1 / 44

ASTIM TANISI

ASTIM TANISI. DR. İLKNUR BAŞYİĞİT KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI. ÇIKAR ÇATIŞMASI. MSD BOEHRINGER PFIZER. TANIM.

mattox
Download Presentation

ASTIM TANISI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ASTIM TANISI DR. İLKNUR BAŞYİĞİT KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

  2. ÇIKAR ÇATIŞMASI • MSD • BOEHRINGER • PFIZER

  3. TANIM • Hava yollarının kronik inflamatuarbir hastalığıdır. Kronik inflamasyon özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen tekrarlayıcı semptom ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir. Bu ataklar kendiliğinden veya tedavi ile geri dönüşlü, değişken bir hava yolu obstrüksiyonu ile birliktedir. TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2009

  4. Plan • TANI • Anamnez • Fizik muayene • Solunum fonksiyon testleri • Hava yolu duyarlılığının değerlendirilmesi • İnflamatuvar belirteçler • Diğer tetkikler • AYIRICI TANI

  5. Astım tanısı, hastalık için karakteristik özellikler gösteren semptomların varlığı ile konur. Alternatif tanılar dışlanmalıdır. • Tanı için öncelikle iyi bir ANAMNEZ alınmalıdır. British Guideline on the Management of Asthma, 2009

  6. semptomlar • Öksürük • Nefes darlığı • Hırıltı (wheezing) • Göğüste baskı hissi

  7. ÖZELLİKLERİ • Tekrarlayıcı veya mevsimsel özellik gösterir • Özellikle gece veya sabaha karşı oluşur/kötüleşir • Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler/kaybolur • Egzersiz, allerjen, irritan veya infeksiyöz etkenlerle tetiklenir National Asthma Council Australia, 2006

  8. Anamnez • Hastanın şikayetleri ve bu şikayetlerin değişkenliği? • Tetikleyen etkenler ? (egzersiz, viral infeksiyon, toz, duman, allerjen, hava değişimi, emosyonel faktörler, besinler…) • Ev ve iş ortamı ? • İş veya okul hayatına etkileri ? • Egzema veya rinit öyküsü ? • Ailede atopi öyküsü ? National Asthma Council Australia, 2006

  9. Yaş ortalaması 16 olan 575 kişi değerlendirilmiş. Doktor tanılı astım için en duyarlı semptom “hırıltı” olarak bulunmuş. Enfeksiyon olmaksızın kuru öksürük, astımla ilişkisi en güçlü bağımsız risk faktörü olarak bulunmuş.

  10. FİZİK MUAYENE • Semptomatik olmayan hastada normal bulunabilir • Fizik muayenenin normal olması astım tanısını ekarte ettirmez • En sık muayene bulgusu hırıltı ve ronküslerdir • Hırıltı astım için tanısal değildir fakat aksi ispatlanana dek her hırıltıda astım düşünülmelidir TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2009

  11. DİĞER • Zorlu ekspiryumda ronküs • Derin inspirasyonun provoke ettiği öksürük • Atakda hiperenflasyon bulguları, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, sessiz akciğer • Diğer sistemlerin muayenesi • Rinit, nazal polip, postnazal akıntı… • Cilt muayenesi • Konjunktivit bulguları

  12. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ • Spirometrik inceleme • FEV1 • FVC • FEV1/FVC • PEF ölçümü (Takip > Tanı)

  13. Hava yolu obstrüksiyonu varlığını • Derecesini • Reverzibilitesini ortaya koyar • Tedaviye yanıtı değerlendirmeyi sağlar • Spirometrenin normal bulunması veya reverzibilite olmaması astım tanısını ekarte ettirmez

  14. ÖZELLİKLERİ • Reverzibilite • Genellikle FEV1 veya PEF değerinde kısa (hızlı) etkili bronkodilatörle ya da inhaler kortikosteroid uygulaması ile meydana gelen düzelmeyi ifade eder. • Değişkenlik • Zaman içerisinde solunum fonksiyonlarında meydana gelen iyileşme ve kötüleşmeleri ifade eder. Günler, aylar veya mevsimler arasında olabileceği gibi gün içerisinde de oluşabilir (diurnal varyasyon)

  15. OBSTRÜKSİYON VE REVERZİBİLİTE TANIMLARI BKM: Beklametazon, IKS: İnhalerkortikosteroid, LRA: Lökotrien reseptör antagonisti,

  16. pred. pre %pred. post %pred. post%pre FVCex l 4.92 4.92 100 5.27 107 7 FEV1 l 4.17 2.87 69 3.47 83 21 FEV1/FVC% 82 58 71 66 80 13 PEF l/s 9.61 6.97 73 8.17 85 17

  17. Spirometre efora bağlı bir tetkiktir • En az 3 tekrarlanabilir ve kabul edilebilir manevra yapılmalı ve en yüksek değerleri içeren test kullanılmalı • Tetkik standartlara uygun yapılmalı, ekspiryum kısa kesilmiş olmamalı • İleri derecede obstrüksiyonda hava hapsi nedeniyle FVC azalacağından FEV1/FVC oranı değişmeyebilir • Bir kez kısa etkili bronkodilatör veya kortikosteroid sonrası hastanın en iyi değerine ulaşılamayabilir, takip edilmeli • Tedavi altındaki astımlılarda veya kronik hastalarda reverzibilite tespit edilemeyebilir TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2009

  18. Ancestry-informative marker (AIM) ; Soy/genetik ile ilgili bilgi sağlayan belirteç • Standart beklenen değer eşitliklerine göre AIM temel alınarak hazırlanan değerler daha doğru sonuç veriyor • Olguların %4-5’inde beklenen FEV1 değerine göre ağırlık sınıflamasında farklılıklar izlenmiş • Yaş ilerledikçe AIM etkisi azalıyor; çevre etkisi J Allergy Clin Immunol 2011

  19. PEF TAKİBİ • Ucuz, taşınabilir, günlük takip için ideal • Tedaviye uyumu artırabilir • Efora bağımlı • Diğer spirometrik tetkiklerle korele olmayabilir • Beklenen değer aralıkları çok geniş • Cihazlar arasında farklılık izlenir • Hastanın kendi PEFmetresi ile ve kendi en iyi değeri ile karşılaştırma önemli • TANIDAN ÇOK TAKİPTE ANLAMLI

  20. PEF DEĞİŞKENLİĞİ • Yüzde amplitüd ortalama: Bir haftalık takipte günde ≥%20 değişkenlik En yüksek PEF – En düşük PEF X 100 ½ (En yüksek PEF + En düşük PEF) • Yüzde amplitüd maksimum: Günlük %20 veya 60 l/dk değişkenlik En yüksek PEF – En düşük PEF X 100 En yüksek PEF BTS 2009

  21. Yüzde en iyi değişim: Bir hafta içerisinde ölçülen en düşük sabah PEF değeri hastanın en iyi değerine bölünür (Min%Max) < %85 ise değişkenlik mevcut. • Günde bir kez ölçüm yeterli En düşük sabah prebronkodilatör PEF X 100 En yüksek PEF GINA 2007

  22. GINA 2007

  23. 92 steroid-naive, 28 IKS kullanan hasta Matzunaga K, et al. Intern Med 2008

  24. PEF TAKİBİNİN ASTIMDAKİ YERİ • Astım tanısının doğrulanması: Bronkodilatör sonrası 60 l/dk veya %20 artış ya da %20’den fazla günlük değişkenlik • Astım kontrolünün sağlanması: Özellikle semptom algılaması iyi olmayan hastalarda • Mesleksel ve çevresel nedenlerin ortaya konması • Tedavi yanıtının değerlendirilmesi TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2009

  25. HAVA YOLU DUYARLILIĞI DEĞERLENDİRİLMESİ • Klinik olarak astım düşünülen fakat hava yolu obstrüksiyonu gösterilemeyen olgularda yardımcı olur. • Spesifik; spesifik allerjenler (meslek astımı, aspirin) • Non-spesifik; • Direkt: Metakolin, Histamin • İndirekt: Mannitol, Egzersiz, Soğuk-kuru hava, Adenozin

  26. Kontrol edici tedavi kullanmayan bir hastada negatif bulunması büyük oranda astımı ekarte ettirir • Egzersiz astımında direkt uyaranlarla bronşprovokasyonu negatif bulunabilir • KOAH, allerjik rinit, bronşektazi, kistik fibrozis gibi hastalıklarda da test pozitif olabilir

  27. KONTRENDİKASYONLARI • Kesin kontrendikasyonlar • Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu (FEV1< 1 l) • Son üç ayda kalp krizi veya inme • Kontrol altında olmayan hipertansiyon (sistolik > 200 mmHg veya diastolik > 100 mmHg) • Aort anevrizması • Relatif kontrendikasyonlar • Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 < 1.5 l) • Gebelik, emzirme • Kolinesteraz kullanımı CMAJ 2009

  28. METAKOLİN PROVOKASYON TESTİ • Tidal volümde 2 dakika inhalasyon tekniği • 5 nefes dozimetre tekniği • Bazal FEV1’değerine göre %20 azalmayı sağlayacak hedef FEV1 belirlenir • Giderek artan konsantrasyonlarda metakolin verilerek spirometre tekrarlanır • FEV1’de bazal değere göre ≥ %20 azalmaya neden olan doz kaydedilir (PD20 veya PC20) • PC20 > 16 mg/ml ise test normal olarak yorumlanır

  29. Time Medication FEV1 FEV1/FVC MEF50 pred. 3.49 84 4.67 09:42 Normal 2.78/-20 82/-2 3.30/-29 09:46 NaCl 0.9 % 2.65 77 2.93 09:57 Metakolin 0.0625 mg/ml 2.32/87 81/106 3.04/104 10:06 Metakolin 0.250 mg/ml 2.47/93 82/107 3.07/105 10:11 Metakolin 1 mg/ml 2.22/84 73/96 2.84/97 10:25 Salbutamol 2 Puff 2.76/104 85/111 3.35/114

  30. EGZERSİZ PROVOKASYON TESTİ • Sıklıkla koşu bandı veya bisiklet kullanılır. • Bazal FEV1 değeri belirlenir • Egzersize düşük hızla başlanır • 2-3 dakikada maksimum kalp hızının (220-yaş) %75-80’nine veya oksijen tüketimini 30-35 ml/kg’a yükseltecek düzeye çıkılır • Bu hızda en az 4 dk efor yapılır • Egzersiz sonrası 1, 3, 5, 10, 15, 20 ve 30. dakikalarda FEV1 ölçülür • FEV1’de %15 azalma varsa test pozitiftir

  31. Kuru hava ile hiperventilasyonda FEV1’de %10 • Hipertonik salinde FEV1’de %15 • Mannitol ile FEV1’de %15 • Adenozin için < 400 mg/ml konsantrasyonda FEV1’de %20 azalma pozitif kabul edilir CMAJ 2009

  32. 238 hasta ; Mannitol; Sensitivite %56.8, Spesifite %98.4 Metakolin; Sensitivite %68.6, Spesifite %80.2 Mannitol FeNO ile korelasyonu daha yüksek Sverrild A, et al J Allergy Clin Immunol 2010

  33. İNFLAMATUVAR BELİRTEÇLER • Balgamda total hücre, eozinofil, nötrofil sayıları • Ekshale nitrik oksit (FeNO > 25 ppb) veya karbon monoksit (FeCO) • Daha çok tedavi yanıtını göstermekte araştırmalarda kullanılmaktadırlar • Pahalı olmaları, klinik belirteçler ile düşük korelasyonu ve sensitivite/spesifitesinin düşük olması nedeniyle astım tanısında rutin kullanılmazlar. TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2009

  34. DİĞER TETKİKLER • PA akciğer grafisi: Tanıda yeri yoktur. İlk muayene sırsında diğer hastalıkları ekate etmek, ataklarda ise pnömoni, pnömotoraks varlığını değerlendirmek üzere çekilebilir. Ataklarda hiperinflasyon izlenebilir. • Allerjinin değerlendirilmesi: Anamnezde allerji düşünülen hastalara deri prik testi ile değerlendirme yapılabilir. Allerjenden korunmayı sağlayabilir. Spesifik IgE ile allerji değerlendirmesi, daha az duyarlı ve pahalıdır. • Total IgE: Atopi tanısında yeri yoktur. TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2009

  35. AYIRICI TANI • KOAH, bronşektazi gibi obstrüktif hava yolu hastalıkları • Diffüz parankimal akciğer hastalıkları • Akut bronşit ve bronşiolitler • Kronik öksürük nedenleri (kronik sinüzit, postnazal akıntı, reflü, ACE inhibitörü…) • Hiperventilasyon, panik atak • Hava yolunun lokal obstrüksiyonu (tümör, yabancı cisim) • Vokal kord disfonksiyonu • Konjestif kalp yetersizliği TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2009

  36. Asthma Masquerading as Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Study of Smokers Fulfilling the GOLD Definition of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Toplam 80 hasta, 4 grup ; IKS – yanıtı olan astımlılar İrreverzibl astımlılar KOAH Sınıflandırılamamış Başlangıçta KOAH tanısı %57.5, astım tanısı %42.5 Son tanı; IKS-yanıtlı astım % 60, irreversibl astım %10, KOAH %20, sınıflandırılamamış %10 (1 yıllık takipte 5 hasta irreversibl astım tanısı almış) Normal DLCO ve bir yıllık takipte FEV1’de ≥ %18 değişim astım için önemli. Al-Kassimi FA, et al. Respiration 2011

  37. TANIDA ZORLUKLAR Çocuklar Özellikle 3 yaş altında epizodik hırıltı ve öksürük sık olduğundan astım tanısı güçtür. Yaşlılar Komorbiditeler (özellikle kardiyak) nedeniyle tanı güçleşebilir. Semptom algılamasının azalması, nefes darlığının normal kabul edilmesi tanıyı geciktirebilir. Meslek astımı Erişkin dönemde başlayan astımda meslek maruziyeti mutlaka sorgulanmalı. Semptomların işten uzaklaşınca düzelmesi, işe dönünce kötüleşmesi önemli. PEF takibi tanıya yardımcı olabilir. TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2009

  38. Astımla uyumlu semptomlar Bronkodilatörlü SFT (yapılamıyorsa PEF takibi veya deneme tedavisi) • SFT normal • Alternatif tanıları düşün • PEF takibi • Bronş provokasyonu • Deneme tedavisi (astım ihtimali çok yüksekse) • SFT astımla uyumlu • Gereğinde kısa etkili beta-2 • Anti-inflamatuar tedavi • Tetik çeken faktörleri ve mesleği sorgula, allerji testini düşün • Rinit, GÖR gibi komorbiditeleri sorgula Tanıyı tekrar değerlendir, tedavi ve kontrol takibi yap CMAJ 2009

  39. J Allergy Clin Immunol 2011

  40. Baktı yaram çok derin Döktü gözyaşı tabip Önemli değil. Ben de zaten hasta değilim, avukatıyım Aslında ben doktor değil, sağlık yöneticisiyim Doktorlar da ne bilir Ciğerin acısını

More Related