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  1. Equilibrio Idroelettrolitico Dott.ssa Mariateresa Cacciola

  2. OmeostasideiCompartmentiLiquidiCorporei Il volume di liquidi in ciascun compartimento è mantenuto costante. Poichè il volume d’acqua è determinato dagli elettroliti (waterfollowssalt), anche questi devono essere in equilibrio Solo due siti di interscambio tra i compartimenti: 1) le membrane cellulari semipermeabili (ICF/ECF) 2) le sottili pareti capillari (Interstizio/Plasma)

  3. CompartimentideiLiquidiCorporei ICF: 55%~75% 2/3 X50~70% Pesocorporeo TBW Extravascolare, Fluido interstiziale 3/4 M (60%) > F (50%) Maggiormente concentrato nei mm. scheletrici TBW=0.6xBW ICF=0.4xBW ECF=0.2xBW 1/3 ECF Intravascolare plasma 1/4

  4. Compartimenti Intracellulare Contiene soluti disciolti essenziali per l’omeostasi Extracellulare Interstizio Attorno e fra le cellule Intravascolare Plasma

  5. Squilibriidroelettroliticiinfluenzano: App. Respiratorio Metabolismo Sistema Nervoso Centrale (!!!)

  6. ConfrontotraCompartimentiLiquidi Il Plasma contiene molte proteine al contrario dell’Interstizio si determina la pressione colloidale ECF contiene Na+ & Cl- ICF contiene K+ & fosfati (HPO4 -2)

  7. ComposizionedeiLiquidiCorporei: Anions Cations 150 100 50 Na+ Cl- ECF HCO3- K+ Protein Ca2+ Mg2+ 0 50 PO43- Organicanion ICF • 100 • 150 • Osmolarità = soluto/(soluto+solvente) • Osmolalità = soluto/solvente (290~310mOsm/L) • Tonicità = osmolalità effettiva • Osmolalitàplasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18) + (Urea/2.8) • Tonicitàplasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18)

  8. RegolazionedeiLiquidiCorporei: PressioneIdrostaticavs. PressioneOncotica L’Albuminaèilmaggiore determinantedellapressione oncotica Peso Molecolare = somma del peso degli atomi in una molecola mEq = moli (PM in mg) / valenza mOsm = numero di particelle in un soluto

  9. Bilancioidrico 45-75% peso corporeo Diminuisce con l’età poiche il grasso non contiene Gain ingestione e acqua “metabolica”formata durante la respirazione aerobia & reazioni di sintesi di deidratazione (2500 mL/gg) Normalmente gain=loss (urine, feci , sudore, perspiratio )

  10. Intake Intake di liquidi in un adulto 2200 -2700 cc/ gg Liquidi per os – 1100-1400 Cibi solidi – 800-1000 Metabolismo ossidativo – 300 A rischio di disidratazione: Anziani Neonati Disordini neurologici Disordini psichiatrici

  11. Output(regolato) Rene Principale organo deputato all’omeostasi Filtra circa 180 L di sangue al giorno Produce 1200-1500 cc di urine Apparatotegumentario Regolato dal sistema nervoso simpatico Attiva la secrezione delle ghiandole sudoripare Sensibile o insensibile-500-600 cc/gg Direttamente correlato alla stimolazione delle ghiandole sudoripare Respirazione Insensibile Aumenta con la frequenza ed ampiezza dei respiri & ossigenoterapia Circa 400 cc/gg App.Gastrointestinale Feci Circa 100-200 cc Disordini GI possono aumentare o diminuire questa quota.

  12. ComposizionedelleSecrezioniGI: Volume (ml/24h) 1500(500~2000) 1500(100~4000) 100~2000 3000 100-9000 100-800 50-800 Source Salivary Stomach Duodenum Ileum Colon Pancreas Bile Na+* 10(2~10) 60(9~116) 140 140(80~150) 60 140(113~185) 145(131~164) K+ 26(20~30) 10(0~32) 5 5(2~8) 30 5(3~7) 5(3~12) Cl- 10(8~18) 130(8~154) 80 104(43~137) 40 75(54~95) 100(89~180) HCO3- 30 0 0 30 0 115 35 *Concentrazionemedia:mmol/L

  13. RegolazionedeiLiquidiCorporei: • Innervazionesimpaticadelrene • Sistemarenina-angiotensina- aldosterone • Atrialnatriureticpeptide(ANP)

  14. Managementfluidoterapia: Obiettivo: - mantenere la diuresi 0.5~1.0mg/kg/h Fabbisognogiornaliero: - Na+: 1-2mmol/kg/gg - K+: 0.5~1.0mmol/kg/gg Evitare sovraccarico di liquidi , specialmente in pazienti con malnutrizione, insufficienza cardiaca e renale

  15. TestdiLaboratorioperladiagnosidegli SquilibriElettrolitici ConcentrazionielettroliticheSiericheedUrinarie Ematocrito In assenza di anemia può indicare uno stato di disidratazone Creatininemia Valuta la funzione renale BUN Valuta la funzione renale Influenzato da terapia steroidea e distruzione distruzione cellulare ( ) e malnutrizione ed epatopatie ( ) Decrease may indicate malnutrition or hepatic damage Pesospecificourine Pesocorporeogiornaliero

  16. Sodio 2-5 mEq/Kg/die 90 % di tutti i cationi di ECF/ scarso in ICF 136 -145 mEq /L Accoppiato con Cl- & HCO3- (neutralizzazione) E’ lo ione più importante nella regolazione del bilancio idrico ( omeostasi dell’acqua )

  17. Ipernatremia Na+>145mEq/L Dovuto a ↑ Na+ o ↓ acqua “L’acqua segue il sale”: ICF → ECF Disidratazione cellulare Cause Soluzioni ipertoniche ev Iperaldosteronismo I o II Perdite d’acqua libera Sudorazione in febbre cronica Infezioni respiratorie → perspiratio Diabete – poliuria Insufficiente introito d’acqua Segni&Sintomi Sete,disidratazione cute e mucose,letargia, disfunzioni neurologiche per disidratazione cerebrale

  18. Iponatremia GlobalediminuzionediNa+inECF Da deplezione PerditadiNa+: diuretici, vomito, diarrea ipoaldosteronismo diminuito introito Na+ Da diluizione Disfunzione renale + eccessivo intake di soluzioni ipotoniche ( soluzioni glucosate!) Sudorazione eccessiva→ sete → eccessivo introito d’acqua o polidipsia psicogena Syndrome of Inappropriate ADH (SIADH) o fase oligurica IR , SCC severo, cirrosi Iperglicemia (attrae l’acqua) SintomiNeurologici Letargia, confusione, diminuzione riflessi, convulsioni, coma

  19. Trattamento Iponatriemia - tp acuta se Na <115 mEq/L furosemide + Sol Fisol 0.9% + KCl tp cronica terapia delle cause + giudiziosa restrizione - idrica Velocitàcorrezione:max1-2mEq/L/h&max12mEq/die mielinolisipontina Ipernatriemia - se Na <160 mEq/L acqua per os DeficitH2O NaidealexTBWx[Na]-140 Naattuale140 - se Na >160 mEq/L Sol Gluc 5% ev Velocitàcorrezione:max1mEq/L/h

  20. Potassio 1-2 mEq/Kg/die Il principale catione del compartimento ICF ICF conc. = 150- 160 mEq/ L Determina il potenziale di membrana a riposo & Influenza il pH/ equilibrio acido /base

  21. Ipokalemia K+<3.5mEq/L Cause Diminuito apporto Perdita eccessiva (diuretici,squilibri acido/base) Segni&Sintomi Disordini neuromuscolari(debolezza,paralisi flaccida,arresto respiratorio,stipsi) Aritmie Ipotensione posturale Arresto cardiaco

  22. Iperkalemia K+>5.5mEq/L Cause Insufficienza renale Distruzione cellulare massiva/ emotrasfusioni massive Deficit insulinico Morbo di Addison Acidosi Segni&Sintomi Disordini neuromuscolari(precoci:ipereccitabilità/tardivi:debolezza, paralisi flaccida) Alterazioni ECG Aritmia,bradicardia,arresto cardiaco

  23. Trattamento Iperkaliemia K > 7 mEq /L con alterazioni ECG -1fl Gluconatodicalcioin 5min (ripetibile) -50-100mEq/L Bicarbonatodisodio in 5min (ripetibile) Inizioazione1-5min, durata1-2ore -50cc SolGluc50%+10UIInsulina Inizio azione 30min, durata4-6ore -Emodialisi K 5.5 - 7 mEq /L -Acuta Bicarbonato, Glucosata+insulina,Furosemide -Cronica Furosemide, resineascambiocationico(os o clisteri), dialisi Ipokaliemia Os banane, arance, Polase, diuretici risparmatori potassio, KCl fiale - N.B.!!!Velocitàmax20mEq/h& Concentrazionemax40mEq/L Ev KClfialeda20mEq/L -

  24. Calcio 0.5-1 mEq/Kg/die Principalmente in ECF Regolazione ormonale: Paratormone ( Calcemia) Attivazione gli osteoclasti ↑Assorbimento GI and riassorbimento renale Calcitonina ( Calcemia) Promuove formazione di matrice ossea ↑ escrezione renale

  25. Ipercalcemia Ca++>5mEq/L(spessoassociataadipofosfatemia) Cause Iperparatiroidismo Ipotiroidismo IRC Ipervitaminosi D Tumori maligni rPTH promuovono riassorbimento osseo Segni&Sintomi Molti aspecifici – fatigue, debolezza,letargia Nefrolitiasi Crampi e dolori muscolari Bradicardia, arresto cardiaco GI (nausea,crampi addominali,stipsi, UP,pancreatite) Calcificazione metastatica (nefrocalcinosi)

  26. Ipocalcemia Ca++<4mEq/L Cause avitaminosi D (rachitismo) Ipoparatiroidismo/ipersecrezione calcitonina Sindromi malassorbitive Anormale secrezione acida gastrica Infezioni diffuse o infiammazione peritoneale alcalosi Segni&Sintomi Fratture patologiche Parestesie,iperreattività riflessi neuromuscolari e tetania (Trousseau, Chvostek) Convulsioni nei casi severi

  27. Trattamento Ipercalcemia(>12mg/dl EMERGENZA) Acuta Idratazione +/ - furosemide diuresi 300cc/h - Calcitonina effetto quasi immediato ma tachifilassi - Bifosfonati (pamidronato) inizio azione dopo 2gg - Cortisonici (200-300 mg prednisone) neoplasie, sarcoidosi, - ipervit.D Dialisi IRC - Cronica Rimuovere cause paratiroidectomia - Idratazione e mobilizzazione - Dieta ipocalcica (<400mg/die) +/- ricca fosforo (1gr/die) - Cortisonici - Anti-PG (aspirina o indometacina) -

  28. Trattamento Ipocalcemia Acuta(laringospaspasmo,tetania,convulsioni:EMERGENZA) 1 fl Gluconato di calcio in 10 min - Cronica Dieta ricca calcio (1-2 gr/die) - Carbonato di calcio per os 1-3gr/die +/- Calcitriolo (Rocaltrol ) - 0.25-0.50/die Ipocalcemia da ipoalbuminemia non necessita trattamento! (1gr/dl Albumina = 0.8 mg/dl Ca )

  29. EquilibrioAcido-Base Il pH misura la concentrazione di ioni idrogeno nel plasma [H+] = pH 7 neutro; <7 acido; >7 basico L’omeostasi acido-base è necessaraia per mantenere l’integrità delle membrane cellulari e la velocità delle reazioni enzimatiche cellulari Intervallo fisiologico = 7.35- 7.45 Il pH è finemente regolato da meccanismi chimici (sistemi tampone) e fisiologici (rene & polmone)

  30. Sistemitampone Proteine (abbondanti in ICF e nel plasma) emoglobina Albumina aminoacidi H2CO3/HCO3-(abbondanti sia in ICF che in ECF) H3PO4-/H2PO42-(prevalentemente in ICF e urine)

  31. EliminazioneCO2 I centrirespiratorisono inibiti o stimolati dalle modificazioni di pH frequenza respiro profondità respiro H+ attivano i chemorecettori nel midollo allungato, glomo carotideo & aortico

  32. EscrezionerenalediH+ Le reazioni metaboliche producono 1mEq/L/kgdi acido non volatile EscrezionediH+nelleurineè l’unica via di eliminazione di grandi quantità di h+ in eccesso Rene riassorbeHCO3-filtratoe ne sintetizza ex-novo I.R. può portare rapidamente a morte proprio per questo ruolo chiave del rene nell’omeostasi pH

  33. ValutazioneEGA 1stpH >7.45Alcalosi <7.35Acidosi 2ndCO2 DovrebbemodificarsiinsensooppostoalpH Seanormale,causerespiratorie Senormale,metaboliche 3rdbicarbonati DovrebbemodificarsicomeilpH Secosi’,causemetaboliche altrimenti,causerespiratorie 4thCO2andbicarbonatialterati? QualedeiduesiavvicinamaggiormentealleviariazionidelpH?