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Infección hospitalaria

Infección hospitalaria. Dra. Miriam E. Bruno. Infección hospitalaria. Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o en período de incubación en el momento del ingreso del paciente.

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Infección hospitalaria

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Presentation Transcript

  1. Infecciónhospitalaria Dra. Miriam E. Bruno

  2. Infección hospitalaria Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o en período de incubación en el momento del ingreso del paciente. En las infecciones de sitio quirúrgico las infecciones pueden manifestarse hasta 30 días o 1 año después de la cirugía, dependiendo de la colocación o no de material protésico.

  3. Infección hospitalariaConsideraciones generales • Cambios en los agentes etiológicos • Staphylococcus aureus resistente a meticilina • Enterococo resistente a vancomicina • Bacilos gram negativos multirrestentes • Cambios en el huésped • Inmunocomprometidos • Cambios en el ambiente hospitalario • UCI • Cirugía

  4. Infección hospitalariaFactores de riesgo • Procedimientos generales • Higiene de las camas • Líquidos corporales derramados • Jeringas, agujas y objetos corto-punzantes • Procedimientos clínicos • Técnicas invasivas (vías EV, ARM, sondas, nebulizadores) • Técnicas no invasivas (higiene corporal, curación de heridas) • Situaciones especiales • Paciente quirúrgico • Inmunocomprometidos • Neonatos

  5. Control de Infección hospitalariaProblemas • Aumento de procedimientos invasivos • Utilización de antibióticos de amplio espectro • Tiempo de hospitalización • Personal y recursos para el control de infecciones

  6. Control de Infección hospitalaria¿Por qué falla ? • Portación endógena de bacterias intrahospitalarias • Alteración de la flora endógena por la utilización de antibióticos y/o alcalinización gástrica • Inducción de resistencia bacteriana • Descuidos de la asepsia en situaciones críticas • Diseminación por manos contaminadas • Desconocimiento de reservorios • Maniobras invasivas

  7. Infección hospitalaria • Es una afección endemo-epidémica • Es la infección que se desarrolla en el ambiente hospitalario • Es prevenible y controlable • No es erradicable • Los programas de vigilancia permiten realizar actividades dirigidas al control de las infecciones hospitalarias

  8. Uso racional de los antibióticos • Evaluación adecuada de la infección probable • Toma de muestras adecuadas para el diagnóstico bacteriológico • Consideración de los gérmenes más frecuentes relacionados al sitio de infección • Inicio oportuno de tratamiento empírico • Evaluación a las 48 hs del tratamiento empírico • Evaluación de la relación entre costos y eficacia

  9. Profilaxis antibióticaConsideraciones generales Evaluación del riesgo de infección • Riesgo de infección del sitio quirúrgico • Gravedad probable como consecuencia de una infección del sitio quirúrgico • Eficacia comprobada de la profilaxis • Efectos adversos probables relacionados con la profilaxis

  10. Profilaxis antibióticaConsideraciones generales • Dirigida hacia los agentes infecciosos más frecuente • Conocer niveles del antibiótico en el sitio qurúrgico • Utilizar en lo posible antibiótico único, de baja toxicidad y de menor costo • Inicio dentro de las 30 – 60 min previos al inicio del acto quirúrgico (inducción anestésica) • Una sola dosis generalmente es útil El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica quirúrgica

  11. Neumonía intrahospitalaria

  12. Neumonía intrahospitalariaDefiniciones • Fuese adquirida luego de 72 hs de internación y no estuviese incubándose al momento de la admisión. • Fuese adquirida luego de cualquier instrumentación de la vía aérea. • Se manifieste hasta 7 días luego del alta hospitalaria y fuese causada por patógenos nosocomiales.

  13. Neumonía intrahospitalariaDefinición • Rx. de tórax con infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs) Y • Aspirado traqueal purulento Y • Fiebre > 38ºC Y • Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000) • Microbiológicamente comprobada: • Aspirado traqueal > 105 UFC o • LBA > 104 UFC 0 cepillo protegido • de microorganismo potencialmente patógeno

  14. Neumonía asociada a ARM Definición Neumonía clínica • Fiebre > 38ºC sin otra causa conocida • Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000) • En > 70 años: alteración del sensorio sin otra causa conocida • y al menos 2 de los siguientes: • Comienzo de esputo purulento o cambios en la característica o aumento de las secreciones repsiratorias • Comienzo o empeoramiento de tos, disnea o taquipnea • Rales o ruidos de respiración bronquial • Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación, aumento de la demanda de O2) o incremento en la demanda de los parámetros de ARM

  15. Neumonía asociada a ARMDefinición • Radiología • Dos o más Rx. de tórax con al menos uno de los siguientes: • Infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs) • Consolidación • Cavitación • Comprobada microbiológicamente • Hemocultivo positivo no relacionada a otro foco • Cultivo de líquido pleural positivo • Cultivo positivo del tracto respiratorio inferior (m-BAL) con > 104 ufc/ml • > 5% cel. en muestra de BAL con bacterias intracelulares

  16. Impacto de la Neumonía intrahospitalaria • 0,6 – 5/1000 admisiones • 13% - 18% de las infecciones intrahospitalarias • Variabilidad de acuerdo a las características de la Institución • Es una causa frecuente en la indicación empírica de antibióticos • Mayor riesgo de mortalidad • Incremento del tiempo de internación • Incremento en los costos/paciente

  17. Impacto de la Neumonía asociada a ARM • 30% de lasinfeccionesintrahospitalarias en la UCI • 1% - 3% /día de ARM • 1ª causa de IH en UCIs • Variabilidad de acuerdo a las características de la UCI • Frecuenteindicaciónempírica de antibióticos • Mayor riesgo de mortalidad (20% - 50%) • Incremento del tiempo de internación • Incremento en los costos/paciente

  18. Neumonía intrahospitalaria Cirugía Antibióticos Procedimientos invasivos Huésped Colonización gástrica Colonización orofaríngea Aspiración Inóculo bacteriano Virulencia Bacteriemia Defensa pulmonar Traslocación Neumonía

  19. Neumonía nosocomialFactores de riesgo • Intubación endotraqueal y ventilación mecánica • Factores que favorezcan la colonización orofaingea o gástrica : • Administración of antibioticos • Admisión a UCI • Condiciones que favorecen la aspiración bronquial o reflujo GI: • Posición supina • Sonda nasogástrica • Intubación y extubaciones no programadas • Inmobilización • Cirugía de cabeza, cuello, torax o abdomen superior

  20. Neumonía nosocomialFactores de riesgo • Condiciones que determinen el uso prolongado de ventilación asistida • Exposición a dispositivos contaminados • Contacto con manos contaminadas • Factores del huéped: • Edad > 60 años • Malnutrición • Inmunosupresión • Co-morbilidades • Deterioro neurológico • Enfermedad pulmonar crónica

  21. Neumonía nosocomialDiagnóstico radiológico • Sensibilidad y especificidad limitadas • Rx. previa • En pacientes en ARM los signos más sensibles son: • Inflitrado alveolar • Broncograma aéreo • Aparición de nuevo infiltrado • Empeoramiento de infiltrado previo • TAC

  22. Neumonía asociada a ARM Dificultades para el diagnóstico • Característicasclínicas • No estudios publicados comparando la sensibilidad y especificidad de la definición • Criterio clínico poco definido. • Comorbilidades frecuentes • Factoresmicrobiológicos • Hemocultivos (<15%) • Aspirado de secrecionesrespiratorias (BAL/ m-BAL) • Asociación con otras IH • Característicasradiológicas • Infiltradosnuevos o persistentes

  23. Neumonía asociada a ARMDiagnóstico microbiológico Métodos de diagnóstico • Presencia de bacterias intracelulares S: 30% E: 95% • Aspirado endotraqueal S: 90% E: 40% • m-BAL con presencia de bacterias intracelulares S: 90% E: 88% • El aislamiento de bacterias en el aspirado endotraqueal no diferencia entre colonización e infección • El m-BAL es un procedimiento seguro con mínimos eventos adversos

  24. Neumonía intra-hospitalaria tempranaMicrobiología Patógenos más frecuentes • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Staphylococcus aureus • Virus • Adquiridos en la comunidad • Sensibles a antibióticos de espectro más reducido

  25. Neumonía asociada a ARMMicrobiología Patógenosmásfrecuentes • Staphylococcus aureus(35% - 40%) • Pseudomonas aeruginosa(15% – 20%) • Enterobacter sp. (35%) • Klebsiella sp. (20%) • Polimicrobiano • Hongos • Virus

  26. Neumonía asociada a ARMTratamiento Bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes • < 7 días de internación en el hospital • < 4 días de internación en UCI • < 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 días • Sin factores de riesgo para colonización orofaríngea por gérmenes muntirresistentes • Recomendado: Ampicilina/sulbactam • Alternativa: Ceftriaxona o Levofloxacina

  27. Neumonía asociada a ARMTratamiento Alto riesgo de infección por gérmenes resistentes • > 7 días de internación en el hospital • > 4 días de internación en UCI • > 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 días • Con factores de riesgo para colonización orofaríngea por gérmenes muntirresistentes • Recomendado: Meropenem – Piperacilina/tazobactam • Alternativa: Cefepime - Levofloxacina

  28. Neumonía asociada a ARMVigilancia • Indice de utilización de ARM Nº de días de ARM x 100 Nº de días paciente • Tasa de Neumonías asociadas a ARM Nº de episodios de neumonía asociados a ARM x 1000 Nº de días de ARM

  29. Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención Número Uno: Lavado de manos • Al inicio de las actividades • Antes y después de colocarse los guantes • Antes y después del contacto entre pacientes o con materiales del medioambiente • Después de manipulearmaterialescontaminados • Después de manipulearmedicaciones • Al finalizarlasactiviades

  30. Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención • Utilizarventilación no invasivacuandofueseposible • Cambiar los circuitos cuando funcionan mal o están visiblemente contaminados • Elevación de la cabeza a 30º - 45º • Evitar la reintubaciones • Los sistemas de aspiración cerrados pueden ser mejor tolerados por los neonatos pero no hay diferencia en la colonización comparando con la aspiración abierta • Sucralfato o bloqueantes H2

  31. Modificacón de los factores de riego • Medidas de control de infecciones efectivas • Educación del personal • Adherencia al lavado de manos • Aislamientos adecuados para disminuir la infección cruzada de patógenos multirresistentes. • Vigilancia de las infecciones en la UCIN • Identificar y cuantificar los patógenos multirresistentes endémicos y los nuevos • Establecer guías para el uso adecuado de los antibióticos

  32. Implicancias de las Neumonías intrahospitalarias • Incremento de los días de internación • Incremento en los días de ARM • Aumento de la posibilidad de DBP • Aumento del riesgo de otras infecciones • Incremento en los costos • Incremento en la morbilidad y mortalidad

  33. Infecciones Asociadas a Accesos Venosos Centrales

  34. CATETERES INTRAVASCULARES • Proveen el acceso vascular necesario en pacientesquerequierenterapia a corto o largo plazo. • La terapia a cortoplazoutilizaaccesosintravascularesperiféricos. • La terapia a largo plazopuedeutilizartantoaccesosvascularescentrales o periféricos.

  35. IMPACTO - IMPORTANCIA • Los catéteres venosos centrales son responsables de la mayoría de las bacteriemias nosocomiales. • Es la tercera causa de infección nosocomial en UCIP. Producen 50% del total de las bacteriemias. • Mortalidad atribuible 12 a 25%. En UCI P 35 % • Hospitalización se prolonga en 10 a 40 días. • El costo de tratar un episodio de bacteriemia relacionada a catéteres es de U$S 2.800 a 35.000.

  36. Terminología • Vaso que ocupa (arteria, vena central, periférica) • Duración (corta < 30 días o larga permanencia > 30 días). • Sitio de inserción (subclavia, yugular, femoral). • Trayecto ( tunelizado, no tunelizado) • Número de lúmenes (1, 2, 3). • Características propias del catéter (cuff, heparinizado, con ATB, filtros). Ej: CVC yugular, no tunelizado de corta permanencia heparinizado. Am J Infect Control.1999; 27 :520 –532

  37. CATETERES • PERIFÉRICOS: venosos y arteriales • CENTRALES: • corta duración venosos por punción (no • tunelizados) • centrales de inserción periférica (PICC) • centrales tunelizados de larga duración • totalmente implantables • catéteres arteriales -Swan Ganz • catéteres umbilicales

  38. VIAS CENTRALES VENOSAS POR PUNCIÓN • Simple- doble o triple lumen. • Se utilizan para infusiones múltiples. • Se insertan directamente en una vena. • Son accesos de corta duración.

  39. PICC • Peripherally Inserted Central Catheterization • Sitio de entrada: Insertado en venas basilica, cefalica, o braquial. • longitud: 20 cm o mas, dependiendo del tamaño del paciente • Requiere cuidado de sitio de entrada; menores tasas de infección (0.4% - 2.4%); Puede permanecer semanas a un año con la mantención adecuada Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002

  40. CATETERES TUNELIZADOS • Hickman/Brouviac- Groshong y Quinton • Terapia a largo plazo. • Tunelizado bajo la piel del tórax • Poseen bolsillo de dacrón ubicado encima del sitio de salida del catéter. El bolsillo de dacrón inhibe la migración de microorganismos hacia el catéter, estimula el crecimiento de los tejidos circundantes, asegurando el catéter y adaptándose a su ancho. • Insertado en area estéril.

  41. TOTALMENTE IMPLANTABLES • “Port-a-cath” • Sitio de entrada: tunelizado a traves de la piel y con un dispositivo subcutaneo al que se accede con una aguja; implantado en vena subclavia o yugular interna. • Longitud: 8 cm o más • Menor riesgo de infecciones relacionadas a catéter (0.05% - 0.18%); mejora la autoimagen del paciente; no se necesitan cuidados locales; puede permanecer por años; se necesita cirugía para remover el catéter Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002

  42. CID 2002; 34:1232 Mayo Clin Proc 2006;81:1159 Bacteriemia asociada a catéter (BAC): nº infecciones asociada a catéter x 1000 días uso catéter. En UCIP 5.3/1000 días uso catéter.

  43. Contaminación de la unión de catéteres Contaminación de los fluidos Interfase Piel-catéter Colonización extraluminal piel Vaina de fibrina vena Hematógena Infección a distancia

  44. FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL HUESPED • Edad: <1 año o > 60 años. • Terapia inmunosupresora. • Alteración en la integridad de la piel. • Severidad de la enfermedad de base. • Deterioro del Estado Inmunológico • Infección a distancia. • Trombosis.

  45. FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO • Sitio de inserción: (central >perififérico) ( femoral> yugular > subclavia), (extremidades inf.> superiores). • Pediatría femoral = indice infección que yugular o subclavia Clin Pediatr 1997;36:311-9. • Técnica de colocación (canalizacion >punción) • Momento de colocación (urgencia/electiva). • Experiencia del operador. • Tiempo de permanencia. • Número de manipulaciones del sistema. • Tipo de curaciones. • Violación de las técnicas asépticas .

  46. FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL CATETER • Material (PVC, polietileno > teflon, elastómeros de siliconas, poliuretano). • Longitud. • Número de ramas. • Número de entradas en el sistema. • Uso / función del catéter.

  47. FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO • S.aureus:adhesión a proteínas (fibronectina) • S.epidermidis: producción “Slime” • Cándidas: producción de “Slime” en presencia de fluidos conteniendo glucosa (NPT)

  48. Microbiología CID 2002, 2:35

  49. DEFINICIONES • Catéter colonizado:Crecimiento de más de 15 u.f.c. en cultivo semicuantitativo ó más de 1000 u.f.c. en cultivo cuantitativo del segmento proximal ó distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos acompañantes. • No cultivar catéteres sin sospecha de infección • Infección del sitio de entrada: Eritema, dolor, induración o contenido purulento en los 2 cm de piel circundante al lugar de entrada del catéter. • Infección del reservorio: Eritema y/o necrosis de la piel que recubre el reservorio de un catéter implantable, a nivel subcutáneo ó contenido purulento en el propio reservorio.

  50. DEFINICIONES • Infección del túnel subcutáneo:Eritema, dolor e induración del tejido celular subcutáneo que rodea al catéter, más allá de 2 cm desde su introducción. • Bacteriemia asociada a catéter : • Crecimiento del mismo microorganismo (idéntica especie y antibiograma) en cultivo semicuantitativo o cuantitativo del catéter y en hemocultivo (preferiblemente obtenido de venopunción directa), en un paciente con síntomas de bacteriemia y en ausencia de otro foco de infección. • En ausencia de confirmación microbiológica, la desaparición de la sintomatología tras la retirada del catéter en un paciente con bacteriemia puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia asociada a infección de catéter. • Bacteriemia relacionada con infusión: Crecimiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en hemocultivos obtenidos de venopunción directa, sin otra fuente evidente de infección.

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