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Fundus normale. Microaneurismi. Microemorragie. Essudati cotonosi. Essudati duri. Background Retinopathy. Essudati duri. Background Retinopathy. Inner Limiting membrane. Nerve Fiber layer. Ganglionic layer. Inner Plexiform layer. Inner Nuclear layer. Outer Plexiform layer.

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Presentation Transcript
slide9

Inner Limiting membrane

  • Nerve Fiber layer
  • Ganglionic layer
  • Inner Plexiform layer
  • Inner Nuclear layer
  • Outer Plexiform layer
  • Outer Nuclear layer
  • Photoreceptor
  • Pigmented Epithelium
  • Choroid
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Fattori di rischio (1)

Età e durata del diabete

Sia l'età che la durata di malattia sono fattori di rischio strettamente associati per la RD nel DM di tipo 1

Ipertensione arteriosa

L'aumentata pressione arteriosa è un fattore di rischio indipendente per ogni grado di RD, edema maculare e perdita del visus nel DM di tipo 1 e di tipo 2 (livello 1)    Per quanto riguarda la RD proliferante, l'ipertensione arteriosa è confermata essere un fattore indipendente di rischio, ma solo nel DM di tipo 1    E' stata osservata una relazione continua tra pressione arteriosa sistolica (senza evidenza di soglia) e rischio di RD nel DM di tipo 2

Dislipidemia

La dislipidemia rappresenta un fattore di rischio per la perdita del visus (livello 1)

Gravidanza

La gravidanza è un fattore di rischio indipendente per la progressione della RD (Livello 1)

  DCCT: la gravidanza nel DM di tipo 1 induce un transitorio incremento del rischio di RD, sebbene la progressione a lungo termine della RD iniziale non appaia come influenzata della gravidanza

  I pazienti a maggior rischio per progressione della RD hanno il peggior controllo glicemico all'inizio della gravidanza, il maggiore miglioramento del controllo glicemico durante la prima fase della gravidanza, presentano ipertensione e pre-eclampsia (Livello 1)

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Fattori di rischio (2)

Fumo

  Esistono rapporti controversi su fumo/RD: nello studio osservazionale a 10 anni WESDR, così come in uno studio multicentrico condotto in Germania per il DM di tipo 1, lo stato di fumatore o il numero di sigarette fumate non si associano in modo significativo con la RD

  Nell'UKPDS si è osservata una relazione alla diagnosi di DM e nei soggetti maschi tra fumo di sigaretta e progressione della RD   Il fumo di sigaretta triplica il rischio di progressione della RD

Alcool

I dati derivanti del WESDS non individuano una relazione consumo di alcool (moderato) e RD

Attività Fisica

L'attività fisica non appare essere associata con variazioni nel rischio di progressione della RD o lo sviluppo della forma proliferante nel DM di tipo 1

le linee guida per la retinopatia diabetica
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Cosa non sono le Linee-Guida...

  • Protocollo: schema pre-definito di comportamento diagnostico-terapeutico (protocollo di ricerca…)
  • Standard: significato normativo  giudizio di qualità dell’assistenza  valore soglia: al di sotto la prestazione è sub-ottimale
le linee guida per la retinopatia diabetica14
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Cosa sono le Linee-Guida (1)...

Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici (operatori sanitari) e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche situazioni cliniche (Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria - Federazione delle Società Medico Scientifiche, 1997)

le linee guida per la retinopatia diabetica15
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Cosa sono le Linee-Guida (2)…

Il risultato di un percorso metodologico nel quale vengono integrati elementi derivati dalle evidenze scientifiche disponibili, filtrati attraverso l’opinione di esperti -sia della comunità scientifica, sia rappresentanti di altre figure professionali- e dei rappresentanti di altre componenti sociali (utenti, pazienti, etc.)(Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria - Federazione delle Società Medico Scientifiche, 1997)

le linee guida per la retinopatia diabetica16
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Le Linee-Guida devono:

  • essere fondate: consistenti con la letteratura
  • e quindi valide e riproducibili
  • frutto di lavoro multidisciplinare e rappresentativo
  • esplicitare la forza delle raccomandazioni

Le L-G non possono essere elaborate da un operatore singolo

le linee guida per la retinopatia diabetica17
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Commissione per le L-G Retinopatia Diabetica

  • Alberto Aronica (FIMMG-Federazione Italiana Medici di Famiglia)
  • Marco Aschei (Tribunale dei Diritti del Malato)
  • Francesco Bandello (SIR-Società Italiana della Retina)
  • Carlo Coscelli (AMD-Associazione Medici Diabetologi)
  • Anna Rita Leoncavallo (ANAAO-ASSOMED-Associazione Medici Dirigenti)
  • Roberto Lombardi (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici)
  • Antonio Nicolucci (Consorzio Mario Negri Sud)
  • Massimo Porta (SID-Società Italiana di Diabetologia)
  • Alfredo Reibaldi (SOI-APIMO-AMOI Società Oftalmologica Italiana)
  • Tatiana Segato (Gruppo di Studio Complic. Oculari della Soc. Ital. di Diabetologia)
  • Marina Trento(FAND-AID Associazione Italiana Diabetici)
le linee guida per la retinopatia diabetica18
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Perché le Linee-Guida...

  • Massimizzare i risultati dell’assistenza sanitaria
  • Migliorare la pratica clinica

Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (1)...

  • EBM: programmi di screening e trattamento potrebbero ridurre drasticamente la cecità da RD
  • Programmi di screening e trattamento consentirebbero risparmi di economia sanitaria
le linee guida per la retinopatia diabetica19
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (2)...

  • Nei paesi in cui i programmi sono stati applicati (Islanda, Svezia)  sostanziale riduzione della cecità da RD
  • La RD è la patologia con miglior rapporto costo-beneficio (QALY)
  • In Italia, cecità da diabete... ?, ma tuttora sono frequenti i casi di Oftalmopatia Diabetica Avanzata
le linee guida per la retinopatia diabetica20
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (3)...

  • Diabete mellito in Italia: 3-4% della popolazione (1.950.000-2.600.000)
  • IDDM/NIDDM = 1/10
  • 1/3 NIDDM misconosciuti
  • OMS: nel 2025, la frequenza del DM raddoppierà (invecchiamento della popolazione, sedentarietà, scorrette abitudini alimentari)
le linee guida per la retinopatia diabetica21
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Classificazione della Retinopatia Diabetica (1)

  • Assenza di RD
  • RD non proliferante ( maculopatia)
    • Lieve
    • Moderata
    • Avanzata (o grave o pre-proliferante)
  • RD proliferante ( maculopatia)
  • Oftalmopatia diabetica avanzata
le linee guida per la retinopatia diabetica22
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Classificazione della Retinopatia Diabetica (2)

  • Maculopatia edematosa
    • Edema maculare non clinicamente significativo
    • Edema maculare clinicamente significativo
  • Maculopatia ischemica
le linee guida per la retinopatia diabetica23
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Classificazione della Retinopatia Diabetica (3)

le linee guida per la retinopatia diabetica24
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Lo screening

Una procedura diagnostica semplice, applicata ad un’intera popolazione a rischio, con lo scopo di individuare le lesioni che possono identificare, previo approfondimento diagnostico, i quadri clinici da sottoporre ad idonea terapia. Lo screening non è un iter diagnostico completo, ma una metodica per individuare i pazienti che necessitano di ulteriori indagini.

le linee guida per la retinopatia diabetica25
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Lo screening della retinopatia diabetica perché (1)...

1. Affronta un problema sanitario importante

2. La storia naturale della RD è nota. E’ possibile trattare efficacemente alcuni stadi, soprattutto quelli più precoci

3. Talora è asintomatica anche in fase avanzata

4. Esistono test di screening semplici, rapidi, economici, sensibili, specifici, non invasivi, bene accetti

le linee guida per la retinopatia diabetica26
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Lo screening della retinopatia diabetica perché (2)...

5. Esistono trattamenti molto efficaci (laser), soprattutto se eseguiti tempestivamente

6. Screening e trattamento della RD sono le procedure con miglior QALY in Medicina

7. Laddove già applicato (Islanda, Svezia), lo screening della RD ha ridotto significativamente la cecità da diabete mellito

le linee guida per la retinopatia diabetica27
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Scopo dello screening

1. Identificare RD proliferante e CSME

2. Identificare le PPDR (PDR nel 40% entro 12 mesi)

Metodologie di screening

1. Oftalmoscopia diretta

2. Oftalmoscopia indiretta

3. Retinografie a colori o in bianco e nero (non- mydriatic fundus camera)

le linee guida per la retinopatia diabetica28
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Tempistica dello screening ed invio all’oculista (1)

le linee guida per la retinopatia diabetica29
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Tempistica dello screening ed invio all’oculista (2)

le linee guida per la retinopatia diabetica30
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Tempistica dello screening ed invio all’oculista (3)

le linee guida per la retinopatia diabetica31
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Tempistica dello screening ed invio all’oculista (4)

le linee guida per la retinopatia diabetica32
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Periodicità dello screening (1)

  • Diabete tipo 1

1. Alla diagnosi (fini educativi-dimostrativi)

2. Dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubertà

-in assenza di RD, almeno ogni 2 anni

-in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6 mesi

-se RD più grave, a giudizio dell’oculista

le linee guida per la retinopatia diabetica33
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Periodicità dello screening (2)

  • Diabete tipo 2

1. Alla diagnosi

-in assenza di RD, almeno ogni 2 anni

-in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6 mesi

-se RD più grave, a giudizio dell’oculista

le linee guida per la retinopatia diabetica34
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Periodicità dello screening (3)

  • In gravidanza

1. In fase di programmazione (se possibile)

2. Alla conferma della gravidanza

-in assenza di RD, almeno ogni 3 mesi fino al parto

-in presenza di RD di qualsiasi gravità, a giudizio dell’oculista

le linee guida per la retinopatia diabetica35
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Periodicità dello screening (4)

  • Eseguire lo screening o ripeterlo frequentemente

in caso di:

1. Ricoveri ospedalieri

2. Insufficienza renale cronica

3. Pazienti operati di cataratta

Raccomandazione di grado C basata

su evidenze di livello IV

le linee guida per la retinopatia diabetica36
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Raccomandazioni

  • Grado A: letteratura di buona qualità e coerenza complessive, almeno un trial randomizzato controllato riferito specificamente alla raccomandazione in questione
  • Grado C: opinioni o rapporti di comitati di esperti e/o esperienze cliniche riferite da fonti autorevoli e rispettate. Assenza di studi clinici di buona qualità direttamente riferiti all’argomento in questione
le linee guida per la retinopatia diabetica37
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Tipo di evidenza

  • Livello Ia: evidenza ottenuta da meta-analisi di trial randomizzati controllati
  • Livello Ib: evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato controllato
  • Livello IV: evidenza ottenuta da opinioni e rapporti di comitati di esperti e/o da esperienze cliniche di fonti autorevoli e rispettate
le linee guida per la retinopatia diabetica38
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Diagnostica della retinopatia diabetica

  • Visita oculistica completa
  • La fluorangiografia solo per:

-interpretazione patogenetica dell’edema

-individuazione di neovasi dubbi

-definizione delle zone ischemiche

-interpretazione di perdite visive non giustificate

le linee guida per la retinopatia diabetica39
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

La fluorangiografia retinica non è indicata per lo screening e la diagnosi della retinopatia diabetica

Questa è una raccomandazione di grado C

basata su evidenze di livello IV

le linee guida per la retinopatia diabetica40
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Trattamento medico della RD (1)

  • Controllo glicemico

Per ritardare e rallentare la RD si deve raggiungere e mantenere nel tempo il miglior controllo possibile della glicemia (110 mg/dl a digiuno, 160 mg/dl 2 ore dopo i pasti, HbA1C  7%)sia nel diabete tipo 1 (DCCT) sia nel diabete tipo 2 (UKPDS)

Questa è una raccomandazione di grado A

basata su evidenze di livello Ib

le linee guida per la retinopatia diabetica41
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Trattamento medico della RD (2)

  • Controllo glicemico

Un rapido miglioramento del controllo metabolico può essere seguito, nel breve termine, da un peggioramento della RD, che tende però a stabilizzarsi nel tempo ( attenzione alle PPDR)

Questa è una raccomandazione di grado A

basata su evidenze di livello Ib

le linee guida per la retinopatia diabetica42
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Trattamento medico della RD (3)

  • Pressione arteriosa sistemica

Mantenere i valori pressori  130/85 (WHO/IHS)

Questa è una raccomandazione di grado C

basata su evidenze di livello IV

le linee guida per la retinopatia diabetica43
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Trattamento laser della RD (1)

  • Maculopatia

Il trattamento focale o a griglia o una loro combinazione deve essere eseguito nei pazienti affetti da Clinically Significant Macular Edema. (CSME)

Questa è una raccomandazione di grado A

basata su evidenze di livello Ib

le linee guida per la retinopatia diabetica44
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Trattamento laser della RD (2)

  • RD proliferante

La PRP deve essere eseguita con urgenza in tutti i casi di RD proliferante ad alto rischio (neovasi >1/3 disco ottico e/o emorragie preretiniche)

Questa è una raccomandazione di grado A

basata su evidenze di livello Ib

le linee guida per la retinopatia diabetica45
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Trattamento laser della RD (3)

  • RD proliferante

Nei casi di RD proliferante non ad alto rischio o di RD preproliferante è indicata la PRP se il monitoraggio è problematico

Questa è una raccomandazione di grado A

basata su evidenze di livello Ib

le linee guida per la retinopatia diabetica46
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Trattamento laser della RD (4)

  • RD proliferante

Le eventuali lesioni maculari associate devono essere trattate almeno 2 settimane prima della PRP. In caso di RDP ad alto rischio il trattamento deve essere condotto in concomitanza con la PRP

Questa è una raccomandazione di grado A

basata su evidenze di livello Ib

le linee guida per la retinopatia diabetica47
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Vitrectomia via pars plana

  • Vitrectomia ed endofotocoagulazione vanno eseguite nei seguenti casi:

1. Grave emovitreo da > 3 mesi

2. Grave RDP nonostante la PRP

3. Distacco maculare trazionale recente

4. Distacco misto trazionale-regmatogeno

5. Rubeosi iridea associata ad emovitreo

Questa è una raccomandazione di grado A

basata su evidenze di livello Ib

le linee guida per la retinopatia diabetica48
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Raccomandazioni per lo screening (1)

  • Il medico di famiglia deve definire le modalità di screening per i pazienti non seguiti presso una struttura diabetologica
  • Le strutture diabetologiche devono dotarsi di quanto necessario per far eseguire lo screening
le linee guida per la retinopatia diabetica49
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Raccomandazioni per lo screening (2)

  • E’ comunque essenziale la collaborazione con la struttura oculistica più vicina attrezzata per diagnosi e terapia, stabilendo adeguati canali di rapida presa in carico dei pazienti identificati con lo screening
  • E’ incoraggiata la creazione di strutture integrate per lo screening e la terapia della RD (Centri Retinopatia Diabetica)

Questa è una raccomandazione di grado C

basata su evidenze di livello IV

le linee guida per la retinopatia diabetica50
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Raccomandazioni per lo screening (3)

  • Qualunque forma di screening venga utilizzata, il risultato deve essere comunicato al medico di famiglia ed al diabetologo
  • E’ cruciale il coinvolgimento dei pazienti (informazione; scheda con i dati ed i risultati e la data per l’appuntamento successivo)

Questa è una raccomandazione di grado C

basata su evidenze di livello IV

le linee guida per la retinopatia diabetica51
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Verifica e controllo di qualità

L’operato di chi esegue lo screening sulla popolazione diabetica potrà essere valutato ricorrendo a “gold standard” quali le retinografie lette da un centro indipendente o la valutazione eseguita dall’oculista su campioni di pazienti scelti in modo randomizzato

Questa è una raccomandazione di grado C

basata su evidenze di livello IV

le linee guida per la retinopatia diabetica52
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Disseminazione

  • Ministero della Sanità
  • Agenzia per i Servizi Sanitari Nazionali
  • Regioni ed Assessorati alla Sanità
  • Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
  • Aziende Sanitarie Locali
  • FNOM-CeO e Ordini dei Medici Provinciali
  • Organizzazioni Professionali e Sindacali Mediche
  • Società Scientifiche
  • Università
le linee guida per la retinopatia diabetica53
Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Implementazione

  • Linee-Guida  protocolli locali
  • Promemoria per i pazienti, formazione continua, verifica

Revisioni ed Aggiornamenti

  • Le Organizzazioni che hanno prodotto queste Linee-Guida
  • Scadenza biannuale