IFSI 2,3 et 4 janvier 2013 Maïka Berrouet CCECQA

1. La QUALITÉ dans les établissements de santé IFSI 2,3 et 4 janvier 2013 Maïka Berrouet CCECQA « Il y a de certains défauts qui, bien mis en œuvre, brillent plus que la vertu même » La Rochefoucauld

2. La QUALITÉ dans les établissements de santé • Conception, définition et mesure de la qualité des soins • Qualité et Non Qualité • Approches d’amélioration de la qualité

3. « Mesdames et messieurs, bienvenue à bord du Vol Air France N° 743 à destination de Edimbourg. C’est votre capitaine qui vous parle. Notre vol durera 3 heures. Je suis heureux de vous annoncer que nous avons 97% de chance d’atteindre notre destination sans accidents significatifs et que la probabilité que nous fassions une erreur sérieuse entraînant ou non des blessures durant le vol est seulement de 6,7%. Veuillez attacher vos ceintures SVP. Je vous souhaite un agréable vol. Le temps sur Edinbourg est ensoleillé. » ... Berwick et Leape. Qual Health Care 1999;8:145-6. Berwick et Leape. BMJ 199;319:136-7 illustration ...

4. Qualité et Risque … Rapport bénéfices/risque • Monterez-vous à bord ? • L’avion est-il sûr ? • L’avion arrivera t-il à l’heure au bon endroit ? • Le vol sera t-il agréable ? • Le vol se déroulera t-il comme vous le souhaitez ? • L’erreur est humaine … • Mais elle peut être prévenue Critères de qualité Critères de choix Analyse des pratiques Subjectivité > Démarche Qualité> Gestion des Risques

5. Risque et Qualité … • Egalité de chaque individu devant le Risque n’est pas la règle … • Ex. 1 : fréquence des accidents aériens de 1 pour 10 000 voyages : en moyenne, un voyageur à donc 1 chance sur 10 000 de ne pas arriver à bon port.Il est certain que le risque que prend un voyageur en montant dans un avion, dépend beaucoup de la qualité de l’appareil, de la ligne empruntée, des conditions météo, voire de la place qu’il occupe, etc. • Ex. 2 : Population des français qui fument 2 paquets de cigarettes par jours : ils ont environ 4 chances sur 100 de mourir d’un cancer des voies respiratoires.Pour ces français donc, 4 décès sur 100 sont dus à ce type de cancer, MAIS rien ne permet de supposer que l’effet de la fumée soit le même pour chaque sujet et le risque de chacun n’est qu’en moyenne de 4% • Pas d’égalité vis-à-vis du Risque individuel • En revanche en ce qui concerne le Risque collectif (type loterie) … • Et devant la Qualité ?

6. Risque et Qualité … • « Avec le management de la qualité, vous n’êtes pas sûrs de gagner la partie, mais si vous ne l’appliquez pas… Vous êtes sûrs de la perdre… »

7. Historique « Si nos fabriques imposent à force de soins la qualité supérieure de nos produits, les étrangers trouveront avantage à se fournir en France et l’argent affluera dans le royaume » Colbert – 3 août 1964

8. Historique De 1664 à 2009 • Passage de l’artisanat à l’ère industrielle • L’après-guerre • La situation économique et sociale en 2009

9. Historique De l’Artisanat à l’Industrie L’évolution de la relation Client - Fournisseur, de l’Artisanat à l’Industrie, a conditionné l’histoire de la Qualité. • Conscience professionnelle des « bons travailleurs » • Puis approche organisationnelle de la qualité pour les travaux complexes • Taylorisme : mise en place de la notion de contrôle lors du travail à la chaine (menace de sanctions… encore aujourd’hui !!)

10. Historique L’après-guerre • Le plan Marshall et le miracle japonais : 1947 (programme d’aide/ E-U) • Les trente glorieuses • Le choc pétrolier

11. 1990 2000 1970 1950 Faire Faire Vérifier Historique La Conformité L’Efficacité La Performance Assurance de la Qualité Management par la Qualité Contrôle de la Qualité Artisanat Prévoir Prévoir Améliorer Vérifier Faire Faire Vérifier Formation 17-18 Mars 2010

12. Environnement extérieur à l’établissement • Crises sanitaires des années 90 (sang contaminé, vache folle, amiante) • Demande sociale (système dans lequel les intérêts éco sont plus importants que la santé) • Judiciarisation croissante de la vie sociale • Assurabilité plus difficile • Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et les politiques publiques • Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de la gestion des risques

13. Environnement propre à l’activité • Activité complexe : • singularité du patient • interdépendances des fonctions • Activité très marquée par l’innovation : • modification rapide des connaissances • technologies modifiant les prises en charge • Contexte économique difficile • Tout ceci nécessite d’accompagner le changement et les dynamiques d’amélioration des pratiques. • La pertinence des soins doit être évaluée au regard des objectifs de l’établissement.

14. Évolution législative et réglementaire

15. Titre I - La modernisation des établissements de santé • Titre II - L’amélioration de l’accès à des soins de qualité • Titre III - La prévention et la santé publique • Titre IV - L’organisation territoriale du système de santé Création des Agences régionales de santé (ARS) et refonte de la gouvernance hospitalière ; renforcement du rôle du directeur, remplacements du conseil exécutif par un directoire et du conseil d’administration par un conseil de surveillance...), mise en place des communautés hospitalières de territoire Loi HPST du 21 juillet 2009

16. CERTIFICATION EPP - GDR Améliorer la qualitéet la sécurité des soins LA NOUVELLE GOUVERNANCE Accroître l’efficience de la prise en charge SROS 3 Mieux utiliserles ressources T2A EPRD 4 réformes complémentaires et interactives

17. La situation économique et sociale en 2009 • Facteurs fortement incitatifs à la mise en place d’une démarche Qualité • Le consumérisme • Les nouveaux droits des consommateurs • Les innovations technologiques • La complexité des projets • L’approche par les risques • La médiatisation extrême • Le contrôle par les organismes internationaux • L’extension du référentiel normatif • …

18. La situation économique et sociale en 2009 • Les différents acteurs du système de santé ????? = géopolitique

19. Le concept de Qualité dans le domaine de la Santé a beaucoup évolué : initialement centré sur le résultat, il concerne désormais quasi-exclusivement les procédures de soin Il s’est imposé dans l’organisation et la gestion de la santé publique depuis une vingtaine d’années Sous des noms divers : accréditation, certification, recommandation thérapeutique, évaluation des pratiques professionnelles, etc. Il fait intervenir des normes, des recommandations, des référentiels et une logistique dont l’objectif est l’amélioration de la qualité des soins Qualité des moyens ou des résultats …

20. 1792-1750 av JC (Article 218 du Code d’Hammourabi)Si un médecin opère un homme pour blessure grave avec une lancette de bronze et cause la mort de l’homme ou s’il ouvre un abcès à l’œil d’un homme avec une lancette de bronze et détruit l’œil de l’homme, il aura les doigts coupés. 1980 (Avedis Donabédian)Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfices/ risques à chaque étape du processus de soins. 1990 (Institute of Medecine)Capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment. 2000 (ISO 9000)Aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences. Situations …

21. 1° résumé grossier (et brutal) du concept de qualité médicale tel qu’il a prévalu pendant des millénaires : seul le résultatdu soin sur le patient est pris en compte 2° introduction de la notion de rapport bénéfices/risques, notion statistique faisant apparaître le pluriel pour le soin et pour le patient dont la singularité s’estompe 3° déconnection du résultat : c’est la méthode, le processus qui sont importants, il devient possible d’associer des soins de qualité à un échec thérapeutique pourvu que la probabilité de succès ait été élevée a priori. C’est l’obligation de moyens qui prime et prodiguer des soins "appropriés" devient le principal critère de qualité. Le malade peut mourir pourvu qu’il ait été "bien soigné". Définition n’est plus centrée sur l’individu, mais parle désormais de "populations" 4° escamotage de la notion de résultat. C’est l’exigence qui compte désormais. Le malade est réputé avoir une forte probabilité d’être satisfait si les exigences de qualité du processus sont remplies. L’évaluation ne fait plus intervenir le destinataire du "service soin" Evolution de la notion de Qualité …

22. Si c’est l’évaluation de la procédure qui est privilégiée, le risque est grand de voir l’amélioration de la santé des patients passer au second plan … Le patient disparait devant la notion de population (épidémiologie, santé publique) …Si la procédure est bonne pour la population, elle est censée être applicable à chaque patient …Cette approche réductrice ne fait la part belle ni à l’individu ni à singularité … La subjectivité a été progressivement bannie d’une certaine évaluation dite scientifique…Qu’est-ce qu’une médecine utile, efficace, performante, … sans sujet ? Réflexions …

23. Des faits ... • La qualité peut être définie et mesurée • Les problèmes de qualité sont importants (fréquences, gravité, conséquences) • Les méthodes d’évaluation et d’amélioration de la qualité sont nombreuses • une discipline en plein développement • mutation des pratiques quotidiennes • dispositif réglementaire complet

24. Définition et mesure de la qualité des soins

25. Des constats ... • Réputation de « meilleur système de santé dans le monde » selon l’OMS mais retard sur l’étude de la qualité des soins • Pas de système d’information permanent sur la qualité et ma sécurité des soins ; données partielles, parfois contradictoires et difficilement accessibles. • Pas d’idée précise sur la signification de la qualité par les professionnels de santé • Très forte confiance des français en leur système de soins (Baromètre santé 2008 : 86% ont le sentiment qu’il est meilleur en France que dans d’autres pays) mais sentiment également qu’il se détériore (66%)

26. Définition de la Qualité des Soins Démarche devant permettre de garantir et délivrer, à chaque patient, l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques • Qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, • Conformément à l’état actuel de la science médicale, • Au meilleur coût pour un même résultat, • Au moindre risque iatrogène, • Et, pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins. OMS 1987

27. Institut de Médecine des Etats-Unis (IOM) « Capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment. » Définition largement utilisée, puisque flexible et adaptable à tous les contextes : inclusion des services de santé, d’individus et de populations, qualité des soins à travers le système entier Pas de notion d’efficience Définition de la Qualité des Soins

28. démarche ... conformément à l’état actuel de la science médicale> Evidence Based Medecine le meilleur résultat En terme de santé et au moindre risque > efficacité Au meilleur coût > efficience Pour la plus grande satisfaction du patient à chaque patient> équité (égalité) Notions clés de la qualité des soins

29. … ou de la démarche Réaliser une synthèse des connaissances Recommandations et référentiels Rechercher le meilleur résultat Evaluation interne Mettre en place des mesures en vue de garantir la qualité et la sécurité des résultats Tableau de bord (indicateurs) Evaluation externe Certification Objectifs de la Qualité des Soins

30. Dimensions de la qualité Satisfaction Ponctualité Efficacité Qualité Sécurité Réactivité Continuité Implication Efficience Accessibilité/Equité

31. Notions liées à la qualité des soins(1) • Efficacité (effectiveness) • Première dimension prise en compte pour mesurer la qualité • Aptitude à atteindre ou a réaliser toute amélioration possible en termes de résultats sanitaires. (supra : notion de pertinence proche) Ce que l’on mesure : Souvent les résultats en utilisant les indicateurs de mortalité ou de morbidité par cause, par groupe cible Ex : taux de survie après un diagnostic de cancer

32. Notions liées à la qualité des soins(1) • Là où on doit progresser… • En France, certains indicateurs concernant la qualité technique des soins fournis font défaut • Il existe peu, d’informations sur la gestion des soins, notamment : • % de patients recevant les soins recommandés • Ex : cas de l’asthme : combien de patients bénéficient réellement de la mise en place d’un plan thérapeutique écrit ? • Ex : pas de protocole bien établi pour la PEC de la dépression en ville alors que la France enregistre une prescription de médicaments antidépresseurs plus élevée que dans les autres pays européens.. • Indicateurs tels que hospitalisations évitables, taux de réadmission et de mortalité post-hospitalière (employés en routine dans d’autres pays…) • Soins mentaux : France + pays occidentaux

33. Notions liées à la qualité des soins(1) • Sécurité (safety) • Principe de ne pas nuire aux malades ! • Capacité d’empêcher ou d’éviter les résultats indésirables ou les dommages qui proviennent des processus de soins eux-mêmes. • Dimension étroitement liée à l’efficacité • Accent mis sur la prévention des EI et sur la réduction des défauts de qualité de soins pour les patients. Ce que l’on mesure : Développement + des indicateurs liés à la sécurité des soins INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation

34. Notions liées à la qualité des soins(1) 4 domaines : • Infections nosocomiales (plaies, celles liées aux soins médicaux, aux escarres, etc) • Évènements sentinelles (accidents liés à la transfusion, erreurs de groupage sanguin, oublis de corps étrangers dans le champ opératoire..) • Complication opératoires et postopératoires (embolies pulmonaires, accidents d’anesthésie..) • Autres EI INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation

35. ENP infections nosocomiales 2006 • Excellente mobilisation des établissements de santé • Evolution depuis 2001 : • - diminution de la prévalence des patients infectés • Dans les limites basses des autres pays européens • Infections nosocomiales fréquentes : 1 patient / 20 • Maintien d’un haut niveau de prévention indispensable INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation

36. Notions liées à la qualité des soins(1) Là où on doit progresser… Site PLATINES permet : éléments de connaissance sur la sécurité des soins ces dernières années dans les établissements de santé en France (données d’activité sur les établissements, ENEIS 2005, tableaux de bord comparatif ICALIN…) Mais… visibilité faible pour les patients Problèmes méthodologiques pour évaluer les tendances ou comparer les établissements de santé Certains indicateurs recommandés par OCDE avec progrès à effectuer : fracture de la hanche, chute à l’hôpital, embolies pulmonaires, thromboses … (à revoir car déjà dit auparavant)

37. Notions liées à la qualité des soins(1) • Accessibilité (accessibility) • Facilité avec laquelle on accède aux bons services de santé au bon moment. • Différents angles : géographique, financier, socio-psychologique • Exige que les services de santé soient a priori disponibles. • Renvoie au principe d’équité : traiter de manière juste toutes les personnes concernées, indépendamment de leur âge, de leur sexe, de leur race et de leurs ressources financières.

38. Notions liées à la qualité des soins(1) Ce que l’on mesure : • Disponibilité des professionnels de santé • Accès aux soins hospitaliers en termes facilité et de durée d’attente. • Peu d’informations pérennes sur les délais, d’accès aux soins spécifiques • Variations très importantes en fonction des régions et des services ex 1: enquête pour accéder aux spécialistes Délai d’attente médian : 25 jours - Pouvant atteindre plus de 2 mois pour un OPH et 50 jours pour un endocrinologue ex 2 : accès aux médecins G : RV obtenu pour + de 80% des patients en moins de 48h

39. Notions liées à la qualité des soins(1) Là où on doit progresser… Peu de données sur : • Délais d’attente de la chir programmée et accès aux soins de longue durée • Disparités d’accès selon les régions et caractéristiques des personnes comme la race (interdit par la CNIL), statut socio-éco, sexe, âge Mais certaines enquêtes analysent ces disparités… Analyse de l’IRDES : personnes très âgées bénéficient moins souvent d’un traitement par chimiothérapie pour cancer colon stade III et IV malgré les recommandations de l’ASCO (american society of clinical oncology)

40. Notions liées à la qualité des soins(1) • Réactivité (reactivity) • Renvoie à des notions telles que le respect des patients, la dignité, la confidentialité, la participation aux choix, le soutien social.. • Façon dont le système prend en charge les patients pour répondre à leurs attentes légitimes non liées à la santé • Patient au centre des soins avec : écoute, empathie, confidentialité et information sur maladie et possibilité d’un choix éclairé de sa part • continuité des soins

41. Notions liées à la qualité des soins(1) Ce que l’on mesure : • Majorité des mesures concerne la coordination entre les soins hospitaliers et ambulatoires • Indicateurs comme : • Communication avec le médecin (« écoute soigneusement », « montre du respect », « explique clairement les choix » • Temps passé avec lui • Continuité et acceptabilité des soins • Évaluation globale des soins reçus • Ex : enquête 2008 DREES : 17 % patients n’ont reçu aucun explication de la part de leur médecin INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation

42. Notions liées à la qualité des soins(1) Là où on doit progresser… Atteindre une meilleure connaissance des attentes des patients + d’enquêtes et d’informations sur l’expérience des patients à l’hôpital (ex : gestion de la douleur…)

43. Notions liées à la qualité des soins(1) • Efficience (efficiency) • Utilisation optimale des ressources disponibles pour obtenir les bénéfices ou les résultats les meilleurs • Capacité d’un système de santé à fonctionner à moindres frais sans diminuer les résultats possibles et souhaitables.

44. Notions liées à la qualité des soins(1) Ce que l’on mesure : • Comparaison fréquente des niveaux de ressources consacrées au système de santé

45. Notions liées à la qualité des soins(1) Là où on doit progresser… • Fournir des soins efficaces qui justifient leur coût est un défi grandissant. Exemple : un article récent (réf) : plus de la moitié du CA des médicaments antidiabétiques oraux dans le monde se fait avec les glitazones, médicaments qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et dont la fréquence et la gravité des EI ne cessent d’augmenter : dérive grave en termes de coût et de qualité des soins • Prendre en compte de manière explicite la contribution des traitements aux résultats souhaités par rapport aux coûts. • Base visible, formelle et appréciable pour des évaluations économiques (cadre analytique)

46. Notions liées à la qualité des soins Série d’autres dimensions(3) • Respect-des-délais (timeliness) • Aptitude à donner les soins dans les délais appropriés aux besoins • Aptitude à rendre les prestations du service dans les délais appropriés aux besoins des personnels et services « clients » de l’établissement • Implication (acceptability) • Participation des usagers, des personnels et des services clients dans les décisions et les activités les concernant • Une des conditions essentielles de l’acceptabilité (aptitude à répondre aux attentes des patients et des usagers) • Continuité (continuity) • Aptitude à s’adapter aux différents fournisseurs de soins pour coordonner et faciliter les soins

47. Champs d’investigation • Appréciation, en sus des dimensions de la qualité, distinguée par 3 champs d’investigation. Mesures relatives à : • La structure de soins : ressources employées, normes des établissements et des équipements • Au processus de soins : interaction entre professionnels de santé et patients (les plus sensibles pour certains par rapport à la qualité) • Aux résultats finaux : preuves ou témoignages en termes d’amélioration de l’état de santé des patients Idéalement, mix des trois

48. Conception et Perception de la qualitédes soins Point de vuedes patients Point de vue des professionnels Qualité attendue Qualité voulue Qualité vécue Qualité délivrée

49.   STRUCTURE PROCESSUS Avons-nous les moyens de bien faire ? Faisons-nous commeil faut faire ? RESULTATS Avons-nousde bonsrésultats ?    Ressources (matérielles,humaines, financières), Organisation, Accessibilité Organisation, Pratiques professionnelles Satisfaction, Etats de santé Analyse de la qualité des soins Les trois niveaux d’analyse … Donabedian 1988 INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation

50. Quelques éléments à propos des connaissances … • 80 % des prescriptions concernent des médicaments non vus en formation initiale, • 50 % des connaissances se périment en 7 ans, • Pour un médecin interniste (20 revues, 6000 articles/an), • souhaitable : lecture de 19 articles par jour • observé : durée moyenne de lecture 2 hrs par semaine • 90 % de la littérature publiée n’atteint pas les standards minimum de qualité, • 50 % des recommandations conformes aux standards d’élaboration et de présentation, • Recommandations non connues des professionnelles, • ... maika INSEEC 2011 - Qualité, Certification, Evaluation