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Presentation Transcript

  1. Corporate Resource Management

  2. CRM Agora é todo o ano essa coisa!

  3. Programa • Processo Decisório; • Consciência situacional; • Estudo de caso KAL 801; • Agentes estressores; • Fadiga e Stress; • Personalidade; • Efeitos do Álcool; • Estudo de caso SL 132B; • Dramatizações; • Estudo de caso LAPA 3142.

  4. 2ª. FASE: PRÁTICA EM CRM • A Fase Prática em CRM poderá ser realizada em sala de aula, em vôos de linha, em simulador de vôo (Line Oriented Flight Training – LOFT) ou outros tipos de simuladores, devendo ocorrer em período não superior a 3 (três) meses após a 1ª. Fase de Treinamento dos Conceitos Iniciais e tantas vezes quanto necessária.

  5. 2ª. FASE: PRÁTICA EM CRM • É recomendável que a Prática em CRM seja extensiva a todos os segmentos envolvidos com a atividade aérea, em conjunto, podendo ser realizada em sala de aula, onde as equipes poderão realizar exercícios (dinâmicas de grupo, dramatizações, simulações de papéis e outras técnicas), com ou sem a utilização de vídeo, onde são desenvolvidas estratégias para lidar com situações de rotina e de emergência, possibilitando, assim, uma análise a posteriori dos comportamentos evidenciados durante o Treinamento.

  6. Os nove pontos • • • • • • • • • • Coloque o lápis ou caneta num dos pontos e trace no máximo quatro linhas retas que passem por todos os outros pontos, sem erguer o lápis ou caneta do papel nem passar por um mesmo ponto duas vezes.

  7. Outra possibilidade • • • • • • • • •

  8. Outra possibilidade • • • • • • • • •

  9. Paradigma

  10. Processo Decisório • O que se passa na mente humana no momento da decisão? • Que idéias estão presentes? • Que analogias são feitas, buscando um embasamento, um “atalho” rumo ao que se deseja obter?

  11. Tomadas de decisão Analíticas Decisões Espontâneas • Análise do curso de ações • Não confiança na experiência de quem toma a decisão • Eficiência durante o planejamento • Oferecimento de estratégia prescritiva • Utilizar quando: • Decisão irrevogável ou de grande impacto • Conseqüências dos erros são graves Estudo do processo decisório baseado em experiências pessoais e no processo cognitivo, em geral presente em: Situação de alto Stress Pressão de tempo Incerteza presente Problema mal estruturado

  12. A qualidade da sua decisão depende diretamente do nível consciência que possui sobre o vôo. Consciência Situacional Tomada dedecisão Desempenho

  13. Alerta e Consciência Situacional Situational Arousal (Alerta Situacional) Nível 1 da CS (Percepção) Estado de prontidão para uma ação específica; Tornar-se ativo diante de um estímulo. Situational Awarness (Consciência Situacional) Resultado dos 3 níveis da CS Tomar consciência de alguma coisa; Estado de compreensão da situação; Estar comprometido com uma causa.

  14. Consciência Situacional (C.S.) “A percepção de todos os elementos importantes no ambiente, a perfeita compreensão do significado destes elementos e a projeção de seus efeitos num futuro próximo”. (Endsley,1999) Níveis de Consciência Situacional 1- Percepção 2- Compreensão 3- Projeção

  15. Percepção Pronto... pelo cheiro a comissária queimou nosso almoço de novo... • O profissional deve ter a percepção clara dos elementos relevantes ao seu redor. Outros aviões, passageiros irritados ou inconvenientes, cheiros, barulhos ou vibrações diferentes, posição geográfica, proximidade com o terreno, funcionamento dos sistemas automatizados, dados do vôo e da navegação, avisos luminosos entre outros.

  16. Compreensão • A percepção só não basta,é necessário ter um entendimento do significado de todos os elementos e eventos. Flash

  17. Projeção • Capacidade de antecipação de ocorrências futuras a partir da compreensão dos elementos no ambiente de trabalho. • Só depois de poder, através da experiência e do treinamento, antecipar os efeitos de seus atos, que o profissional pode decidir sobre a melhor linha de ação a ser tomada para se atingir um objetivo.

  18. Pesquisa Segundo uma pesquisa da Airbus em 2002, a maioria dos problemas relacionados ao baixo nível de C.S. está no nível 1 (percepção), ou seja, não estamos obtendo as informações necessárias para nossa tomada de decisão.

  19. KAL 801

  20. Histórico O dia 6 de agosto de, 1997, ao redor de 0142:26 hora local de Guam, o vôo Korean 801, um Boeing 747-3B5B (747-300), colidiu numa colina chamada Nimitz Hill. O vôo 801 decolou de Kimpo International Airport, em Seul, Coréia com 2 pilotos, 1 engenheiro de vôo, 14 comissários de bordo e 237 passageiros a bordo.

  21. Bem-vindo a Guam

  22. Histórico A aeronave havia sido autorizada para pousar na pista 6 esquerda em Won Guam International Airport, em Agana e colidiu com uma elevação ao redor de 3 milhas a sudoeste do aeroporto. Das 254 pessoas a bordo, 228 morreram. 23 passageiros e 3 comissários sobreviveram ao acidente com uma série de ferimentos. A aeronave ficou destruída pelo impacto e pelo fogo decorrente.

  23. Aeroporto de GUAM

  24. Procedimento

  25. Perfil Vertical A aeronave deveria descer até 2000ft. Esperar o bloqueio da posição GUQQY. Descer até 1440 ft, e esperar o bloqueio do VOR para descer até a MDA.

  26. GPWS O módulo do GPWS “Woop Woop Pull Up” foi ativado com a aproximação do terreno, mas a arremetida foi muito tímida (cerca de 300 ft/min), insuficiente para compensar a razão de aproximação com a superfície.

  27. Local do Acidente

  28. Conclusões O National Transportation Safety Board determinou que a causa provável do acidente do Korean 801 foi a falha do comandante em realizar um “briefing” completo e executar um aproximação de não precisão além da falha do co-piloto e do FE em monitorar e checar a execução das atitudes do comandante durante a aproximação. Em adição a este fato está a fadiga do comandante e o treinamento inadequado da tripulação pela Korean. Contribuiu para este acidente a inibição pelo Federal Aviation Administration (FAA) do “Minimum Safe Altitude Warning System (MSAW) em Guam e a falha da agência em monitorar adequadamente o sistema.

  29. Layers of Protection Tripulação Não deixam brechas Várias Barreiras Manut, despacho Doutrina Organizacional Padrão Cultura Fonte: United Air Lines

  30. Aproximações não estabilizadas Fonte: Projecto FOQA Lan Chile 2005

  31. Corrente de Eventos

  32. Coffee Break Demorô hein?

  33. Dramatizações • Vamos propor um cenário para todos aqui dentro. • Alguns de vocês terão scripts para serem aplicados durante a dramatização. • Vamos procurar seguir os roteiros entregues. • IMPORTANTE: Não vamos julgar a proficiência técnica de nenhum de vocês. Este caso não é um vôo de cheque para ninguém. • O que queremos criar são (mesmo que minimamente) condições que nos permitam visualizar os indutores de erro.

  34. LAPA 3142

  35. LAPA 3142 • No dia 31 de agosto de 1999, um Boeing 737-204C matrícula LV-WRZ tentando decolar da pista 13 do aeroporto Jorge Newberry (Aeroparque) com 103 passageiros à bordo, colidiu com o muro do aeroporto, atravessou a avenida COSTERA e parou em chamas num campo de golfe nas cercanias do aeroporto

  36. Aeroporto Jorge Newberry

  37. “Track” da Aeronave

  38. LAPA 3142 • Uma revisão das gravações da cabine de comando indica que os Flaps não estava corretamente posicionados ara a decolagem e que a tripulação ignorou o aviso de configuração durante todos os 37 segundo da decolagem.

  39. Relatório NTSB The Civil Aviation Accidents Board of Investigations (Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil - JIAAC) determined that the pilots forgot to configure the aircraft correctly for take-off. For instance, it was mentioned that a pilot was allowed to fly without a license by the company. Because of these perceived flaws, some of LAPA's directors and the Air Force functionaries responsible for monitoring the airline were taken to jury trial”.

  40. A Aeronave A aeronave foi fabricada em 1970 e teve seu primeiro vôo no dia 14 de Abril daquele ano servindo à Brittania Airways. No dia 1 de Janeiro de 1990 a aeronave foi vendida para a TAT European Airlines que passou-a para a LAPA no dia 21 de Dezembro de 1996.

  41. Wisky Romeo Zulu O filme ralata a história do acidente. Estrelado, escrito e dirigido por Enrique Piñeyro, um ator, médico e ex piloto da LAPA. Esse filme é uma reprodução dos bastidores do acidente atravéz dos olhos de Piñeyro que voou para a LAPA entre 1988 to 1999. Piñeyro demitiu-se em Junho de 1999 – apenas 2 meses antes do acidente – após vária tentativas de levantar questionamento sobre a segurança de vôo da empresa.

  42. A tripulação • O Comandante chamava-se Gustavo Weigel (45) e possuia 6500hs de vôo com 1710hs no equipamento. • O co-piloto Luis Etcheverry (31) possuiía 4085 horas de vôo com 560 dessas no 737. • Ambos morreram no acidente junto com uma das comissárias de bordo.

  43. Fatalidades