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Depressão e Dor

Depressão e Dor. Prof. Dr. Stevin Zung Doutor e Mestre pela Faculdade de Medicina da USP Psiquiatra pesquisador do Instituto de Psiquiatria da USP Diretor Clínico e Técnico do Hospital João Evangelista. Introdução. Depressão: considerações clínicas

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Depressão e Dor

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Presentation Transcript

  1. Depressão e Dor Prof. Dr. Stevin Zung Doutor e Mestre pela Faculdade de Medicina da USP Psiquiatra pesquisador do Instituto de Psiquiatria da USP Diretor Clínico e Técnico do Hospital João Evangelista

  2. Introdução • Depressão: considerações clínicas • Sintomas Físicos em Pacientes com Depressão • Dor e depressão • Tratamento • Conclusão

  3. Introdução • Depressão: considerações clínicas • Sintomas Físicos em Pacientes com Depressão • Dor e depressão • Tratamento • Conclusão

  4. Depressão • Doença comum, crônica e recidivante • 20-25% da população • 5% recebem tratamento • Alto grau de comprometimento • Sofrimento individual, familiar e social • Custos e incapacidades elevados

  5. Depressão

  6. Depressão Critérios Diagnósticos do DSM-IV A. Cinco ou mais dos sintomas durante um período mínimo de 2 semanas. Pelo menos um dos sintomas é humor deprimido (1) ou perda do interesse ou prazer (2). 1- humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias 2- interesse ou prazer acentuadamente diminuídos 3- perda ou ganho de peso, ou diminuição ou aumento no apetite 4- insônia ou hipersonia 5- agitação ou retardo psicomotor 6- perda de energia 7- sentimento de inutlidade ou culpa 8- diminuição da concentração 9- pensamentos recorrentes sobre morte

  7. Depressão • Os sintomas causam sofrimento significativo ou comprometimento no trabalho, nos estudos, nas atividades habituais ou nos relacionamentos • Os sintomas não são devido aos efeitos diretos de uma substância ou doença clínica • Os sintomas não são melhor explicados por luto

  8. Depressão - Tratamento • Tratamentos farmacológicos eficazes: existentes há mais de 40 anos • Antidepressivos tricíclicos • Eficácia • Potencialmente tóxicos • Eventos adversos importantes • Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina • Mais seletivos e seguros • Prescrição facilitada • Papel dos clínicos gerais no • tratamento da depressão

  9. Depressão - Tratamento • Inibidores Seletivos da Recaptação de Noradrenalina • Agentes de ação dupla • início de ação mais rápido • maior espectro de ação

  10. Depressão - Tratamento

  11. Depressão - Tratamento Medicações mais utilizadas nos EUA 2000 1- Hydrocodone (acetaminofen) 2- Lipitor (artovastatina) 3- Premarin 4- Synthroid 5- Atenolol 2005 1- Paxil (paroxetina) 2- Lexapro (escitalopram) 3- Hydrocodone (acetaminofen) 4- Alprazolam 5- Tramadol 10 - Alprazolam Fonte: www.rxlist.com

  12. Depressão - Tratamento • Transtorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção • n = 2000 • mais de 50% acham que o THDA é uma doença inventada para vender mais remédios • remédios causam dependência • n = 100 psicólogos • mais de 50% acham que o THDA é uma doença inventada para vender mais remédios • remédios causam dependência Fonte: DataFolha

  13. Depressão - Tratamento “Psychiatrists are in San Diego. Hide your children.”

  14. Depressão - Tratamento

  15. Introdução • Depressão: considerações clínicas • Sintomas Físicos em Pacientes com Depressão • Dor e depressão • Tratamento • Conclusão

  16. Depressão - sintomas DSM-IV-TR Sintomas emocionais1: Sintomas físicos1: • Tristeza • Perda de interesse • Ansiedade • Preocupação • Estresse • Culpa • Ideação suicida • Baixa energia • Alterações de sono • Dores vagas e difusas • Cefaléia • Alterações no apetite • Alterações GI • Alterações psicomotoras 1.APA. DSM-IV-TR (Text Revision); 2000:349-352.

  17. Depressão – sintomas físicos “The sorrow that has no vent in tears may make other organs weep.” Sir Henry Maudsley, MDfundador da moderna psiquiatria britânica, 1835-1918

  18. Depressão – sintomas físicos Pacientes Indivíduos Sintoma Psiquiátricos (%) Saudáveis (%) Cansaço, falta de energia 85 40 Cefaléia, dores de cabeça 64 48 Tontura 60 14 Dores musculares 53 27 Dores de estômago 51 20 Dores no peito 46 14 Kellner R, Sheffield BF. Am J Psychiatry 1973

  19. Depressão – sintomas físicos • 75% dos pacientes com depressão procuram ajuda inicial por sintomas físicos (Gallagher & Cariati, 2002) • Têm um risco 4 vezes maior de apresentar uma condição dolorosa crônica do que indivíduos sem depressão (Ohayon & Schalzberg, 2003) • São mais propensos a apresentar problemas médicos de longa duração do que indivíduos que não têm depressão (Pallen, 2001)

  20. Depressão – sintomas físicos Sintomas depressivos não-somáticos 1.4 N=573 1.2 1.0 0.8 Melhora Tamanho do Efeito do Tratamento Sintomas físicos não dolorosos 0.6 0.4 Sintomas físicos dolorosos 0.2 0 1 mês 3 mês 6 mês 9 mês Inicío Os pacientes foram triados e randomizados para receber tratamento em servições primários de saúde e entrevistados após 1, 3, 6 e 9 meses. 1 Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818.

  21. Introdução • Depressão: considerações clínicas • Sintomas Físicos em Pacientes com Depressão • Dor e depressão • Opções terapêuticas • Conclusão

  22. Dor e Depressão • 30% dos pacientes com dor crônica tem depressão (Gallagher & Cariati, 2002) • 50-60% dos pacientes com fibromialgia tem ou terão depressão (Santos et al., 2006) • Até 60% dos pacientes com dor crônica tem sintomas depressivos (Turk, 2002) • Quanto maior a intensidade e mais pontos de dor, maior o risco de ter transtornos afetivos ou ansiosos (Kroenke et al. 2007) • Quanto maior a frequência de sintomas depressivos, maior a dificuldade com a dor (Mossey et al. 2000)

  23. Dor e Depressão • 50% dos pacientes com depressão não são diagnosticados pelos médicos clínicos (Simon & VonKorff, 2005) DOR Depressão

  24. Por que? • Mesmos neurotransmissores envolvidos • Serotonina e noradrenalina • Mesmas regiões cerebrais • Nucleo da rafe e locus ceruleus

  25. Por que? NA 5-HT Sistema Límbico Córtex Pré-frontal Núcleos da Rafe Locus Ceruleus Via Descendente de NA Via Descendente de 5-HT

  26. Por que? • Serotonina e noradrenalina promovem modulação Sinal de Dor 5-HT NA Sinal de Dor NA 5-HT

  27. Por que? • Dor como “gatilho” da depressão

  28. Introdução • Depressão: considerações clínicas • Sintomas Físicos em Pacientes com Depressão • Dor e depressão • Tratamento • Conclusão

  29. Tratamento • Medicações • Psicoterapia: TCC, base analítica • Manejo do estresse – técnicas de relaxamento, hipnose • Abordagem familiar

  30. Tratamento • Antidepressivos • Anticonvulsivantes • Carbonato de Lítio • Antipsicóticos • Benzodiazepínicos

  31. Tratamento Antidepressivos • Dores neuropáticas, hérnia de disco, dores origem central, cefaléi tensional, enxaqueca • Atuação independente das alterações de humor • Ação 24 a 72 horas • Menor dose terapêutica Maurizio Fava, M.D.; Craig H. Mallinckrodt, Ph.D.; Michael J. Detke, M.D., Ph.D.; John G. Watkin, D. Phil.; and Madelaine M. Wohlreich, M.D. J Clin Psychiatry 2004; 65: 521-530

  32. Tratamento • Mecanismos de ação • neurotransmissores • potencialização dos analgésicos opióides • anti-histamínico • alfa-adrenérgico

  33. Tratamento • Tricíclicos • Amitriptilina • Imipramina • Clomipramina • Nortriptilina • Inibidores duplos (serotonina e noradrenalina) • Venlafaxina • Desvenlafaxina • Duloxetina

  34. Tratamento Duloxetina na depressão associada a dor – efeito do tratamento Dor emGeral DorLombar Dorno Ombro Dor enquandoacordado Interferência naAtividade Diária Cefaléia % 0 60 mg/dia (n=120) -10 Placebo (n=113) -20 Melhora *p<0,05 * -30 * **p<0,01 * Efeito Principal -40 * ** -50 Nemeroff CB, et al. Psychopharm Bull. 2002;36:106-132.

  35. Tratamento Duloxetina na depressão associada a dor – escala de dor Semanas 0 1 2 3 5 7 9 2 0 -2 Melhora -4 -6 -8 * * † -10 Duloxetina 60 mg/dia p=0,055 * * P<0,05 * Placebo † P=0,055 -12 Detke MJ, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:308-315.

  36. Tratamento Anticonvulsivantes • Dores neuropáticas e centrais • Suprimir descargas em neurônios alterados • Estabilização de membranas neurais huperexcitáveis das células transmisoras de dor diminuindo as descargas repetitivas dos neurônios • Estabilizador do humor • Potencialização dos antidepressivos

  37. Tratamento • Carbamazepina • Medicação de escolha • Neuralgia do trigêmeo, neuropatia diabética, lesão medular traumática • 2. Ácido Valpróico • Cefaléia crônica, enxaquecas • Ação serotoninérgica e glutamatérgica • Dose 500 a 1000 mg por dia

  38. Tratamento • Outros anticonvulsivantes • Gabapentina • Lamotrigina

  39. Tratamento Carbonato de Lítio • Cefaléia em salvas e enxaqueca • 300 a 1200 mg por dia • Cuidado – antinflamatórios não esteróides

  40. Tratamento Antipsicóticos • Ação analgésica ruim • Potencializam efeitos dos analgésicos (morfina) • Sulpirida, trifluoperazina, corpromazina • Doses antipsicóticas mínimas

  41. Tratamento Benzodiazepínicos • Uso abusivo piora sintomas depressivos • Dor aguda • Insônia secundária a dor crônica • Clonazepam, Alprazolam

  42. Introdução • Depressão: considerações clínicas • Sintomas Físicos em Pacientes com Depressão • Depressão e dor • Dor e depressão • Opções terapêuticas • Conclusão

  43. Conclusão • Grande prevalência depressão e dor isoladamente • Reconhecimento precário • Associação Depressão e dor • Tratamento

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