Yolanda pallard calatayud
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TC Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA RENAL. Yolanda Pallardó Calatayud. Hospital de la Ribera Alzira. Valencia. Guión. ¿Porqué la Cirugía Laparoscópica Renal? ¿Cómo hacemos el Tac? ¿Cómo lo vemos? ¿Qué buscamos?. Nefrectomía laparoscópica. ¿Porqué la Cirugía Laparoscópica Renal?.

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Yolanda pallard calatayud

TC Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA RENAL

Yolanda Pallardó Calatayud

Hospital de la Ribera

Alzira. Valencia


Guión

¿Porqué la Cirugía Laparoscópica Renal?¿Cómo hacemos el Tac?¿Cómo lo vemos?¿Qué buscamos?


Nefrectomía laparoscópica

¿Porqué la Cirugía Laparoscópica Renal?

Ventajas:Disminución del ingreso hospitalarioMenos dolor en el postoperatorio Menos pérdida de sangreMenor morbilidadMenos tiempo de convalecenciaMenos alteración estéticaMenor coste

Mayor dificultad técnica


Limitación del campo quirúrgico

Contraindicaciones (relativas)Cirugía abdominal previa Obesidad mórbida Adenopatías hiliares Pionefrosis

Planificación prequirúrgicaTamaño y posición renal Relación con órganos vecinos Valoración exhaustiva del pedículo vascular y vasos tributarios


Indicaciones

OncológicaCarcinoma células renalesNefrectomía radical Nefrectomía parcial (< 4 cm) Carcinoma células transicionalesNefroureterectomía radicalBenignaNefrectomía simple Heminefrectomía Pieloplastia- EUPU Pielolitotomía- Litiasis Nefrectomía de donante vivo


Técnica laparoscópica

Abordaje transperitonealDecúbito lateral modificadoPuertos (4-5)Disección polo superiorTributarias vena renal


¿Cómo hacemos el Tac?

Consideraciones técnicas

  • 5 FASES

  • Fase precontraste

  • Fase arterial

    • Sure Start o 15”

  • Fase venosa

    • 40-50 segundos

  • Fase nefrográfica

    • 75-100 segundos

  • Fase tardía

  • 5 minutos o más

Rydberg J, et al. RadioGraphics 2001; 21:S223-S236


Evaluación renal en tres fases

1º precontraste

Adquisición 4x3; colimación 6mm; intervalo 6mm

0,5 s tiempo rotación

80-120 Kv; 50-150 mAs

Adecuación de la corriente del tubo

2º fase arterial

Adquisición 4x1; colimación 1mm; intervalo 0,5mm

0.5 s tiempo rotación

80-120 Kv; 50-150 mAs

Contraste: 320 mgI/ml 120cc; 40 fisiológico; 4-5cc/s

Sure Start: ROI en aorta abdominal 100 UH (15”)

Dirección cráneo-caudal

Desde riñón hasta cresta iliaca

Adecuación de la corriente del tubo

3º Fase nefrográfica

Igual anterior

Demora 80 segundos

Modificado de: Rydberg J, et al. RadioGraphics 2001; 21:S223-S236


¿Cómo lo vemos?

Postprocesado

  • Visualización modo stack

  • MPR

    • Asimetría función y espesor cortical

    • Valorar transición UPU

    • Relación vaso polar

  • Volume Rendering

    • Visión angiográfica

    • Visión urográfica

    • Perspectiva laparoscópica

  • MIP

    • 75-100 segundos

Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134


Postprocesado

  • Visualización modo stack

  • MPR

    • Asimetría función y espesor cortical

    • Valorar transición UPU

    • Relación vaso polar

  • Volume Rendering

    • Visión angiográfica

    • Visión urográfica

    • Perspectiva laparoscópica

  • MIP

    • 75-100 segundos

Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134


Postprocesado

  • Visualización modo stack

  • MPR

    • Asimetría función y espesor cortical

    • Valorar transición UPU

    • Relación vaso polar

  • Volume Rendering

    • Visión angiográfica

    • Visión urográfica

    • Perspectiva laparoscópica

  • MIP

Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134


Postprocesado

  • Visualización modo stack

  • MPR

    • Asimetría función y espesor cortical

    • Valorar transición UPU

    • Relación vaso polar

  • Volume Rendering

    • Perspectiva laparoscópica

    • Visión angiográfica

    • Visión urográfica

  • MIP

Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134


¿Qué buscamos?

Sistemática de lectura

Valoración global

Evaluación vascular

Arterias

Venas

Evaluación parénquima renal

Evaluación sistema colector

Urban, B. A. et al. RadioGraphics 2001;21:373-386


Sistemática de lectura

Valoración global

Evaluación vascular

Arterias

Venas

Evaluación parénquima renal

Evaluación sistema colector


Evaluación vascular

  • Arterias

  • Fase arterial

  • 70% arteria renal única bilateral

  • Variantes anatómicas:

  • Ramificación precoz

  • Arterias supernumerarias

  • Parámetros a valorar en las arterias:

  • Número y Tamaño

  • Localización de origen en la aorta

  • Curso anómalo

  • Longitud de la arteria hasta bifurcarse

  • Estenosis

  • Calcificaciones


  • Adrenal

    Inferior

    Polar

    Inferior

    Gonadal

    Dcha

    Arterias

    Variantes anatómicas

    Ramificación precoz (10%)


    Polar

    Superior

    Aberrante

    Polar

    Inferior

    Aberrante

    Arterias

    Variantes anatómicas

    Arterias supernumerarias (aberrantes, accesorias)


    Evaluación vascular

    Venas

    Fase nefrográfica

    • 85% vena renal única bilateral

  • Variantes anatómicas

  • VRI circunaórtica

  • VRI retroaórtica

  • Confluencia extrarrenal

  • Tributarias sistémicas a la VRI

  • Venas gonadales

  • Venas adrenales

  • Venas lumbares


  • Venas

    Variantes anatómicas

    Venas renales derechas múltiples(15-28%)

    Venas

    Múltiples

    Vasos

    Gonadales


    Venas

    Variantes anatómicas

    Vena renal izquierda circunaórtica- 8-17%

    Vena renal izquierda retroaórtica- 3%

    Rama preaórtica

    Rama retroaórtica


    Venas

    Venas tributarias

    Vena gonadal

    Vena adrenal

    Vena lumbar


    Especial atención

    • Relación entre la arteria y la vena

    • Anomalías vasculares que son especialmente difíciles de detectar:

    • Arteria capsular polar superior

    • Originándose como una rama distal de la arteria renal principal

    • Primera vena lumbar izquierda

    • Tributaria de la vena renal izquierda

    Modificado de: Holden A, et al. Radiology 2005; 237:973-980


    Evaluación parénquima renal

    • Fase nefrográfica

  • Localización del tumor y profundidad

  • Tamaño

  • Trombosis venosa (VR-VCI)

  • Infiltración suprarrenal

  • Relación con el sistema colector

  • Relación con estructuras vecinas

  • Vascularización del tumor

  • Nefrectomía radical

    Nefrectomía parcial

    Coll DM, et al. RadioGraphics 2000; 20:431-438


    Evaluación prequirúrgica CCR

    Infiltración perirrenal

    Infra y sobrestadificación

    Nódulos captantes en la grasa perirrenal

    Estriación de la grasa

    Metástasis pulmonares y hepáticas

    Dos fases vasculares

    Sheth S, et al. RadioGraphics 2001; 21:S237-S254

    Catalano C, et al. AJR 2003; 180:1271-1277


    Evaluación del sistema colector

    • Fase arterial y nefrográfica

    Estenosis de la Unión

    Pielo Ureteral (EUPU)

    Cruces vasculares

    Factor determinante de la cirugía

    Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134


    EUPU

    Técnicas quirúrgicas

    Endopielotomía

    Plastia pieloureteral abierta

    Pieloplastia laparoscópica

    Khaira HS, et al. Urology 2003; 62:35-39


    Identificación del cruce vascular

    Variantes arteriales y venosas:

    El origen

    Del patrón de ramificación

    Del recorrido

    Arterias y venas segmentarias anteriores del polo inferior


    Nuestros resultados

    Evaluación vascular

    Tumores

    n- 29

    Correlación con la cirugía- 92%

    EUPU

    n- 22

    Correlación con la cirugía- 98%


    Conclusión

    Cirugía laparoscópica renal campo de visión limitado

    TCMC planificación quirúrgica

    Relaciones anatómicas

    Pedículo vascular y variantes

    Patología



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