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Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors d ’une PL?

Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors d ’une PL?. Sébastien Maire Résident 2, MU5. PLAN. Complications; Historique et Céphalée post-ponction; Facteurs de risques; Projet de qualité de l’acte; Résultats et analyse; Recommandations; Questions.

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Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors d ’une PL?

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  1. Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors d ’une PL? Sébastien Maire Résident 2, MU5

  2. PLAN • Complications; • Historique et Céphalée post-ponction; • Facteurs de risques; • Projet de qualité de l’acte; • Résultats et analyse; • Recommandations; • Questions.

  3. Céphalées post-ponction; Herniations; Neuropathies (dont NC); Lombalgies; Infections; Saignements; Autres: syncope, arrêt, … Complications

  4. 1898: August Bier: 1re description de la céphalée post-ponction; 1917: Dana: Céphalées post-PL + fréquentes chez jeunes adultes et femmes; 1919: MacRobert: Céphalées post-PL reliées à procédure; Bref Historique (1)

  5. 1926: Greene: Moins perte LCR chez cadavres avec #22 versus #19 standard … Bref Historique (2)

  6. Complication la + fréquente de la PL; Étiologie: ????  pression LCR 2re fuite LCR post PL; Étirement réseau nociceptif/ libération médiateurs (ex.: substance P); VD veineuse; Céphalée post-ponction (1)

  7. Dans 48h chez 80% (immédiat ad 14 j.); Dure < 5 jours chez 80% (ad 1 an); Frontale, occipitale, généralisée ou pulsatile; Céphalée post-ponction (2)

  8. Céphalée post-ponction (3) • Lorsque debout (cesse ou  si couché); • Pire avec mouvements de tête, toux, efforts, … • Quasi toujours bilatérale.

  9. Femme; Âge (13-60 ans, mais surtout 18-30 ans) IMC bas; Céphalées chroniques préalables; Céphalée post-ponction antérieurement. Facteurs de risque:(1)démographie

  10. Large diamètre; Type aiguille: biseau coupant vs atraumatique; Orientation perpendiculaire du biseau; Non réinsertion du stylet; Multiples tentatives. Facteurs de risque:(2) aiguille

  11. Quincke: Whitacre: Sprotte: Types aiguilles

  12. Plus diamètre aiguille petit et moins grande l’incidence de céphalée; # 16-19: 70%; # 20-22: 20-40%; # 24-27: 5-12%. Dieterich M, Perkin GD: «Postlumbar puncture headache syndrome» Neurological Disorders: course and treatment. San Diego, Academic Press, 1996, pp 59-63. (A) Incidence selontaille aiguille

  13. Réduction de 50% ou plus avec biseau parallèle (plutôt que perpendiculaire) aux fibres durales; Lybeckber & al. In Anesth Analg, 1990. Mihic, D.N. Reg Anesth, 1985. Noris & al. In Anesthesiology, 1989. Tarkkili & al. In Reg Anesth, 1989. (B) Incidence selonbiseau

  14. Strupp and Brandt (NEJM, 1997): 600 patients; Sprotte # 21; 16% sans réinsertion stylet; 5% avec réinsertion stylet. (C) Incidence selon stylet

  15. « Lors d’une ponction lombaire, chez les 13 à 60 ans, suivons-nous les recommandations de la littérature pour nous guider dans la taille d’aiguille choisie? » Qualité de l’acte:Question

  16. Sexe; âge; céphalées préalables; taille aiguille; type aiguille; nombre essais; (retour pour céphalée type post-PL ?) Qualité acte:Grille

  17. 49 patients: 37 ♀ et 12 ♂; âge: 13-25 ans: 21 26-37 ans: 12 38-49 ans: 11 50-60 ans: 5 type aiguille: «?» pour 49 dossiers. Qualité acte:résultats CHUL (1)

  18. taille aiguille: ? : 26 # 20: 2 # 22: 21 Histoire de céphalées préalables: ?: 1 + : 9 (post-PL franche: 5) - : 39 Qualité acte:résultats CHUL (2)

  19. nombre essais: ? : 40 1: 3 2: 3 3: 1 > 3: 2 Qualité acte:résultats CHUL (3)

  20. 63 patients: 30 ♀et 33 ♂; âge: 13-25 ans: 12 26-37 ans: 21 38-49 ans: 18 50-60 ans: 12 type aiguille: «?» 62 dossiers (Whitacre: 1) Qualité acte:résultats HEJ (1)

  21. taille aiguille: ? : 30 # 20: 1 # 22: 23 # 25: 9 Hx céphalées préalables: + : 18 (post-PL franche: 8) - : 44 ? : 1 Qualité acte:résultats HEJ (2)

  22. nombre essais: ? : 47 (dont 4 avec # 25) 1: 6 (dont 3 avec # 25) 2: 7 (dont 2 avec #25) 3: 2 5: 1 Qualité acte:résultats HEJ (3)

  23. HEJ: Whitacre: # 25 Quincke: # 22, # 20 et # 18 CHUL: Whitacre: # 25 (nn), # 20, # 19 Quincke: # 22, # 20 Aiguilles disponibles

  24. Beaucoup éléments inconnus p/r dossiers: type aiguille: mais sous-entendu selon aiguilles disponibles dans les milieux; nombre essais clairement indiqué: est-ce que non mentionné = réussi du 1er coup ?; taille aiguille: «?» pour 26/49 CHUL et 30/63 HEJ. Discussion (1)

  25. Peu utilisateurs # 25 chez patients < 60 ans(pour 9 de HEJ: # essais semblable qu’avec autres aiguilles); Céphalée post-PL existe:8 HEJ (12.7%) et 5 CHUL (10.2%) – données non probantes - Phénomène sûrement sous-rapporté; Discussion (2)

  26. Chez patients de 13 à 60 ans, des aiguilles atraumatiques # 25 seraient souhaitables; Objections à # 25 ?: Plus long … moins morbide; Moins maniable … # essais équivalents; Patients + à risque céphalée post-PL (18-30)  les plus à risque arthrose ... Conclusion

  27. Commentaires? Insultes?

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