Optimal muscle relaxation during laparoscopy

1. Optimal muscle relaxation during laparoscopy J P Mulier MD PhD Sint Jan Brugge-Oostende 09 09 2009 lok brugge JPMulier

2. muscle relaxation & laparoscopy • Is spierrelaxatie nodig tijdens laparoscopie? • Is diepe spierrelaxatie zinvol en mogelijk? • Bestaat er een optimale spierrelaxatie? 09 09 2009 lok brugge JPMulier

3. Wat wensen we bij laparoscopie? • de Chirurg voldoende werkvolume • de Anesthesioloog lage beademingsdruk en beperkte CO2 opname Hoe: lage abd inflatie druk Doen spier relaxantia de rust spanning dalen? • Relaxatiemonitors (TOF) meten alleen de actieve contractie na zenuw stimulatie • Vgl: afwezigheid systolische contractie =/ diastolische rustspanning 09 09 2009 lok brugge JPMulier

4. Zijn chirurgen terecht lastig? • Ook bij volledige spierrelaxatie kan buik gespannen en te klein zijn. • Daarom andere technieken nodig Abd inflatie volume aan 15mmHg 09 09 2009 lok brugge JPMulier

5. No muscles in abd wall, diaphragm ? Fully relaxed by other factors ? Patient with no effect of muscle relaxants • TOF > 90% • TOF = ¼ • TOF 0/4 and PTC < 5 09 09 2009 lok brugge JPMulier

6. Waarom spierontspanners soms geen effect hebben op abd Vol • Spier reeds volledig ontspannen voor toediening spierrelaxatie • Spier extra dun en onbepaald • Geen spier aanwezig • Parallel schakeling spier fascia • Uitrekking buikwand of vormverandering buikwand? 09 09 2009 lok brugge JPMulier

7. Is spierrelaxatie wel nodig ? • Gynecologic laparoscopy without curare is possible. • Chassard D. Ann Fr Anesth Reanim. 1996;15(7):1013-7 • Only when compliance is very high 09 09 2009 lok brugge JPMulier

8. Valsalva is an active muscle contraction different from breathing to increase the abdominal pressure Happens when patient reacts on Controlled Ventilation Effect of valsalva: tegenademen 09 09 2009 lok brugge JPMulier

9. Spierrelaxatie effect op E - PV0 • E of Compliantie onveranderd • E is door fascia, grootte en vorm bepaald • PV0 daalt =extra volume voor zelfde druk zonder dat stijfheid veranderd 09 09 2009 lok brugge JPMulier

10. Waarom relaxatie geen invloed op E en wel op PV0? Hypothese Mulier • Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel schakeling) • Dit veranderd de E (zie meting) • In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangen • Verdere spierontspanning wijzigt E niet • De spierdikte neemt af en de fascia errond wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert. 09 09 2009 lok brugge JPMulier

11. Hoe kan ik PV0 wijzigen? Mulier dillemans 2008 • Spierrelaxatie • Inhalatie anesthesie > 2 MAC • Tafel inclinatie: trendelenburg • kleiner tidal volume ventilatie • Lagere peep 09 09 2009 lok brugge JPMulier

12. Hoe E wijzigen: flexie heup • Mulier JP, Dillemans B Obes Surg 2009 09 09 2009 lok brugge JPMulier

13. Begin - Einde laparoscopy • Abd compliantie wijzigt tijdens pneumoperitoneum • Inflatie volume stijgt met 2 l • Geen spierrelaxantie meer nodig op einde ingreep ? • PSV mogelijk op einde pneumoperitoneum ? • Ademhalingsfreq door morfine bepaald • Tidal volume door support level – relaxatie mogelijk? One Hour Laparoscopy at 15 mmHg Elongates the Abdominal Wall Mulier IFSO 2009 09 09 2009 lok brugge JPMulier

14. Laparoscopy without muscle relaxants • Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien • De adominale compliantie > 0,5 L/mmHg • IAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopie • Graviditeit > 3 • Vroegere multipele laparoscopies/laparatomies • > 10 kg gewichtsverlies • Geen man met intra abdominale obesitas en • Voldoende diep slaapt • Zodat patient niet tegenademt. • Pressure support ventilatie • Zodat patient niet tegenademt 09 09 2009 lok brugge JPMulier

15. Zelfde spier relaxatie effect Pig: High dose desfl sevo 09 09 2009 lok brugge JPMulier

16. Is spierrelaxatie nodig bij laparoscopie? • Neen bij grote buik compliantie • Ja want inflatie druk kan lager voor zelfde vol • Ja om tegenademen te beletten • Na één uur neemt buik compliantie toe • Niet nodig wanneer spier relaxantia niet werken • Niet eenvoudig te meten • Toch maar geven • Zeer diep relaxeren • Voor het gaval het toch licht werkt 09 09 2009 lok brugge JPMulier

17. PSV voorkomt tegenademen bij onvoldoende relaxatie • PSV is not a valsalva effect: IAV is not changing. • PSV is possible during deep muscle relaxation. PROFOUND MUSCLE RELAXATION DOES NOT DISTURB PRESSURE SUPPORT VENTILATION. Mulier J, Blacoe D PGA 2009 09 09 2009 lok brugge JPMulier

18. Is diepe spierrelaxatie zinvol en mogelijk? • Tijd tussen einde pneumoperitoneum en verband is zeer kort: in 5 min van TOF ¼ tot 90% is niet mogelijk met neostigmine • Sugammadex • TOF 0/4 tot einde pneumoperitoneum • Ook diepe spierrelaxatie PTC < 5 tot einde mogelijk 09 09 2009 lok brugge JPMulier

19. Effect deep muscle relaxation on IAP with constant IAV • Gradueel druk daling tot vlakke lijn • Max effect bij bereikenTOF 0/4 • Aan PTC 0 geen extra drukdaling TOF 4/4 TOF ¼ PTC 10 PTC 5 PTC 0 09 09 2009 lok brugge JPMulier

20. Effect of deep muscle relaxation on abdominal PV loop • TOF > 90% • TOF = ¼ • TOF 0/4 and PTC < 5 09 09 2009 lok brugge JPMulier

21. Conclusie: Spier relaxantia nodig • Ja omdat • Groter buikvolume aan lagere inflatiedruk • Lage druk geen structuur verandering? • Soms geen werkvolume, daarom alles doen. • Neen omdat • Soms geen effect • Buik C soms reeds groot genoeg • Je kan altijd aan hogere druk werken • 2 MAC inhalatie zelfde effect • Positie effect en tijds effect Meten is weten! 09 09 2009 lok brugge JPMulier