
  • 心房颤动atrial fibrillation :

脉搏短绌 pulse deficit

heart sound
心音heart sound
  • 第一心音first heart sound
  • 第二心音second heart sound
  • 第三心音third heart sound
  • 第四心音fourth heart sound
first heart sound
第一心音first heart sound
  • 组成成分
  • 持续时间 100ms
  • 与心尖搏动、颈动脉搏动同时
  • QRS 20-40ms
  • 最响部位
second heart sound
第二心音second heart sound
  • 组成成分
  • 持续时间 80ms

T波后

  • 最响部位
third heart sound
第三心音third heart sound
  • 组成成分
  • 持续时间: 40ms
  • 最响部位
fourth heart sound
第四心音fourth heart sound
  • 心房收缩,心壁产生震动
  • 一般听不到
slide31
心音鉴别
  • S1低调,S2高调,最响的部位不一样
  • S1、S2的距离
  • S1和心尖搏动、颈动脉搏动同时
  • 移行听诊
slide32
心音改变及意义
  • 心音强度改变:第一、二心音
  • 心音性质改变
  • 心音分裂splitting of heart sounds
slide33
第一心音强度改变
  • S1增强:二尖瓣狭窄,高热甲亢贫血
  • S1减弱:二尖瓣关闭不全心肌炎心肌病
  • 心肌梗死心功能不全
  • S1强弱不等 心房颤动,大炮音
slide34
第二心音强度改变
  • S2增强:主动脉瓣区,肺动脉瓣区
  • S2减弱:低血压,主动脉肺动脉
slide35
心音性质的改变
  • 单音律
  • 钟摆律 or 胎心律
splitting of heart sounds
心音分裂splitting of heart sounds
  • 三尖瓣比二尖瓣晚20-30ms
  • 肺动脉瓣 比主动脉瓣晚30ms
  • 只有大于40ms时人耳可以分辨
slide37
S1分裂
  • CRBBB
  • 肺动脉高压
slide38
S2分裂
  • 生理性分裂physiologic splitting
  • 通常分裂:general splitting
  • 固定性分裂fixed splitting , ASD 反之?
  • 逆分裂reversed splitting (paradoxical splitting )反常分裂,(病理性)
extra cardiac sound
额外心音extra cardiac sound
  • 奔马律gallop rhythm
  • 开瓣音opening snap
  • 心包扣击音pericardial knock
  • 收缩期喷射音systolic ejection sound
  • 喀啦音click
1gallop rhythm
奔马律1gallop rhythm
  • 舒张早期奔马律(S3):protodiastolic gallop (右室、左室)
  • 发生在有严重疾病的基础上
  • 心率快
  • 特点
  • 舒张晚期奔马律late diastolic gallop (S4)左心室舒张功能下降
  • 高血压,肥厚性 (S1前100ms)
  • 心肌病 主动脉狭窄
slide41
奔马律2
  • 重叠奔马律 咚- 嗒- 嗒
  • 四音律 克-伦-嗒-呐
opening snap
开瓣音opening snap
  • 二尖瓣开放扑击音
  • 响亮、短促扑击音
  • S2后70ms 伴有S1增强
  • 意义
pericardial knock
心包扣击音pericardial knock
  • 心室舒张也是一个主动的过程
  • S2后约 90-120ms
  • 心室舒张突然受阻
  • 肿瘤扑落音
  • S2后80-120ms 低调,体位改变而改变 比开瓣音晚
slide44
收缩期额外心音
  • 收缩早期喷射音early systolic ejection sound (click)S1的形成
  • 特点:高频爆裂音,高调、短促S1后 50-70ms
  • 机理:半月瓣开启时突然受限,振动
  • 主动脉瓣区喷射音
  • 高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉扩张主动脉瘤
  • 二尖瓣脱垂综合征(mid and late click)
slide45
肺动脉收缩期喷射音
  • 先天性心脏病
  • 原发性肺动脉扩张
  • 特发性肺动脉高压
  • 轻度肺动脉瓣狭窄
slide46
主动脉瓣收缩期喷射音
  • 1、高血压病
  • 2、主动脉瘤
  • 3、主动脉瓣狭窄
  • 4、主动脉缩窄
  • 5、主动脉瓣关闭不全
mid and late systolic click
收缩中晚期喀啦音mid and late systolic click
  • 特点:喀啦,高调 短促
  • 二尖瓣脱垂综合征
cardiac murmurs
心脏杂音cardiac murmurs

机理

1、血流加速 高热、甲亢、贫血、运动

2、瓣口或流出道狭窄,绝对和相对狭窄

3、关闭不全

4、异常通道

5、结构异常,双腔右心室等

6、血管扩张

slide53
特性及听诊要点1

1、部位及传导方向

2、不同心动周期

收缩期

舒张期

连续性

双期杂音

slide54
特性及听诊要点2

3、性质:隆隆样、机器样、叹气样、喷射样

4、强度、形态:

5、体位、呼吸、运动

slide55
杂音的意义
  • 生理性杂音和病理性杂音区别
  • 生理性:III以下、柔和、无震颤、收缩期
  • 病理性:心脏扩大?、粗糙、III以上
  • 功能性:瓣膜本身无病变,但可以是病理性的
1systolic murmurs
收缩期杂音1systolic murmurs

二尖瓣区

生理性:高热、贫血、甲亢

柔和、局限、不传导、I-II,短

病理性:粗糙、高调、传导、III以上

可掩盖S1

2systolic murmurs
收缩期杂音2systolic murmurs

主动脉瓣

生理性:I-II级、柔和、短、不传导

病理性:III以上、响亮粗糙、喷射样收缩中期

向颈部传导、递增递减型

主动脉瓣狭窄,两叶式主动脉瓣、流出道狭窄、膜性或肌性狭窄

slide58
肺动脉瓣区
  • 生理性,
  • 病理性,肺动脉瓣扩张,右室流出道狭窄,肺动脉高压等
3systolic murmurs
收缩期杂音3systolic murmurs

三尖瓣

功能性:先天性心脏病,二尖瓣狭窄等

病理性: 少见

slide60
其他部位4

L3-4、L2-3

  • 功能性
  • 病理性
1diastolic murmurs
舒张期杂音1diastolic murmurs

二尖瓣

  • 功能性:Austin Flint杂音
  • 器质性:中晚期、隆隆样、低调、局限

递增型、震颤

2diastolic murmurs
舒张期杂音2diastolic murmurs

主动脉瓣区

递减型、叹气样、向心尖部传导

肺动脉瓣区

少见,肺动脉扩张导致相对性关闭不全

吹风样,柔和、局限

continuous murmurs
连续性杂音 continuous murmurs
  • L2-3: PDA
  • L3-4 主动脉窦瘤破裂
pericardial friction sound1
心包摩察音pericardial friction sound
  • 心房收缩-心室收缩-心室舒张
  • 心室收缩-心室舒张
  • 心室收缩
  • 心包炎、心肌梗死、尿毒症晚期
slide66
血管检查
  • 水冲脉water hammer pulse :高动力循环状态 贫血、甲亢

动脉导管未闭、主动脉关闭不

全、

  • 奇脉paradoxical pulse :心包积液
slide67
周围血管体征
  • 枪击音pisto shot sound
  • Duroziez双重杂音
  • 毛细血管搏动征capillart pulsation
  • 重度贫血、甲亢、重度主动脉瓣关闭不全