狂犬病 Rabies

1. 狂犬病 Rabies 主講者:鄭高煌 日期:102.9.17

2. 狂犬病 一.流行病學 二.疾病介紹 三.預防與治療方法

3. 一.流行病學臺灣地區歷年發生情形 根據 WHO 估計全球每年約有 55,000 人死於狂犬病，亞洲及非洲占大多數。亞洲國家中以印度、中國大陸、不丹、菲律賓及印尼病例數最多[1] 自1947年由上海傳入台灣地區造成流行，其後因透過家犬接種、捕殺野狗等措施控制動物傳染窩，並推行相關檢疫及防疫工作 自1959年起，即不再有人的病例發生。 僅於 2002 年、2012 年及 2013 年各發生１例境外移入病例，而自1961年起，亦未再出現動物的病例。 今年七月首次自鼬獾分離出狂犬病病毒（2012年檢體）。

4. 一.流行病學-狂犬病再現 7/10媒體報導臺大獸醫系接受農委會動植物防疫檢疫局委託，針對死亡的野生動物進行採檢與監測，於3隻死亡鼬獾以PCR檢出疑似狂犬病病毒 由疫情調查，查知鼬獾發現地點與時間： 101年5月（南投鹿谷鄉-溪頭）1隻，直接送至台大獸醫學院。 101年11月（雲林縣古坑鄉）及101年12月（南投魚池鄉），先送至農委會特有生物研究保育中心，動物遺體再寄送至臺大獸醫學院。 3隻鼬獾均由民眾拾獲，拾獲時尚未死亡 調查動物疫情的人類接觸者及對於確定或疑似暴觸狂犬病毒者施打疫苗，目前並無接觸者發病之情形。

6. 二.疾病介紹 • 狂犬病 (rabies) 由狂犬病病毒引起的一種急性病毒性腦脊髓炎，這種疾病絕大部分都是經由帶病毒動物咬傷後，病毒經由傷口感染人體。 • 一旦發病後，致死率幾近100％。 • 因該病有恐水的臨床特徵，又稱「恐水病」。 • 人、家畜與野生動物等絕大部分溫血動物都有感受性。 • 如能於動物咬傷後及時就醫，接受狂犬病暴露後預防接種，可以大幅降低發病的風險。

7. 二.疾病介紹-狂犬病病毒Rabies • 狂犬病病毒(rabies virus)屬於彈狀病毒科(Rhabdoviridae)，該科有三個屬會感染動物，包括麗沙病毒屬(Lyssavirus，也有翻譯成狂犬病病毒屬)、水泡病毒屬 (Vesiculovirus)、流行熱病毒屬 (Ephemerovirus )。 • 狂犬病病毒是麗沙病毒屬的第一血清型，第二至六型被稱為「狂犬病相關病毒」，目前只在非洲和歐洲被發現。

8. 二.疾病介紹-狂犬病病毒Rabies • 病毒外型呈子彈﹝桿﹞狀，是一種單股RNA具套膜病毒﹝Lyssavirus屬﹞。長度大約為200奈米左右直徑為70奈米左右。最外層為脂質雙分子層外膜。 • 外表有許多G蛋白刺突 (spikes)，為細胞吸附工具與中 和性抗原，N核蛋白也是中和性抗原。

9. 二.疾病介紹-狂犬病病毒Rabies • 狂犬病病毒對溫度敏感，加熱100℃( 2分鐘)，60℃(30分鐘)或40℃( 2小時)，均可使病毒失去活性。 • 同時，病毒對陽光、紫外線也敏感。 • 化學劑如福馬林、消毒酒精、乙醚等均可殺死病毒。 • Rabies在拉丁文的字義是瘋狂，lyssa則為希臘文瘋狂的意思。 • 歷史上對狂犬病最早的記載出現於西元前23世紀巴比倫的漢摩拉比法典，20世紀前傷口燒炙一直是最常用的治療方法。 • 1885年巴斯德發明疫苗之後，才有比較有效的預防與治療。19世紀美國引進打獵用的狐狸，導致美國出現動物的流行。

10. 二.疾病介紹-感染途徑 病毒在被咬的肌肉處複製，侵入末稍神經後，以向心性的方向到達中樞神經系統，在腦及脊髓發育增殖而出現典型症狀。 病毒一旦感染在腦部大量複製後，就會順著神經往下跑到各種富含神經的器官、眼睛、唾液腺，並由該處傳播。

11. 二.疾病介紹-潛伏期 人的潛伏期一般為3～8週，偶而短於9天或可長達7年。 潛伏期的長短，視傷口嚴重程度、傷口部位神經分佈的多寡或與腦的距離、病毒株別、病毒量、衣服的保護程度及其他因素等而定。

12. 二.疾病介紹-可傳染期 狗貓及大多數囓齒動物的傳染力，自臨床症狀前3~7天開始，以後整個病程中都維持著傳染力。 蝙蝠在臨床症狀前12天，即可分泌病毒。

13. 二.疾病介紹-前驅期 • 當病毒從末稍神經，以向心性的方向到達中樞神經系統 • 到達中樞神經系統前症狀可能不明顯或不具專一性表現 • 可能出現發燒、局部麻木、刺痛、瘙癢等症狀

14. 二.疾病介紹-急性神經期 ‒狂症型 • 約占 2/3 狂犬病患 • 狂躁過動，特別易受燈光或聲音刺激，初期意識正常，之後出現焦躁不安和抑鬱現象，少部分個案會出現癲癇 • 三項主要症狀 • –意識時好時壞 （fluctuating consciousness） • –恐懼性或吸氣性痙攣: 恐水症 （hydrophobia）、恐氣症（aerophobia）等 • –自主神經刺激徵象（autonomic stimulation signs）：唾液分泌過多（hypersalivation） • 最後意識惡化進入昏迷

15. 二.疾病介紹-急性神經期 ‒麻痺型 • 約占 1/3 狂犬病患 • 三項主要症狀並不明顯，可能在後期才出現 • 約一半出現恐懼性痙攣 • 上行性肢體無力，臉部麻痺，並影響吞嚥和呼吸肌肉 • 與急性多發性神經炎(Guillain-Barre syndrome)鑑別診斷：持續性發燒、除被咬傷部位外感覺功能正常，扣診後肌肉水腫(percussion myoedema)，膀胱功能異常

16. 二.疾病介紹-昏迷期 • 心律不整 • 心臟射出率降低 • 昏迷 • 循環功能不全 >> 死亡

17. 二.疾病介紹-犬之臨床症狀 潛伏期平均3至8週，發病後約5-7天死亡 前驅期：性情改變、不安、輕微發燒、瞳孔擴張、畏光及角膜反射降低等。 狂躁期：發病三天後，變得更容易興奮、神經質、流涎及躲於暗處。 麻痺期：病犬咽頭肌肉麻痺而發出硬咳聲音，下顎麻痺開口流涎無法飲食，最後陷入昏迷而死亡。

18. 三.預防與治療方法 被動物咬傷怎麼辦? • 立即以肥皂及清水沖洗傷口15分鐘，再以優碘或70%酒精消毒。 • 儘速就醫做進一步治療, (評估是否接種疫苗)。 • 儘可能將咬人之動物繫留觀察10天，如動物感患狂犬病，通常在5-8天內會有病徵變化。 但若動物兇性大發，不要冒險捕捉。

19. 疾病治療 無特別治療方法，僅能給予病患支持性加護治療 ，(被動免疫,主動免疫) 。 一般而言，當疾病的症狀一旦發展出來時，其致死率幾乎達100%。 三.預防與治療方法

20. 如何避免感染狂犬病？ 飼養之犬、貓，應定期注射動物用疫苗，並勿隨意丟棄養寵物。 應避免接觸或豢養野生或不熟悉的動物及防止蝙蝠進入室內，以減少被哺乳動物咬傷或舔舐傷口之機會。 進口動物須經檢疫，切勿走私進口，防範狂犬病侵入。 遇罹病野生動物，勿以手部直接撿拾。 請立即向動物防疫機關通報。 三.預防與治療方法 20

21. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版 一、傷口清潔： 立即及澈底的以肥皂及大量水清洗沖洗傷口15分鐘，再以優碘或70%酒精消毒。 二、傷口處理： (1) 如果可能的話，避免縫合傷口，如需縫合，應儘可能地寬鬆， 不可影響血流及其他分泌物順暢地流出。 (2) 倘若傷口同時施予免疫球蛋白浸潤注射，建議在數小時後(不 少於2小時）再進行縫合，這將可使抗體在縫合前能夠在組織 內充分擴散。 (3) 其它的治療，例如抗生素、破傷風疫苗或破傷風免疫球蛋白 的施予，應如同其他抓咬傷口的處理一樣。

22. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版 被動免疫： (1) 評估傷口暴露種類(表一)及依現行傳染病防治諮詢會預防接種組專家委員建議之對象(表二)，提供狂犬病免疫球蛋白（狂犬病免疫球蛋白注射方法與注射同意書如附件一及附件二；狂犬病免疫球蛋白及疫苗接種注意事項如附件三）。 (2) 狂犬病免疫球蛋白可與疫苗同時施打，或於首劑疫苗施打後7天內施打(非以被咬傷暴露的日期計算)，只可單劑使用，可能地以浸潤注射傷口為主。若疫苗施打已超過7天，因為身體已產生免疫力，此時不需要再給予免疫球蛋白的被動免疫保護。

23. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版

24. 2013/07/24 狂犬病暴露後疫苗接種對象 ※依據2013年07月17日傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)臨時會議決議。

25. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版

26. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版 (3) 目前可使用之狂犬病免疫球蛋白有人類狂犬病免疫球蛋白(HRIG)及經純化馬狂犬病免疫球蛋白(pERIG)，使用劑量HRIG為20 IU/kg，pERIG為40 IU/kg。世界衛生組織並不建議接種前進行皮膚敏感性測試，因為無法依此結果判斷是否有過敏反應發生之可能性。 (4) 當進行全部傷口浸潤注射後，尚有剩餘免疫球蛋白製劑時，應將其注射到最接近患肢同側的深部肌肉（如肌肉注射於同側的上臂肌肉或同側大腿外側肌群），以避免影響疫苗的效果。

27. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版 (5) 傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），可以無菌生理食鹽水2～3 倍稀釋狂犬病免疫球蛋白，使其體積足夠應用多處傷口。 (6) 已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種之民眾，不須給予狂犬病免疫球蛋白。

28. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版 主動免疫： (1) 評估傷口暴露種類(表一) 及暴露動物類別(表三)提供狂犬病疫苗，疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種(人類狂犬病免疫球蛋白及疫苗接種注意事項如附件二）。 (2) 若與狂犬病免疫球蛋白同時接種，必須在不同之部位注射，因此，建議接種於患肢的對側。 (3) 完整的暴露後疫苗共5劑，接種時程為第0天(接種第一劑當天為第0天)，及第3、7、14 及28 天施行，懷孕婦女或小孩仍可使用此疫苗。 (4) 已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種之民眾，只須接種2劑疫苗，於第0、3天各施打一劑疫苗。

29. 2013/07/26 中南部地區-人用狂犬病疫苗接種醫院名冊 1.各醫院儲備情形不同，請先與各醫院窗口聯繫。 2.高風險暴露後接種對象，所需治療用疫苗及免疫球蛋白，將由政府支應，至於狂犬病暴露前預防接種，仍須由民...眾負擔。(1劑約新臺幣1至2千餘元) 3.因目前國內狂犬病自費疫苗庫存量有限，為因應防疫需求，僅提供符合高風險對象暴露後接種，民眾如有狂犬病...暴露前預防接種之需求，請於今年9月疫苗廠商供貨充足後，再進行接種。

30. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版

31. 狂犬病免疫球蛋白接種同意書 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版 病患經醫師說明後□同意 □不同意接受狂犬病免疫球蛋白接種。 病患姓名：_____________身分證字號：____________出生年月日：_____________ 立書同意人(簽名)： ________________________ 關係：______________________ 醫師(簽名)：__________________________ 醫院：________________________ 日期：________年_____月______日

32. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版

33. 衛生福利部疾病管制署2013年7月31日 第三版

34. 結論 狂犬病由狂犬病病毒引起的一種急性病毒性腦脊髓炎，一旦發病後，致死率高達100％，但如能在動物咬傷後，及時就醫，接受狂犬病暴露後預防接種，可以有效的降低發病的風險。狂犬病是全球性的疾病，全世界都有病例，主要發生於非洲、亞洲、拉丁美洲及中東等地區，根據世界衛生組織估計：每年約有55,000死亡病例，其中亞洲約占31,000例死亡，非洲約占24,000例死亡，其中30～50％是幼童 網址： http://www.idsroc.org.tw/rabies/htm/index.asp

35. 更多訊息 • 衛生福利部疾病管制署網站(狂犬病防治專區) • 農委會動植物防疫檢疫局網站(狂犬病專區) • 衛生福利部疾病管制署疫情通報及諮詢專線：1922

37. 參考資料 1. WHO Expert consultation on Rabies.Second Report. Geneva: World Health Organization, 2013 WHO Technical Report Series No. 982 2. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper: Vaccine. 2010 Oct 18;28(44):7140-2. 3. US Department of Health of Human Service. Human rabies prevention-United States, 2008. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.2008 May 23;57(RR-3):1-28. 4. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Expert consultation on rabies post-exposure prophylaxis. 15 January 2009. 5. HPA guidelines on managing rabies post-exposure prophylaxiJanuary 2013 • http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/122474572937