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Hiperpotasemia. Hipopotasemia. Hipercalcemia. [Eventos Metabólicos]. Hipocalcemia. Mounir Fayad Fayad Residente de Anestesia y Reanimación. Hiperpotasemia. Se define como la concentración sérica de potasio superior a 5,5 mEq/L. Leve : < 6 mEq/L + T picuda.

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Presentation Transcript
eventos metab licos

Hiperpotasemia

Hipopotasemia

Hipercalcemia

[Eventos Metabólicos]

Hipocalcemia

Mounir Fayad Fayad

Residente de Anestesia y Reanimación

hiperpotasemia
Hiperpotasemia
  • Se define como la concentración sérica de potasio superior a 5,5 mEq/L.
  • Leve: < 6 mEq/L + T picuda.
  • Moderada: 6-8 mEq/L + T picuda.
  • Severa: > 8 mEq/L + otros cambios de ECG.
etiolog a
Etiología:
  • Por déficit de la eliminación renal:-
    • Insuficiencia renal aguda o crónica
      • En general, en la IR no se desarrolla hiperpotasemia hasta que el filtrado glomerular ha descendido hasta niveles muy bajos.
      • Esto es así porque se produce un aumento de la capacidad de las nefronas para secretar potasio (Nefrona Intacta).
etiolog a1
Etiología:
  • Por déficit de la eliminación renal:-
    • Disminución de la secreción de potasio por las regiones terminales de la nefrona
      • Enfermedad de Addison.
      • Sd. Adrenogenital
      • Diuréticos ahorradores de potasio:Espironolactona, Triamterene, Amiride.
      • Hipoaldosteronismo hiporreninémico.
      • Fármacos:IECAS, ARA II, heparina, AINES, Ciclosporina.
      • Otros:Tx. Renal, LES, drepanocitosis, Amiloidosis, mieloma múltiple.
etiolog a2
Etiología:
  • Paso de potasio del compartimiento intracelular al extracelular:
    • Acidosis respiratoria o metabólica.
    • Destrucción celular:traumatismo, quemados, rabdomiólisis, lisis tumoral, hemólisis.
    • Parálisis periódica hiperpotasémica.
    • Fármacos:ß2 bloqueantes, intoxicación digitálica, argenina,

succinilcolina.

    • Ejercicio extremo.
    • Hipercalcemia.
    • hiperosmolaridad.: (manitol, dextrosa hipertónica).
    • Hipertermia maligna.
etiolog a3
Etiología:
  • Aumento excesivo del aporte de K+:-
    • Transfusiones masivas.
    • Solución cardiopléjica.
    • Administración parenteral excesiva.
  • Pseudohiperpotasemia:
    • Trombocitosis, leucocitosis, hemolisis in vitro
cl nica
Clínica:
  • Sistema Neuromuscular:
    • Se puede producir parestesia.
    • Actividad motora espontánea.
    • Debilidad muscular (parálisis flácida).
    • Puede precipitar una parada respiratoria (hiperpotasemia aguda).
cl nica1
Clínica:
  • Alteraciones Cardíacas:
    • Preceden a los síntomas neuromusculares.
    • El efecto mas perjudicial ocurre a nivel de la conducción.
    • ECG:
          • T picuda ( el mas precoz, K+ : 6,5 mEq/L).
          • Prolongación del intervalo P-R, se pierde la onda P, ensanchamiento del complejo QRS (K+ > 6,5-8 mEq/L).
          • Formación de onda sinuosa, FV, paro cardíaco (K+ > 8mEq/L.)
tratamiento
Tratamiento:
  • Hiperpotasemia severa: >6,5 con cambios ECG:
    • Control inmediato:
      • Hiperventilación.
      • Estabilización del miocardio: glocunato cálcico (no modifica el K+ sérico).
      • Desplazamiento del K+ del LEC al LIC:
        • Insulina regular (10-20U) + glucosa (25-50 g).
        • ß2estimulantes: salbutamol ….
        • Bicarbonato sódico: se utiliza si el paciente tiene acidosis metabólica grave.
tratamiento1
Tratamiento:
  • Hiperpotasemia severa: >6,5 con cambios ECG:
    • Eliminar el potasio del organismo:
      • Diuréticos:furosemida (solo con función renal normal).
      • Resina de intercambio catiónico:kayexlate + sorbitol (intercambia K+ por Na+ o Ca2+) que es eliminado por el intestino, es muy útil en IRC.
      • Diálisis:máxima eficacia. Tratamiento definitivo.
    • Prevenir recurrencias:dieta pobre en K+. Evitar diuréticos ahorradores de K+, IECAS, AINES.
    • Hiperpotasemia moderada:(sin cambios en el ECG):

resina de intercambio, evitar fármacos predisponentes …

anestesia en la hiperpotasemia
Anestesia en la hiperpotasemia:
  • En la cirugía electiva se recomienda que la concentración sérica de K+ sea <5,5 mEq/l.
  • En la cirugía urgente se requiere una vigilancia cuidadosa sobre el ECG.
  • Es importante evitar la acidosis sistémica causada por la hipoventilación o la hipoxemia arterial.
  • La succinilcolina causa un aumento directo de la permeabilidad del K+ en las células musculares donde puede elevar el K+ sérico de 0,5 a 1 mEq/l. (rocuronio a dosis altas ….).
anestesia en la hiperpotasemia1
Anestesia en la hiperpotasemia:
  • Monitorización y pruebas complementarias:
    • Monitorización habitual + PVC.
    • Analítica básica y gases arteriales.
    • Bioquímica básica y urinaria:
      • Ante la duda se puede calcular el gradiente transtubular de K+ (GTTK).

(GTTK) = ([K+u].Op)/([K+p].Ou).

O = osmolaridad, U = orina, P = plasma.

(GTTK)< 10 sugiere una disminución en la excreción urinaria de K+.

hipopotasemia
Hipopotasemia
  • Se define como la concentración sérica de potasio inferior a 3,5 mEq/L.
etiolog a4
Etiología:
  • Falta de ingesta: (alcoholismo, anorexia).
  • Pérdidas digestivas:
    • Vómitos.
    • Diarreas.
    • adenoma velloso.
    • Ureterosigmoidostomía.
    • obstrucción intestinal.
    • abuso de laxantes.
etiolog a5
Etiología:
  • Perdidas renales:
    • Exceso de mineralocorticoides:
      • Hiperaldosteronismo primario o secundario.
      • Sd. de Cushing.
      • Hiperproducción de ACTH.
      • Ingesta de regaliz.
      • Mascar tabaco.
etiolog a6
Etiología:
  • Perdidas renales:
    • Sd. de Bartter.
    • Diuréticos del asa, diuresis osmótica.
    • Acidosis tubular renal, proximal o distal.
    • Empleo de antibióticos: (carbenicilina, gentamicina, anfotericina B).
    • Sd. de Liddle.
    • Leucemia.
    • fármacos: (Levodopa, PGF2a ….).
etiolog a7
Etiología:
  • Paso de K+ del LEC al LIC:
    • Alcalosis respiratoria o metabólica.
    • Parálisis periódica hipopotasémica.
    • Enfermedad médica aguda.
    • ß2 agonista o α antagonista.
    • Teofilina.
    • Hiperalodosteronismo.
    • Insulina.
    • Antagonistas del calcio.
    • Intoxicación por bario.
    • Atletas.
cl nica2
Clínica:
  • Síntomas generales:
    • Fatiga.
    • Malestar.
    • Debilidad muscular en extremidades inferiores.
cl nica3
Clínica:
  • Cardíacas:
    • Disminución de la contractilidad miocárdica.
    • Alteraciones de la conducción del estímulo:
      • PR y QT prolongados.
      • Aplanamiento o inversión de la onda T.
      • Aumento de la amplitud de la onda U.
      • Depresión del segmento ST.
      • Taquiarritmias: (FA, TSV, TV, torsade de pointes).
    • Aumento de la automaticidad de aurículas y ventrículos.
cl nica4
Clínica:
  • Neuromuscular:
    • Hiporreflexia.
    • Aumento de la sensibilidad a los relajantes musculares.
    • Debilidad del músculo esquelético (Insuficiencia Respiratoria, Parálisis).
    • Íleo paralítico.
cl nica5
Clínica:
  • Renal:
    • Alcalosis metabólica
    • Poliuria.
    • Diabetes insípida resistente a la ADH (neuropatía hipopotasémica).
  • Endocrino:
    • hiperglucemia
tratamiento2
Tratamiento:
  • Se recomienda empíricamente no realizar una anestesia electiva:
    • Potasio inferior a 3 mEq/L.
    • Cuando la hipopotasemia es aguda.
    • Provoca arritmias.
    • Hay un tratamiento concomitante con digoxina.
  • En estos casos se suspende la cirugía y se administra K+ por vía oral.
  • Para valorar las pérdidas hay que conocer el pH.
  • Una modificación del pH en 0,1, la kaliemia cambia en 0,5 mEq/L.
  • La hiperventilación agravará la hipopotasemia.
tratamiento3
Tratamiento:
  • En la cirugía urgente y K+ < 3 mEq/L:
    • Administrar ClK (0,2 mEq/Kg./h) iv. Antes de la inducción anestésica. (vía central: arritmias).
    • Monitorización el ECG.
    • En situaciones graves (K<2,5 mEq/L; intoxicación digitálica) se administran 10-20 mEq/h.
    • En situaciones de extrema gravedad (arritmias ventriculares,…..) se administra una perfusión inicial de 2 mEq/min. seguido de 1 mEq/min. durante 5-10 minutos hasta la estabilización de la clínica y del ECG.
    • Determinaciones horarias de K+ sérico.
    • Tratar la causa subyacente.
    • Hay que pensar en hipoMg++ en caso de hipoK+ refractaria.
anestesia en la hipopotasemia
Anestesia en la hipopotasemia:
  • Evaluación preoperatoria:
    • Hacer anamnesis correcta y una exploración física del paciente.
    • Hay muy pocas evidencias de que los fármacos usados en la premedicación alteren los niveles del K+.
    • La ansiedad por liberación de los catecolaminas endógenas produce descenso de los niveles de K+. (BDZ, propanolol).
    • Es preciso conocer y tratar la causa.
    • Se admite cirugía electiva con K+ entre 2,9-5,9 mEq/l, siempre que se conozca la causa y que el paciente se encuentre en condiciones físicas óptimas.
anestesia en la hipopotasemia1
Anestesia en la hipopotasemia:
  • Monitorización:
    • Analítica básica y gases arteriales.
    • BQ. Básica sérica y urinaria. Determinar también Mg++.
    • ECG de 12 derivaciones.
    • PVC.
hipercalcemia
Hipercalcemia:
  • Definición:
    • Síndrome clínico producido por las alteraciones secundarias a un incremento de los niveles plásmaticos de C2+ > 10,5 mg/ml. (rango normal entre 8,5-10,5 mg/ml o 2,1-2,6 mmol/l) con niveles de albúmina normales.
    • El calcio ionizado refleja mejor el estado del calcio total, especialmente en pacientes con niveles de albúmina sérica bajas. Los niveles normales de calcio ionizado están entre 1,12 y 1,23 mmol/L (4,48 a 4,92 mg/dL).
hipercalcemia1
Hipercalcemia:
  • Etiología:
    • Tumoral:
      • Metástasis
      • Producción tumoral de:
        • PTH like
        • Prostaglandinas
        • Vitamina D like
        • Facor activador de osteoclastos
    • Enfermedades granulomatosas:
      • TBC
      • Sarcoidosis
      • Beriliosis
      • Histoplasmosis
      • coccidiomicosis
hipercalcemia2
Hipercalcemia:
  • Etiología:
    • Hormonal:
      • Hiperparatiroidismo (causa mas frecuente en jóvenes)
        • Adenoma
        • Hiperplasia
        • Sd. de Neoplasia Endocrino Múltiple (MENI, MENII).
      • Insuficiencia suprarrenal
      • Acromegalia
      • Feocromocitoma
    • Intoxicación:
      • Vitamina D
      • Vitamina A
hipercalcemia3
Hipercalcemia:
  • Etiología:
    • Enfermedad Renal:
      • Insuficiencia renal crónica
      • Transplante renal
      • Necrosis tubular aguda
    • Miscelánea:
      • Inmovilización prolongada
      • Uso prolongado de tiacidas
      • Sd. Leche/alcalinos
      • Tratamientos con litio
      • Hiperglobulinemia
      • Hemoconcentración
hipercalcemia4
Hipercalcemia:
  • Clínica:
    • La sintomatología en la mayoría de los paciente es la de la sintomatología causante.
    • La hipercalcemia suele ser un proceso subyacente.
    • Clínica a nivel muscular:(debilidad, miopatía, hipotonía, hiporreflexia, insomnio, excitabilidad).
    • Neurológicas:(encefalopatías, psicosis, obnubilación, estupor, coma).
    • Renales:(nefrolitiasis, hematuria, poliuria, ITU, insuficiencia renal aguda o crónica).
hipercalcemia5
Hipercalcemia:
  • Clínica:
    • Alteraciones Óseas:(dolor óseo y articular, fracturas).
    • Gastrointestinales:( anorexia, nauseas y vómitos, estreñimiento, ulcus péptico, pancreatitis).
    • Ocular:( calcificación corneal).
    • Cardiovasculares:(HTA, trastorno de la conducción, arritmias), ECG:(QT corto, segmento ST corto).
hipercalcemia6
Hipercalcemia:
  • Diagnóstico:
    • Las manifestaciones clínicas permiten un diagnóstico de sospecha.
    • Analítica:
      • Ca2+ ionizado, Calciuria (100-200 mg/24 horas).
      • Fosfaturia, fosforemia (3-4 mg/100ml).
      • 1-84 PTH (0,2-1,2 ng/ml).
      • Gasometría (alcalosis metabólica).
    • Ecografía, RMN y TAC para la localización tumoral.
hipercalcemia7
Hipercalcemia:
  • Tratamiento:
    • Si la hipercalcemia es sintomática:
      • Forzar la eliminación renal urinaria de C2+: (forzar poliuria de 200-300 ml/h con suero salino y diuréticos del asa).
      • Corregir la hipoK+ y la HipoMg++.
      • Diálisis en situaciones extremas.
      • Corticoides: prednisona 1mg/Kg./día. (intoxicaciones, tumores).
      • Calcitonina.
      • Fosfatos.
      • Mitramicina.
      • Cirugía.
anestesia en hipercalcemia
Anestesia en Hipercalcemia:
  • Valoración preoperatoria:
    • Niveles de calcio y fósforo.
    • Gasometría sanguínea.
    • Búsqueda de signos de deshidratación extracelular.
    • ECG.
    • Evaluación de función renal.
anestesia en hipercalcemia1
Anestesia en Hipercalcemia:
  • Inducción y mantenimiento de la anestesia:
    • Monitorización habitual con PVC.
    • Canalizar tensión arterial cruenta en caso de alteraciones cardíacas ó hemodinámica.
    • La IOT debe ser cuidadosa por las alteraciones hemodinámicas (técnicas locorreginal, mascarilla laríngea).
    • Se puede utilizar cualquier agente anestésico. (evitar Ketamina).
    • Utilizar la succinilcolina con precaución. (arritmias,..).
    • Remifentanilo presenta mejor estabilidad hemodinámica.
    • Ajustar la ventilación según FiO2 y los volúmenes pulmonares (evitando la hipoventilación) y monitorización de ETCO2. (alteración del equilibrio Acido-Base).
anestesia en hipercalcemia2
Anestesia en Hipercalcemia:
  • Complicación intra y postoperatorias:
    • El mayor riesgo está en la aparición de arritmias y/o HTA.
    • La parálisis bilateral de cuerdas vocales puede producir un distres respiratorio agudo que llevará a la reIOT inmediata.
    • Nauseas y vómitos postoperatorio (Ondansetron 4mg iv. Previo a la inducción).
    • Monitorización conjunta del ECG. (por hipocalcemia).
    • Hungry Bone Syndrome: (hipoC2+,HipoMg2+,hipoP).
    • Puede aparecer pancreatitis agudas por hipercalcemia postoperatoria. (tejido residual o ectópico).
hipocalcemia
Hipocalcemia:
  • Definición:
    • Es la presencia de un nivel de calcio plasmático inferior a 8,5mg/dl.
    • Debe descartarse alteraciones asociadas del pH o la presencia de hipoalbuminemia.
hipocalcemia1
Hipocalcemia:
  • Etiología:
    • Idiopático:
      • Congénito
      • Sdr. de Di George
      • Asociado a enfermedad de Addison
      • Asociado a candidiasis mucocutáneo
slide42
Etiología:
    • Adquirido:
hipocalcemia2
Hipocalcemia:
  • Clínica:
    • Ectodérmica:
      • Uñas y pelo quebradizo
      • Piel seca y frágil
      • Eccema
      • Impetigo herpetiforme
      • Dermatitis exfoliativa
      • Hipoplasia dentaria
      • Caries
hipocalcemia3
Hipocalcemia:
  • Clínica:
    • Neuromusculares:
      • Laringoespasmo y broncoespasmo.
      • Parestesias.
      • Confusión.
      • Espasmo carpopedal (signo de Trousseau).
      • Espasmo masetero (signo de Chvostek).
      • Tetania.
      • Convulsiones.
    • Oculares: cataratas.
hipocalcemia4
Hipocalcemia:
  • Clínica:
    • Alteraciones cardiovasculares:
      • Hipotensión.
      • Insuficiencia cardiaca congestiva.
      • Arritmias.
      • Bloqueos.
      • Descenso del inotropismo.
      • ECG: aumento del espacio QT y alargamiento del espacio ST.
hipocalcemia5
Hipocalcemia:
  • Diagnóstico:
    • Analítico:
      • Calcemia <7 mg/ml y fósforo > 6 mg/ml.
      • Calciuria < 100 mg/24h.
      • Niveles de PTH dismiuidos o indetectables.
    • Antes de establecer el diagnóstico deben valorarse situaciones como son la alcalosis y la hiponatremia severa, en los que la unión del calcio a la albúmina está aumentada, produciéndose una disminución del calcio iónico con calcio total normal.
    • Ante un fósforo bajo o normal hay que pensar en un déficit de vitamina D.
hipocalcemia6
Hipocalcemia:
  • Tratamiento:
    • La hipocalcemia moderada se corrige con suplementos orales de calcio (1-3 g/día) y vitamina D (5000 UI/semana).
    • La hipocalcemia severa:
      • Cloruro de calcio al 10%, 200 a 300 mg iv (10ml = 360 mg) lento en 2-5 min.
      • Si los síntomas persisten continuar con una perfusión de calcio de 15 mg/kg en 4-6 horas.
      • Si no hay mejoría añadir vitamina D.
      • Cuando la sintomatología no es tan grave es preferible utilizar gluconato cálcico al 10% (10 ml = 93 mg) que no provoca flebitis, aunque actúa mas lentamente.
      • No se debe añadir bicarbonato conjuntamente con calcio pues precipita.
      • Si persiste la clínica pensar en hipomagnesemia.
anestesia en la hipocalcemia
Anestesia en la Hipocalcemia:
  • Evaluación preoperatoria:
    • Corregir las alteraciones de calcio y electrolitos antes de la intervención quirúrgica, incluyendo fosfato (captadores de fosfato vía oral) y magnesio (sulfato de magnesio parenteral).
    • Valorar la coagulación y corregir los déficit que condicione los niveles bajos de calcio, previamente a la intervención.
anestesia en la hipocalcemia1
Anestesia en la Hipocalcemia:
  • Inducción y mantenimiento de la anestesia:
    • La monitorización será la habitual.
    • Se puede utilizar cualquier agente anestésico, evitando aquellos que depriman el miocardio (barbitúricos, agentes inhalatorios).
    • Evitar agentes que produzcan hipotensión severa (isoflurane).
    • Evitar la hiperventilación para no provocar una mayor disminución del calcio iónico.
    • Se debe monitorizar los niveles de calcio sérico total e iónico durante el perioperatorio.la respuesta a los relajantes musculares puede estar alterada (monitorizar relajación muscular).
    • Evitar soluciones de albúmina (fijan y reducen Ca++ ionizado).
    • Añadir calcio si se transfunden grandes cantidades de sangre.
anestesia en la hipocalcemia2
Anestesia en la Hipocalcemia:
  • Complicaciones intra y postoperatorias:
    • Puede haber alteraciones de la regulación de tensión arteria.
    • Alteraciones en el ECG con QT largo y posibles bloqueos A-V.
    • Mayor incidencias de arritmias ventriculares en caso de déficit de magnesio.
    • Es posible la presencia de laringospasmos, arritmias o convulsiones en la inducción anestésica.