endocardite infecciosa n.
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ENDOCARDITE INFECCIOSA

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ENDOCARDITE INFECCIOSA. ENDOCARDITE INFECCIOSA. ENDOCARDITE INFECCIOSA. Pré-Antibiótico. %. Mortalidade. Penicilina. Cir. + Eco + Microb. + Antibiótico. 1900 1945 1965 2000. ENDOCARDITE INFECCIOSA. PATOGÊNESE

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Presentation Transcript
endocardite infecciosa1

ENDOCARDITE INFECCIOSA

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Pré-Antibiótico

%

Mortalidade

Penicilina

Cir. + Eco + Microb.

+ Antibiótico

1900 1945 1965 2000

endocardite infecciosa2
ENDOCARDITE INFECCIOSA

PATOGÊNESE

Depende:

  • Endocárdio
  • Hospedeiro
  • Bacteremia
fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA

Fator predisponente

Lesão endotelial

Depósito de plaqueta e fibrina

(trombo estéril)

bacteremia

Endocardite infecciosa

popula o de risco
POPULAÇÃO DE RISCO
  • Cardiopatia
  • Presença de prótese valvar
  • Uso de drogas ilícitas
  • Imunodeficiência
  • Sexo masculino
  • Idade adulta
eniosa

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Eniosa
  • População geral - 0,004% / ano
  • PVM sem regurgitação - 0,0046% / ano
  • PVM com regurgitação - 0,052% / ano
  • D. reumática (Mitral e Aórtica)
  • D. congênita (PCA, CIV, T4F)
  • D. degenerativa (EAo calcificada, Marfan

ou D. sifilítica)

  • Agentes: S. viridans, bovis, Enterococcus (70%)

Staphilococcus (25%)

usu rios de droga il cita
USUÁRIOS DE DROGA ILÍCITA
  • 2/3 dos pacientes não tem cardiopatia
  • IT e IP, lesão valvar no usuário de droga
  • Envolve v. tricúspide (50%)
  • S. aureus (50%)
  • Streptococcus, fungos, gran-negativos
endocardite x risco
ENDOCARDITE X RISCO
  • Próteses

- 630 casos / 100.000 / ano

  • Valvopatia

- 440 casos / 100.000 / ano

  • PVM com regurgitação

- 55 casos / 100.000 / ano

  • PVM sem regurgitação

- 4,9 casos / 100.000 / ano

ei x valvopatia
EI x VALVOPATIA

Referências Ao (%) Mi (%) Mi/Ao (%) Tric (%)

Edmunds 44 29 15 7

Starr 22 29 7 5

Stein 58 32 5 2

Block 43 42 11 3

Vlessis 44 35 15 0

Cox 31 42 4 5

Média 38% 34% 8% 4%

Endocarditis, Vlessis, 1999

ei x pr tese
EI X PRÓTESE

Metálica Bioprótese

(% /ano) (% /ano)

Mitral 0,10 – 1,0 0,25 – 1,25

Aórtica 0,25 – 1,25 0,25 – 1,25

Banco de dados – Seguimento 10 anos, 300 pt/ano/posição

Endocarditis, Angelo Vlessis, Oregon

ei epidemiologia
EI - EPIDEMIOLOGIA

Referências Idade (a) Sexo (M/F)

Edmunds 48 1,6/1

Starr __ 1,4/1

Stein 64 1,2/1

Block __ 1,4/1

Vlessis 51 2,1/1

Cox 57 1,9/1

Média 53a 1,5/1

Endocardits, Vlessis, 1999

alto risco
ALTO RISCO
  • Prótese cardíaca
  • História prévia de EI
  • Cardiopatias congênitas cianóticas
  • Usuário de droga
moderado risco
MODERADO RISCO
  • Cardiopatias congênitas acianóticas
  • Valvopatias adquiridas
  • PVM com regurgitação ou espessamento
  • Miocardiopatia hipertrófica
  • Até 6m após reparo de defeitos congênitos
baixo risco
BAIXO RISCO
  • Sopros inocentes
  • CIA
  • PVM sem regurgitação
  • Doença arterial coronária
  • Doença reumática prévia ou Kawasaki
  • Marcapasso e desfibriladores
bacteremia
BACTEREMIA
  • Procedimentos com freqüente bacteremia
    • Odontológicos
    • Genitourinário
    • Gastrointestinal
  • Habilidade de adesão à valva ou trombo
    • Mediada por polissacarídeo extracelular -

dextran produzido pelo Strepococcus oral

    • Falicitada por fatores liberados pelo endotélio lesado - fibronectina, fibrinogênio
slide16

EXAMES COMPLEMENTARES

  • Hemocultura - 3 amostras / 30’
  • Hemograma - anemia, leucocitose, VHS (90%)
  • Fator reumatóide (EI subaguda)
  • Elevação de Proteína C
  • Diminuição de C3, C4, CH 50 (EI subaguda)
  • Urina I - proteinúria e hematúria (50%)
  • Ecocardiograma - ETT (sens. 60% a 80%), ETE (sens. 90%)
  • Rx de Tórax
  • ECG
crit rios de duke
CRITÉRIOS DE DUKE

CRITÉRIOS MAIORES: MICROBIOLÓGICO

  • Hemocultura + em 2 amostras, organismos típicos de EI (S.viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus, enterococcus), na ausência de um foco primário
  • Hemocultura + 1 amostra, Coxiella burnetti ou título de IgG >1:800
crit rios de duke1
CRITÉRIOS DE DUKE

CRITÉRIOS MAIORES: ECOCARDIOGRAMA

  • Nova regurgitação valvar
  • Ecocardiograma compatível com vegetação: massa algodonosa, móvel; perianular abscesso, deiscência de prótese
crit rios de duke2
CRITÉRIOS DE DUKE

CRITÉRIOS MENORES:

  • Condições predisponentes para EI
  • Temperatura > 38ºC
  • Fenômenos vasculares: embolia art. sist, hemorragias, aneurisma micótico, infarto pulmonar, l. Janeway
  • Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, Fator reumatóide
  • Hemocultura + , porém não se enquadra nos critérios maiores
crit rios de duke3
CRITÉRIOS DE DUKE
  • Critério patológico: Microorganismo,

Anatomia patológica

  • Critério Clínico: 2 critérios maiores

1 maior + 3 menores

5 menores

hemocultura negativa
HEMOCULTURA NEGATIVA
  • V. Nativa e EI sub-aguda:

(Streptococcus ou HACEK)

Ceftriaxone + Gentamicina OU Penicilina cristalina

  • V. Nativa e EI aguda:

Stafilococcus, Enterococcus

Ampicilina + Oxacilina + Gentamicina

  • Prótese + EI aguda:

Stafilococcus

Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina(?)

profilaxia
PROFILAXIA
  • Próteses valvares
  • História de EI
  • História de FR
  • D. congênita (lesão de alta pressão)
  • PVM com sopro
profilaxia1
PROFILAXIA
  • Utilizada em pacientes com moderado e alto risco
  • Período limitado de tempo, 1h antes da bacteremia
  • Dirigida para o agente específico
profilaxia2
PROFILAXIA
  • Procedimentos dentários
  • Manipulação nasal e orofaringe
  • Incisão e drenagem de abscesso
  • Cateterização urinária com infecção
  • Anoscopia, colonoscopia, cistoscopia, broncoscopia
  • Cirurgia gastrointestinal
  • Histerectomia vaginal ou parto vaginal complicado
profilaxia3
PROFILAXIA

ODONTOLÓGICO - V. AÉREAS SUPERIORES

  • Maioria - Streptococcus
  • Raro - Gram negativo e Stafilococcus
  • Amoxacilina 2,0g 1h antes VO

Guidelines, ACC / AHA, 1998

profilaxia4
PROFILAXIA

GASTROINTESTINAL-GENITOURINÁRIO

  • Maioria - Enterococcus
  • (Alto risco) Ampicilina 2,0g +

Gentamicina 1,5mg/kg )

Amoxacilina 1,0g - 6 h após VO

  • (Moderado risco)

Amoxacilina 2,0g 1h antes VO

1 h antes

IV

Guidelines, ACC / AHA, 1998

profilaxia n o recomendada
PROFILAXIA NÃO RECOMENDADA
  • Ecocardiograma TE
  • Endoscopia
  • Parto vaginal ou cesareana
  • Cateterismo cardíaco
  • Incisão ou biópsia de pele
  • Implante de MP
  • Anestesia local
  • Tratamento de canal
  • Ajuste do aparelho
  • Remoção de sutura
  • Entubação orotraquial
  • Broncospia flexível

Guidelines, ACC / AHA, 1998

slide28

S. VIRIDANS OU S. BOVIS EM V. NATIVA

(CIM > 0,1 Mg/ML)

Antibiótico

Dose

Duração

Penicilina Cristalina +

18.000.000 / d IV

4 semanas

ou

Gentamicina

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

2 semanas

Vancomicina

30 mg / Kg / dia IV

4 semanas

slide29

ENTEROCOCCUS

Antibiótico

Dose

Duração

Penicilina cristalina

18 – 30.000.000 / d IV

4 – 6 semanas

+ Gentamicina ou

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

4 – 6 semanas

Ampicilina +

12 g / d IV

4 – 6 semanas

ou

Gentamicina

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

4 – 6 semanas

Vancomicina +

30 mg / Kg / dia IV

4 – 6 semanas

Gentamicina

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

4 – 6 semanas

slide30

STAFILOCOCCUS NA AUSÊNCIA

DE MATERIAL PROTÉTICO

Antibiótico

Dose

Duração

Oxacilina

2 g 4/4h IV

4 – 6 semanas

ou

+

Gentamicina

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

3 – 5 dias

ou

*

Vancomicina

30 mg / Kg / dia IV

4 – 6 semanas

**

Cefazolin +

2 g 8/8h IV

4 – 6 semanas

Gentamicina

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

3 – 5 dias

*

para os resistentes a oxacilina

**

para os alérgicos a penicilina ou oxacilina

slide31

STAFILOCOCCUS NA PRESENÇA DE

MATERIAL PROTÉTICO

Antibiótico

Dose

Duração

³

Oxacilina +

2g 4/4h IV

6 semanas

Rifampicina +

300 mg 8/8h VO

³

6 semanas

ou

Gentamicina

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

2semanas

³

Vancomicina +

30 mg /

Kg / dia IV

6 semanas

Rifampicina +

300 mg 8/8h VO

³

6 semanas

Gentamicina

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

2semanas

slide32

GRUPO HACEK

*

Antibiótico

Dose

Duração

ou

Ceftriaxone

2 g / dia IM ou IV

4 semanas

Ampicilina +

12 g / dia IV

4 semanas

Gentamicina

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

4 semanas

*

Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

slide33

FUNGOS

Droga

Dose

Duração

Anfotericina B com

1 mg / Kg / dia IV

6 - 8 semanas

ou sem

flucitosine

(dose total 2,0 – 2,5 g)

150 mg / Kg / dia - 8/8 h VO

6 - 8 semanas

complica es
COMPLICAÇÕES
  • ICC
  • Glomerulonefrite
  • Infarto renal
  • Infarto esplênico
  • Infarto pulmonar
  • Infarto cerebral
  • Meningite
  • Aneurisma micótico
  • Abscesso cerebral
  • Encefalite
tratamento cir rgico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
  • ICC refratária
  • Falha de controle da infecção
  • Abscesso perivalvular
  • Várias recurrências
  • Deiscência de prótese
  • Endocardite por fungos
  • Múltiplos episódios embólicos