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Osteonecrosis de la mandíbula y bifosfonatos: semiología en TC . AUTORES: José Antonio Aguilar Arjona, Mª del Mar Velasco Casares, Raquel Prada Gonzalez, Julia Calatayud Moscoso del Prado. Objetivos.

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osteonecrosis de la mand bula y bifosfonatos semiolog a en tc

Osteonecrosis de la mandíbula y bifosfonatos: semiología en TC

AUTORES: José Antonio Aguilar Arjona, Mª del Mar Velasco Casares, Raquel Prada Gonzalez, Julia Calatayud Moscoso del Prado.

objetivos
Objetivos
  • La osteonecrosis de la mandíbula o del maxilar (ONM) ha sido recientemente reconocida como una complicación del tratamiento con bifosfonatos. Mostraremos el espectro de hallazgos en imagen en estos pacientes.
bifosfonatos qu son
Bifosfonatos: ¿qué son?
  • Compuestos sintéticos con una estructura similar al pirofosfato inorgánico haciendo que el hueso sea más difícil de metabolizar.
bifosfonatos c mo act an
Bifosfonatos¿Cómo actúan?

El hueso normal es dinámico con un balance entre la formación ósea por los osteoblastos y reabsorción por los osteoclastos.

bifosfonatos c mo act an6
Bifosfonatos:¿Cómo actúan?
  • Los bifosfonatos:
    • Disminuyen el “turn over” del hueso ya que disminuyen la reabsorción ósea al inhibir a los osteoclastos.
    • Por otra parte tienen una acción antiangiogénica.
    • Son útiles en el mantenimiento del equilibrio entre calcio y fósforo.

bifosfonatos

bifosfonatos aplicaciones cl nicas
Bifosfonatos:Aplicaciones clínicas
  • Tratamiento del dolor óseo metastásico de diversos tipos de cáncer (mama, pulmón, próstata) así como en el mieloma múltiple.
  • Prevención y tratamiento de la osteoporosis.
  • Enfermedad de Paget.
  • Hipercalcemia maligna.
bifosfonatos efectos adversos
Bifosfonatos: Efectos adversos
  • Bien tolerados.
  • Pocos efectos adversos, de interés radiológico es la esofagitis de tercio distal que puede causar incluso estenosis (sobre todo el alendronato).
  • La vida media de los bifosfonatos es de más de 10 años.
  • Su uso generalizado en ciertas patologías ha hecho que sea descrito un nuevo efecto adverso: la ONM, especialmente en aquellos de administración IV.
  • Este efecto adverso ocurre fundamentalmente con:
    • pamidronato
    • zoledronato
    • alendronato
osteonecrosis mandibular qu es
Osteonecrosis mandibular ¿qué es?
  • Osteonecrosis: muerte del tejido óseo por múltiples factores sistémicos y locales que comprometen el flujo sanguíneo al hueso.
  • Mecanismo: idiopático.
  • Puede aparecer espontáneamente o después de un procedimiento o traumatismo periodontal en el que se producen problemas de cicatrización e infección.
osteonecrosis mandibular qu es11
Osteonecrosis mandibular ¿qué es?
  • Factores de riesgo asociados al desarrollo de ONM:
    • Radioterapia.
    • Tratamiento con corticoides.
    • Tratamiento con talidomida.
    • Manipulación dental.
    • Higiene oral deficiente; el hueso expuesto a la flora se puede sobreinfectar, y finalmente producir necrosis ósea.
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Lesión lítica con secuestro en su interior y fragmentación ósea.

Posteriormente fistulizó a piel

asociaci n bifosfonatos osteonecrosis de mand bula
Asociación bifosfonatos - osteonecrosis de mandíbula
  • La inhibicion de osteoclastos es fundamental para el turn-over del hueso, ya que impide la reabsorción ósea, lo que hace que se acumulen osteocitos desvitalizados y que se produzcan microfracturas de la matriz mineral que no son reparadas y por tanto necrosis ósea.
  • Esta patología aparece de forma casi exclusiva en la mandíbula y en el maxilar se debe a que alberga las piezas dentarias, siendo por tanto la única zona en la que tras una extracción dentaria parte del esqueleto se expone directamente al medio ambiente.
  • Es una zona sometida a traumatismos continuos por la masticación y las intervenciones odontológicas.
osteonecrosis mandibular cl nica
Osteonecrosis mandibular: Clínica
  • Puede simular un absceso dentario o una osteomielitis y las radiografías generalmente muestran áreas con un patrón moteado y formación de secuestros óseos.
  • Tras el tratamiento con bifosfonatos la osteonecrosis puede ser unilateral o bilateral, y puede afectar
    • Solo a la mandíbula (63-68%)
    • A la mandíbula y al maxilar (7-8%)
    • Solo al maxilar (24-28%)
      • Fuera de la mandíbula es rara; en la literatura sólo hay algún caso descrito en el canal auditivo.
  • La incidencia real es desconocida, ya que en la literatura solo se reflejan casos espontáneos y retrospectivos.
osteonecrosis mandibular cl nica16
Osteonecrosis mandibular Clínica
  • La presentación clínica característica es la siguiente:
    • Tras una extracción dentaria persiste el dolor y hay exposición de hueso.
    • A veces se acompaña de tumefacción local, parestesias, salida de material purulento, formación de una fístula oroantral y secuestro óseo; por lo tanto puede ser similar a una osteomielitis o un absceso.
    • En un 80% de los casos el factor desencadenante es una extracción dentaria; en el 20% restante no se identifica la causa precipitante.
  • Así en pacientes sin clínica de ONM pero con alteraciones radiológicas compatibles no se debe tomar biopsia porque podría ser ésta la desencadenante para desarrollar una ONM.
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Área lítica en hemimandíbula derecha, con bordes irregulares, en la localización de las piezas 47 y 48 que están ausentes. Reacción perióstica cortical externa.

osteonecrosis mandibular manifestaciones radiol gicas
Osteonecrosis mandibular: Manifestaciones radiológicas
  • La mayoría proponen el diagnóstico cuando observan: lisis, secuestro y aumento de partes blandas.
  • Dependiendo del estadio:
    • En los estadios iniciales, podemos ver ortopantomografias normales o sutiles radiolucencias en el área afectada.
    • La osteolisis combinada con o sin osteosclerosis se observa en los casos avanzados.
    • Cuando el proceso afecta a extensas áreas, aparecen fístulas oroantrales y fracturas patológicas.
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Lesión lítica de bordes mal definidos con fragmentación y secuestro óseo. Provoca disrupción del suelo de la fosa nasal y del seno maxilar izquierdo.

diagn stico radiol gico
Diagnóstico radiológico
  • Los hallazgos radiológicos más frecuentemente encontrados fueron:
    • Esclerosis ósea del margen alveolar y engrosamiento de la lámina dura.
    • Los cambios era más difusos que localizados en el área afectada.
    • Lesiones líticas solitarias o múltiples en sacabocados y ocasionalmente con septos.
    • Estenosis del canal mandibular.
diagn stico radiol gico21
Diagnóstico radiológico
  • Los hallazgos menos frecuentes fueron:
    • Osteolisis.
    • Inflamación de partes blandas.
    • Reacción perióstica.
    • Lucencias periapicales.
    • Fístula oroantral y secuestro óseo, cambios similares a osteomielitis.
diagn stico diferencial
Diagnóstico diferencial
  • Osteomielitis crónica con esclerosis (reacción perióstica, esclerosis, expansión ósea y secuestro)
  • Osteoradionecrosis (antecedentes de radioterapia, destrucción ósea pobremente definida).
  • Metástasis (es infrecuente y suele estar en los ángulos posteriores de la mandíbula)
  • Enfermedad de Paget (expansión ósea y trabéculas groseras)
  • Neuralgia inducida por necrosis: pierden dientes por disolución del hueso medular. Presenta radiolucencia pobremente definida no expansible del alveolo afectado. A menudo, quedan remanentes verticales de lámina dura, asociado a zonas antiguas de extracción dental.
conclusiones
Conclusiones
  • El principal inconveniente para filiar los pacientes es su escaso número para generalizar los hallazgos, que por otra parte no son específicos.
  • El radiólogo debe tener en cuenta esta complicación y evaluar cuidadosamente la mandíbula y el maxilar en pacientes diagnosticados de mieloma múltiple o metástasis óseas y que están siendo tratados con bifosfonatos.
bibliograf a
Bibliografía
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  • Luis García-Ferrer, Jose V. Bagán, Vicente Martínez-Sanjuan, Sergio Hernandez-Bazan, Raquel García, Yolanda Jiménez-Soriano, and Vicente HervasMRI of Mandibular Osteonecrosis Secondary to BisphosphonatesAm. J. Roentgenol., Apr 2008; 190: 949 - 955.
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