A continuación un caso de la vida real…

1. A continuación un caso de la vida real… Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda

2. Subíga de peso hace 8 años de talla 32 hoy soy 38 o 40 • Me duele, la cabeza, la nuca, los ojos se me inchan • Me duelen, las articulaciones se me duermen las manos se me inchan los nudillos, de manos pies rodillas. • El estomago me duele mucho y cuando tengo tos se me inflama siento desgares internos en la piel por dentro

3. Siento mucha precion en el cueyo mas cuando me enojo o me espanto duele mucho y en los codos es igual • Los oidos me sumban y tanta es la preciòn que si me hablan siento el resumbar de las ultimas palabras como si tubieran eco, eso ya es en las tardes o noches • Casi no duermo y no como, los dolores son diarios y mas por la tarde noche, me he achaparrado como 15 cm

4. En el día meda sueño y nadamas me acuesto y me duermo y al despertar me duele mucho las cienes y mi cabeza no descanza se me desguanzan las piernas y la cadera de repente y mi pierna isquierda empieza a temblar y no la puedo controlar no me responde • Me enojo y de repente estoy bien, no me gusta esperar, yoro mucho de repente. Tengo dolor en la voca del estomago

5. Llevo casi dos años tomando saridón por el dolor de cabeza que me da, es lo unico que me calma los dolores por un rato, me hicieron un electro ensefalograma y no salio nada, mas que dijeron que empesaba con trastorno vipolar. • Tomo Noas para la gastritis me duelen mis ojos al leer, me canso muy rapido. Casi no tomo agua y cuando me da, se que no es muy seguido, tomo en demacia.

6. Cuando camino sin descansar supongamos un kilometro siento que mi cuerpo entra en tal preción que pareciera que boy a esplotar • Fumo mucho, la comida si no tiene sabor. Bueno yo haci lo siento, le pongo sal y con el limón siento en mi garganta como si hubiera comido pasta de dientes, es muy desagradable y doloroso • Se me cae mucho mi cabello y es como si salieran bolas en mi cuerpo cabelludo. Cuando lavo mucho siento que los huesos de mis manos entre el codo y la muñeca se me truenan

7. Me mandaron hacerme el estudio del Perfil Reumatoide, todavía no me lo hago.

8. TSH 153

9. Hipotiroidismo

10. Definición Es un síndrome clínico resultado de la pobre actividad de hormonas tiroideas a nivel sistémico En 1873 • Gull: Estado que asemeja el cretinismo endémico familiar pero que aparece en la vida adulta • Ord: Inventa el término de mixedema para definir el edema sin fóvea Gull WW. On a cretinoid state supervening in adult life in women. Trans Clin Soc London 1874; 7: 180 Ord WM: On myxedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the "cretinoid" affection occasionally observed in middle-aged women. Medico-Chir Trans 1878; 61: 57

11. Pool de Yodo IDR 150ug/día (adulto) 90-120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Fisiología Tiroidea Simportador Na+/I- I- Pendrina T4 T3

12. Terciario Secundario Central Primario

13. ¿Cómo entender las hormonas tiroideas? T4 T3 Albúmina Albúmina T4 T3 T4 Albúmina Albúmina Albúmina T4 T4 T3 TBG 80% 70% Albúmina 10% 30% TTR 10% <1% Libre 0.3%0.2% TTR T3 T4 TTR T3 T4 T4 TBG TTR T4 TBG T4 TBG T4 T4 T3 TBG Cambios en TBG Elevan Estrógenos Envejecimiento Disminuyen Andrógenos T4 TBG T3 TBG T4 T4 TBG

14. T3 T4 T4 T4 T4 T3

15. Pruebas de laboratorioEvaluación del eje tiroideo TRH Producida en hipotálamo TSH Producida en hipófisis anterior T3T T3 unida y no unida a proteínas T4T T4 unida y no unida a proteínas FT3 T3 libre (la más activa) T3r T3 inactivada (paciente enfermo) FT4 T4 libre (activa) rT3 D2

16. Tamizaje para trastornos tiroideos Si solo podemos tener 1 prueba Si podemos tener 2 pruebas De preferencia panel completo Anticuerpos TSH TSH FT4 libre TSH FT4 T3T T4T rT3 TPO TG TSI

17. Hipotiroidismo primario • Vg. Hashimoto TSH FT4 libre rT3 TSH  FT4  T3T T4T rT3 NL  D2 TPO TG TSI

18. Exploración • Bocio asimétrico: Hashimoto Multinodular tóxico CA de tiroides • Ultrasonido Bocio multinodular Lesión solitaria Aumento Heterogéneo (Hashimoto) • Biopsia con aguja fina Nódulos en estudio

19. ¿Cuál es la función de las hormonas tiroideas en el organismo? R E G U L A R L O T O D O

20. Manifestaciones clínicas de la falta de hormonas tiroideas

21. Tiroides Bocio rT3 D2

22. Piel y faneras • Piel seca •  de sudoración • Adelgazamiento de epidermis • Hiperqueratosis del estrato córneo •  glucosaminoglucanos en dermis (Mixedema = edema sin godete) • Cara “hinchada” • Edema de párpados • Palidez y tinte amarillento (carotenos) • Menor crecimiento de uñas, cabello seco, quebradizo y de caída fácil • Pérdida del tercio distal de las cejas

23. Cardiovascular • Menor contractilidad miocárdica •  FC (Bradicardia) •  Volumen sistólico •  Resistencias periféricas • Hipertensión diastólica • Derrame pericárdico con consecuencia hemodinámica 30%

24. Respiratorio • Deterioro de la función muscular • Músculos respiratorios • Menor esfuerzo respiratorio • Derrame pleural • Apnea del sueño

25. Musculoesquelético • Menor contractilidad muscular • Síndromes de atrapamiento • Túnel del carpo rigidez, calambres y dolor • Rigidez • Calambres • Dolor muscular • Lentitud de reflejos tendinosos • Pseudomiotonía

26. Sistema reproductor • Libido disminuida • Alteraciones menstruales • Oligomenorrea, amenorrea, menorragia • Menor fertilidad •  incidencia de abortos

27. Gastrointestinal • Estreñimiento • Menor apetito • Aumento de peso • Retención hídrica

28. ¿Por qué se llega el paciente con el internista/endocrinólogo? • Bocio • Pruebas de escrutinio alteradas • Diagnóstico diferencial • Cuadro clínico clásico Referido por el familiar • Cuadro clínico inespecífico “Paciente quejumbroso” Reumatólogo Endocrinólogo

29. Manifestaciones clínicas En el adulto los síntomas graduales (Subclínico)  Cuadro clínico florido (Clínico) El paciente se da cuenta hasta que se recupera el eutiroidismo

30. Grados de hipotiroidismo EUTIROIDISMO Rangos normales de Hormonas Tiroideas Niveles de hormonas tiroideas ✔ Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

31. Grados de hipotiroidismo Grado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Rangos normales de Hormonas Tiroideas Niveles de hormonas tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

32. Grados de hipotiroidismo Grado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Rangos normales de Hormonas Tiroideas Niveles de hormonas tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

33. Grados de hipotiroidismo Grado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Grado 2: Leve TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  TSH >10 Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Rangos normales de Hormonas Tiroideas Niveles de hormonas tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

34. Grados de hipotiroidismo Grado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Grado 2: Leve TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  TSH >10 Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Rangos normales de Hormonas Tiroideas Niveles de hormonas tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

35. Grados de hipotiroidismo Grado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Grado 2: Leve TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Rangos normales de Hormonas Tiroideas Suplementación con Hormona Tiroidea ó I- Niveles de hormonas tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

36. Grados de hipotiroidismo Grado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Grado 2: Leve TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Rangos normales de Hormonas Tiroideas Suplementación con Hormona Tiroidea ó I- Niveles de hormonas tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

37. ¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero?

38. ¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero? 1.- Deficiencia de yodo 2.- En países con suficiencia de yodo • Enfermedad tiroidea autoinmune 3.- Iatrogenias • Tras la administración de I131 • Quirúrgica

39. Causas de hipotiroidismo • Primario • Autoinmune: Hashimoto • Iatrogénica: Qx total o subtotal, tratamiento con 131I, irradiación externa del cuello para tratamiento de linfoma o cáncer • Fármacos con exceso de yodo (contraste, amiodarona) • Congénito • Deficiencia de yodo • Enfermedad infiltrativa amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, Tiroiditis de Riedel • Transitorio • Tiroiditis puerperal • Tiroiditis subaguda • Interrupción de tratamiento con levotiroxina

40. Causas de hipotiroidismo • Secundario • Hipopituitarismo • Tumores • Cirugía o irradiación hipofisiaria, infiltración, Sheehan • Déficit o inactividad aislada de TSH • Tratamiento con bexaroteno (Linfoma cc.T) • Enfermedades hipotalámicas como tumores, traumatismo, infiltrativos o idiopáticos

41. Hipotiroidismo congénito • 1 de cada 4 000 recién nacidos • Disgenesia de la glándula tiroides • Errores congénitos en la síntesis de HT • Anticuerpos contra el receptor de TSH • Transitoria • Anticuerpos vs. TSH-R en la madre • Uso de medicamentos antitiroideos por la madre • Deficiencia de Yodo

42. Pool de Yodo IDR 150ug/día (adulto) 90-120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Fisiología Tiroidea Cretinismo en RN Hipotiroidismo por deficiencia de yodo Simportador Na+/I- I- Pendrina Hipotiroidismo Congénito T4 T3

43. Detección tempranaTamiz neonatal • Detección sistemática neonatal • TSH O T4, hay que suplementar de 10-15mcg/Kg./día

44. Deficiencia de Yodo

45. Deficiencia de Yodo La asociación deficiencia de yodo y retrazo mental Bocio = Retrazo mental Reportes desde 3000 AC Cretinismo: “An imbecile who is deaf, dumb with a goitre hanging down to the waist’ Enciclopedia de Diderot (1754) Epidemiologicamente el Rey de Sardinia (Región alpina de Europa) hizo una encuesta epidemiológica que identificaba a estos individuos en áreas remotas 1960’s America latina, África (Zaire, Congo), China, Papua Nueva Guinea, Francia, Italia entre muchos otros tenían comunidades con gran deficiencia de Yodo

46. Cretinismo • Ictericia prolongada • Problemas de alimentación • Hipotonía • Aumento del tamaño de lengua • Retraso en la maduración ósea • Hernia umbilical • DAÑO NEUROLÓGICO PERMANENTE

47. Reporte histórico • Sensgi en 1973 describe “Cuando por primera vez llegué a la aldea, era tan callado, no había actividades que pudiera observar un visitante, todos se veían letárgicos y daban la impresión de ser flojos. No había niños que jugaran frente a sus casas, nadie terminaba 6 años de educación básica y el ausentismo era tremendamente alto. Esto se debía al hipotiroidismo que afectaba sus cerebros” • 1973: Aplicación de aceite iodado IM “Los niños revivieron, jugaban, había actividades en grupo. Incremento la asistencia escolar y algunos hasta acudieron a la universidad. Mejoró la economía, la exportación. Los cretinos mejoraron físicamente pero no mentalmente” Se estableció que para 1990 se quería erradicar la deficiencia de yodo Global Elimination of Brain Damage Due to Iodine Deficiency

48. Lancet 1972 Surge un programa de inyección masiva de aceite yodado en 1971 Posteriormente surgen estudios económicos en donde la suplementación de la sal y del pan con yodo era la forma de eliminar la deficiencia

49. Familia con cretinismo

50. 1990: 71 países aprobaron la resolución de estudiar Europa de 1990-1994 para investigar la deficiencia de yodo mediante el proyecto “ThyroMobil Campaign”