Le point sur le manque d’ insight

1. Le point sur le manque d’insight Unerévision des donnéesprobantesconcernant le manqued’insightet sesrépercussionssur le traitement des personnessouffrant de troubles psychotiques Eric Teboul MD, CM Psychiatre Responsable de l’Unité des soins intensifs psychiatriques et Chef du service psychiatrique de l’urgence Hôpital Régional de St-Jérôme EricTeboul@videotron.ca

2. Objectifs ➢ Reconnaître le phénomènecomplexe du manque d’insight chez la personnesouffrant d’un trouble psychotique. ➢ Évaluer le défi que représente la non adhérence oul’adhérencepartielle au traitementantipsychotique ➢ Considérer les mesures que nous pouvons employer pour aider la personne souffrant de psychoselorsqu’ellen’est pas en mesure de se reconnaitremalade et de saisir la pertinence du traitement

3. Le Dr Eric Teboul déclare avoir reçu des honoraires pour des présentations ou des consultations de comité consultatif de: Astra Zeneca BMS Janssen Lilly Lundbeck Novartis Otsuka Pfizer Sunovion « Si vous avez voté pour moi, cela signifie que vous avez apprécié mon message, mais cela ne veut pas nécessairement dire que j’ai apprécié le vôtre. » – Ronald Reagan

4. Définitions de l’insight Définition générale “Capacité à obtenir une compréhension intuitive exacte et profonde d’une personne ou d’une chose; par exemple : Les signaux donnaient aux biologistes de la vie aquatique une meilleure compréhension du comportement des baleines. ORIGINE : moyen anglais (dans le sens de vision intérieure, vision mentale, sagesse »1 En théorie psychodynamique : Conscience de soi générale, particulièrement de ses propres pulsions et motivations inconscientes. En gestaltisme : Compréhension soudaine de la façon dont les parties sont liées à un tout organisé.2 En psychiatrie : Capacité d’une personne à reconnaître sa propre maladie mentale.3 • Traduit de: New Oxford American Dictionary. Consulté en ligne le 17 mars 2013. • Harré R, Lamb R. (réd.) (1983) EncyclopedicDictionary of Psychology. Oxford: Basil Blackwell • Marková I. S. (2005) Insight in Psychiatry. Cambridge, Cambridge UniversityPress.

5. Traductions Autocritique (Fr.): Jugement de son proprecomportementafin de l’améliorer1 Insight (Ang.) ≠ Autocritique (Fr.) Insight (Ang.) ≅ Conscience du trouble (Fr.)2 ou“L’Insight”2 1. Le Trésor de la Langue Française Informatisé. Retrieved online Feb. 9, 2013 2. Travers D et al. L’Encéphale 2008;34:66-72

6. Anosognosie Manque de conscience de soi, affection où une personne atteinte d’une incapacité ne semble pas en être consciente. Du grec : a = préfixe privatif nosos = « maladie » gnosis = « connaissance »

7. Anosognosie 1. Babinski J. “Contribution a l’ étude des troubles mentauxdansl’hémiplégieorganiquecérébrale (anosognosie)” ["Contribution to the study of mental disorders in organic cerebral hemiplegia (anosognosia)"], Revue Neurologique (Paris) 1914 (XXXVII): 845-848

8. Anosognosie « Le patient se comporte comme s’il n’avait aucune connaissance de son hémiplégie, comme si elle n’existait pas, comme si ses membres paralysés étaient normaux, et il insiste pour dire qu’il peut les bouger et marcher aussi bien qu’avant. Lorsqu’on montre le membre touché à un tel patient, il se montrera indifférent... ou il présentera des idées délirantes (il insistera en alléguant que le membre en question est celui de quelqu’un d’autre, par exemple). » – Josef Gerstmann, 1942. (traduction) Gerstmann J. Archives of Neurology and Psychiatry 1942;48:890-913

9. L’anosognosie en neurologie • peut apparaître en présence de pratiquement n’importe quel trouble neurologique • peut se manifester par divers déficits spécifiques : ･ moteurs (hémiplégie) ･ sensoriels (hémianesthésie, hémianopsie) ･ spatiaux (héminégligence) ･ mnémosiques (démence) ･ n’est pas liée à ce qui suit : ∙ confusion mentale globale ∙ souplesse cognitive ∙ autre perturbation intellectuelle majeure ∙ déficits sensoriels/perceptuels • peut être sélective : une personne atteinte de plusieurs handicaps peut ne pas en être consciente d’un en particulier, alors qu’elle est pleinement consciente d’autres. Spinazzola L et al. Modular structure of awareness for sensorimotor disorders: evidence from anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianaesthesia. Neuropsychologia 2008;46(3): 915-926. Hirstein W (2005). Brain fiction: self-deception and the riddle of confabulation. MIT Press.

10. Le manque d’insighten psychiatrie ➢ Décrite depuis 1896 lorsque Emil Kraepelin a remarqué que les patients atteints de  «Dementia Praecox»étaient nettement inconscients de la gravité de leur état. ➢ Un concept multidimensionnel qui comprend : • la conscience d’être atteint d’un trouble mental • la compréhension des conséquences sociales du trouble • la conscience de signes et sx spécifiques du trouble • l’attribution des symptômes au trouble Kraepelin E. Psychiatrie. EinLehrbuch fur Studierende und Artze. Funfte, vollstandigumgearbeitete Aulage. Leipzig: Barth; 1896 Markova IS, Berrios GE. The meaning of insight in clinical psychiatry. Br J Psychiatry 1992;160:850-860 Amador XF, Gorman JM. Psychopathological domains and insight in schizophrenia. PsychiatrClin North Am 1998;21:27-42

11. Chevauchement des dimensions de l’insight Observance thérapeutique Conscience de la maladie prend les méds mais se dit déprimé en raison de voix qu’il entend ou de croyances effrayantes (p. ex. : il mentionne être malade en raison d’un empoisonnement) le patient attribue le fait de se sentir malade à des expériences psychotiques qui ne sont pas remises en question, et il n’accepte donc pas le rôle du traitement psychiatrique observe le traitement, mais ne reconnaît pas qu’il est malade, aucun insight à l’égard de ses idées délirantes ou de ses hallucinations (observées en particulier chez les schizo. chroniques) Insight complet de la maladie et des symptômes psychotiques avec consentement au tx complètement éclairé conscient d’être malade et que ses croyances étranges et les voix qu’il entend en font partie, mais il les attribue quand même à un phénomène normal (p. ex.: stress ou hypnose), donc ne voit pas la pertinence de prendre des médicaments accepte de l’aide et prend ses médicaments afin d’« étouffer les voix » (p. ex. : le patient sait que les voix ne sont pas réelles, mais comme il les attribue à une force extérieure, il ne se considère pas comme malade) Reformulation correcte de ses expériences psychotiques (p. ex. : « Je sais que les voix que j’entends ne sont pas vraies », « Je sais que cela est impossible »), mais les attribue au fait d’« être drogué », de « manquer de sommeil », etc. – Cela équivaut à l’attitude d’une personne normale à l’égard d’un cauchemar saisissant David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808

12. Insightp/r à conscience de la maladie « Le terme conscience de la maladies’applique à l’attitude du patient lorsqu’il exprime avoir l’impression d’être malade ou différent, mais cette conscience ne porte pas sur tous ses symptômes ni sur la maladie dans son ensemble. Le patient n’estime aucunement de manière objective et correcte la gravité de sa maladie ni ne juge de manière objective et correcte le type particulier de maladie dont il est atteint. Seulement en présence de ces critères... pouvons-nous parler d’insight. » – Karl Jaspers, 1913 (traduction) Jaspers K. (1913) General Psychopathology (trad. J. Hoenig et M.W. Hamilton, 1963). Manchester: Manchester University Press.

13. L’insight pauvre est la caractéristique la plus prévalentede la schizophrénie On this slide I want to make a bar chart from Table 2 of Amador XF et al, 1991 (help!) Wilson WH et al. Flexible system criteria in chronic schizophrenia. Comprehensive Psychiatry 1986;27:259-265

14. Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight 1. Observance thérapeutique Total partiel pour la composante Observance thérapeutique : _ /4 D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808

15. Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight 2. Conscience de la maladie Total partiel pour la composante Conscience de la maladie = _ /6 D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808

16. Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight 3. Reformulation correcte de ses expériences psychotiques Total partiel pour la composante Reformulation correcte de ses expériences psychotiques = _ /4 D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808

17. ÉCHELLE Question supplémentaire : Contradiction hypothétique Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight Échelle d’évaluation de l’insight D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:798-808

18. Échelles normalisées pour l’évaluation de l’insight ☞ AMPQ @FMSQ.org Ouzir M et al. Insight in schizophrenia: From conceptualization to neuroscience. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2012;66:167-179

19. Le paradoxe du déficit d’insight ➢ Plusieurs études ont utilisé des capsules de cas pour évaluer la capacité des patients psychotiques à identifier une psychopathologie chez les autres : • Ces études ont montré que les patients avaient la capacité de reconnaître les symptômes d’une maladie mentale chez les autres et de correctement reconnaître le phénomène psychotique en tant qu’anormal même s’ils présentaient un déficit de la conscience de la maladie chez eux-mêmes, malgré que leurs propres symptômes étaient semblables à ceux présentés dans les capsules. ➢ « Le manque de conscience de la maladie mentale n’est pas causé par l’absence de connaissances, mais bien par la difficulté à les appliquer à soi-même. » Startup M. Schizophr Res 1997;26:203-211 McEvoy JP et al.Am J Psychiatry 1993:150:1649-53 Swanson CL et al.J NervMentDis1995:183:752-5 David AS. Br J Psychiatry 1999;174:210-6

20. Qu’est-ce qui cause le manque d’insight? • Un aspect inhérent de la psychose ? [ lié aux symptômes positifs (« un délire de santé ») ou aux symptômes négatifs (« repli mental ») ]? • Un mécanisme de défense psychologique ? [ contre une faible estime de soi et d’autres sentiments douloureux ]? • Un dysfonctionnement cognitif ? • Un déficit neuropsychologique ? c.-à-d. une forme d’anosognosie causée par un dysfonctionnement neurologique (en particulier du lobe frontal)? • Une combinaison des facteurs ci-dessus ? Osatuke K et al. Insight in schizophrenia: a review of etiological models and supporting research.Compr Psychiatry 2008;49:70-77

21. La neuroanatomie fonctionnelle de l’insight ➢ Des données provenant de tests cognitifs ont permis d’établir un lien entre le manque d’insight dans les cas de schizophrénie et des déficits dans les systèmes corticaux frontaux. ➢ Des examens de neuroimagerie ont montré une association entre un mauvais insight et des anomalies cérébralesstructurelles, dont: • un volume cérébral total réduit • un élargissement ventriculaire • une atrophie du lobe frontal • un volume réduit du lobe frontal • des déficits de matière grise dans la circonvolution cingulaire, le lobe temporal, le lobe pariétal, le lobule quadrilatère (« precuneus »), l’insula postérieur droit Ouzir M et al. Insight in schizophrenia: From conceptualization to neuroscience. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2012;66:167-179

22. Uninsight pauvre protège-t-il contre le désespoir et les tendances suicidaires? ➢  Certains aspects de l’insight sont associés aux comportements suicidaires, mais d’autres pas : Domaines de l’insight associés aux comportements suicidaires : • idées délirantes • émoussement affectif • anhédonie • asocialité Domaines de l’insight non associés aux comportements suicidaires : • hallucinations •troubles de la pensée • conscience générale dutrouble mental Amador XF et al. Suicidal behavior in schizophrenia and its relationship to awareness of illness. Am J Psychiatry 1996;153:1185-8

23. L’atténuation des symptômes de la psychose entraîne-t-elle une amélioration de l’insight? ➢ Cuesta et al ont étudié l’évolution de 75 patients psychotiques (atteints de schizophrénie, d’un trouble schizoaffectif ou d’un trouble affectif avec symptômes psychotiques) à deux moments : • après la rémission d’un épisode aigu • 6 à 24 mois plus tard (au cours d’une phase de stabilité clinique). • Résultats : ∙ Certaines dimensions de l’insight s’étaient améliorées avec le temps, sans égard au diagnostic ∙ Patients présentant un insight moyen à mauvais à l’égard de leur trouble mental : –  À l’évaluation initiale : 49-66 % –  Au suivi : 29-49 % ∙ Les dimensions psychopathologiques (idées délirantes, hallucinations) étaient indépendantes de l’insight. ∙ L’évolution rémittente des dimensions de l’insight différait de celle des symptômes positifs et affectifs, mais il y avait des relations partiellement indépendantes entre les dimensions négatives et de désorganisation, d’une part, et la dimension de l’« attitude à l’égard du traitement » de l’insight, d’autre part. Conclusion : L’insight et la psychopathologie semblent être des domaines partiellement indépendants Cuesta MJ et al. Reappraising insight in psychosis. Br J Psychiatry 2000;177:233-240

24. Descriptions classiques de l’insightrétrospectif « Même les idées délirantes apparemment corrigées dans les cas de schizophrénie doivent plutôt être considérées comme oubliées ou mises de côté. » (traduction) – Paul Eugen Bleuler, 1924 « Les patients affirmeront en avoir fini avec la maladie mentale, ils sont convaincus de l’irréalité des contenus passés et se sentent plutôt bien de nouveau, mais ils ne parleront pas librement de tous les contenus... Ils rougiront, pâliront, transpireront, donneront des réponses évasives... Dans de tels cas, on ne saurait parler d’insight total. » (traduction) – Karl Jaspers, 1913 Bleuler E. (1924) Textbook of Psychiatry (trad. A.A. brill,1951). New York: Dover Publications, Inc. Jaspers K. (1913) General Psychopathology (trad. J. Hoenig et M.W. Hamilton, 1963). Manchester: Manchester University Press.

25. L’amélioration de l’insight avec la Rx entraîne-t-elle des attitudes favorables à l’égard d’un traitement Rx? « Globalement, les patients ont atteints une amélioration significative des symptômes (BPRS), de la gravité de la maladie (CGI), de l’indice fonctionnel (GAF), de l’insight (SUMD), mais les attitudes à l’égard du Rx (DAI) n’ont pas changé de manière significative. » (traduction) Scores moyens (± É.-T.) mesurant les symptômes, la gravité de la maladie, le niveau de fonctionnement, l’insight de la maladie et les attitudes à l’égard des médicaments dans un échantillon de 36 patients hospitalisés dans un établissement d’État au moment de leur admission et de leur congé de l’hôpital Sajatovic M et al. Insight into illness and attitudes toward medications among inpatients with schizophrenia. Psychiatric Services 2002;53:1319-1321

26. Répercussions d’uninsight pauvre ➢ Les données sont inconsistantes/contradictoires/compliquées au sujet de l’association entre un manque d’insight et : • l’âge au moment de l’apparition • le sexe • le niveau d’éducation • la gravité des symptômes positifs, négatifs • les symptômes dépressifs • l’anxiété • les fonctions neurocognitives : fonctions exécutives, mémoire, attention Mingrone C et al.Compr Psychiatry 2013 (article sous presse disponible en ligne)

27. Répercussions d’un insight pauvre ➢Un insight pauvre a des répercussions importantes sur : • les résultats cliniques (« outcomes ») • le nombre d’hospitalisations • le fonctionnement social et interpersonnel • la réadaptation professionnelle • l’observance thérapeutique Mingrone C et al.Compr Psychiatry 2013 (article sous presse disponible en ligne)

28. MÉDICAMENTS ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX LES PATIENTS LES PRENNENT-ILS RÉELLEMENT? « Les médicaments ne fonctionnent pas chez les patients qui ne les prennent pas. » – C. Everett Koop, M.D. Ancien directeur du Service de santé publique des États-Unis

29. Degré de difficulté à obtenir une observance suffisante pour produire un effet thérapeutique : évaluations de psychiatres

30. Le problème de la non observance Rx chez les patients atteints de schizophrénie ➢ Dans le cadre d’une analyse exhaustive des publications, Lacro et al ont observé que la prévalence de la « non observance thérapeutique* » était de 49,5 % ➢ Facteurs de risque de la non-observance : Liés au médicament : •  dose d’antipsychotique plus élevée Liés au patient : •  mauvais insight •  attitude négative à l’égard des médicaments •  réponse subjective négative à l’égard des médicaments •  antécédents de non observance •  durée de la maladie plus courte •  antécédents actuels ou passés d’abus de substances • Environnementaux : • alliance thérapeutique piètre • suivi externe moins fréquent • planification inadéquate du congé de l’hôpital • milieu inadéquat après l’hospitalisation Lacro JP et al. Prevalence of and Risk Factors for Medication Nonadherence in Patients With Schizophrenia: A Comprehensive Review of Recent Literature. J Clin Psychiatry 2002;63:892-909 * La « non-observance » a été définie comme une observance thérapeutique inférieure à 75 %

31. Raisons de non adherence selon les patients et les proches Passerieux C, Caroli F, Giraud-Baro E. Les personnesatteintes de schizophrénie et la rechute [Persons suffering from schizophrenia and relapses]. L’Encéphale (2009) 35, 586-594

32. Obstacles à l’observance thérapeutique avec les antipsychotiques oraux 1. Le pt ne voit pas la nécessité de prendre des médicaments (insight faible) 2. Le pt est encore légèrement paranoïaque, même après stabilisation 3. Le pt s’oppose généralement à la prise de médicaments 4. Alliance thérapeutique faible 5. Le pt présente un déficit cognitif léger 6. Le pt n’a pas d’habitudes quotidiennes régulières 7. Parfois le pt oublie tout simplement 8. Le pt se sent stigmatisé du fait qu’il doive prendre des pilules (influencé par les attitudes négatives de sa famille ou de ses amis à l’égard des médicaments) 9. Lorsque le pt prend son comprimé, son estime de soi en prend un coup – Eric Teboul, M.D.

33. Obstacles à l’observance thérapeutique avec les antipsychotiques oraux (suite) 10. Le pt abuse parfois de l’alcool ou des drogues et croit devoir ne pas prendre ses médicaments les jours où c’est le cas 11. Le pt attribue les variations normales de son sommeil, de son niveau d’énergie, de son poids, etc., à ses médicaments 12. Lorsque le pt oublie de prendre son médicament pendant quelques jours pour une raison ou une autre et qu’il ne connaît aucune rechute, il croit que cela prouve qu’il n’a plus besoin de ses médicaments (le patient pourrait même se sentir mieux temporairement avant de subir une rechute) 13. Le pt pourrait avoir reçu congé de l’hôpital sansd’abord avoir atteint la rémission (que le médecin s’en rende compte ou non), ce qui accroît le risque de non-observance – Eric Teboul, M.D.

34. AntipsychoticMedicationAdherence: Is There a DifferenceBetweenTypical and Atypical Agents? Dolder CR et al. Am J Psychiatry 2002;159:103-108 Taux d’observance liée à l’exécution d’ordonnances pour des antipsychotiques, après 12 mois : • typiques : 50,1 % • atypiques : 54,9 % ☞

35. TAUX D’ABANDON DES ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX DANS LE CADRE D’ÉTUDES CONTRÔLÉES RANDOMISÉES DE GRANDE ENVERGURE

36. Étude CATIE : Délai avant l’abandon du traitement(toutes raisons confondues)

37. Abandons du traitement toutes causes confondues au cours de l’étude CAFÉ

38. L’OBSERVANCE PARTIELLE AUX ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX DANS LE CADRE D’ÉTUDES NATURALISTES

39. La majorité des patients ne sont que partiellement fidèles au Tx Docherty et al ont observé que 90 % des patients atteints de schizophrénie présentaient une observance partielle dans une certaine mesure. Docherty JP, Grogg AL, Kozma C, et al. Antipsychotic maintenance in schizophrenia: partial compliance and clinical outcome. Presentation lors du congrès annuel de l’American College of Neuropsychopharmacology, San Juan, Puerto Rico, du 8 au 12 déc. 2002. Valenstein M, Copeland LA, Blow FC, et al. Pharmacy data identify poorly adherent pts with schizophrenia at increased risk for admission. Med Care 2002;40:630–639 Leucht S, Heres S. Epidemiology, Clinical Consequences, and Psychosocial Treatment of Nonadherence in Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2006;67(suppl 5):3-8

40. Taux d’observance* mesurés à l’aide de différents paramètreschez les patients en suivi externe** atteints de schizophrénie 97 % 78 % 76 % 48 % * Pourcentage de patients présentant un taux d’observance d’au moins 80 % durant la période de l’étude des 4 semaines ** Patients en suivi externe stabilisés à l’aide d’un antipsychotique qui avaient consenti à participer à un essai clinique

41. Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? Velligan et al ont recruté 68 patients atteints de schizophrénie qui ont accepté de participer à une étude à la suite d’un congé de l’hôpital et qui recevaient un antipsychotique atypique oral. Cette étude comportait une période initiale de 10 à 14 jours après le congé de l’hôpital ainsi qu’une évaluation ultérieure 3 mois plus tard, qui comprenait une analyse des concentrations sanguines. ➢ Observations obtenues durant la période initiale de 10 à 14 jours : • Parmi les 14 premiers patients ayant reçu leur congé de l’hôpital avant d’intégrer des foyers de groupe, 10 d’entre eux ont manqué de nombreuses doses, et seulement 60 % de toutes les doses ont été administrées • Les observations faites durant la première visite à domicile laissaient penser que les directives données lors du congé de l’hôpital étaient fréquemment mal comprises : ∙ Plusieurs patients planifiaient prendre tant leur antipsychotique prescrit durant leur hospitalisation que l’antipsychotique qu’ils prenaient avant ∙ On a trouvé des flacons d’un même produit d’ordonnance provenant de la pharmacie d’hôpital et de la pharmacie communautaire; les patients planifiaient prendre les deux ∙ Les patients avaient réuni différentes dosages d’un même méd dans un seul flacon ∙ Différents types de médicaments (p. ex. AP et thymorég) étaient mélangés ensembles; les patients étaient incapables d’identifier avec précision les différents comprimés de ces contenants Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatric Services 2003;54:665-667

42. Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? (suite) ➢ Environnement de vie : • Les endroits où les patients conservent leurs médicaments (p. ex. voitures, maisons de parents) faisaient en sorte qu’il était peu probable qu’ils prennent l’ensemble de leurs doses prescrites • Les patients dormaient souvent au moment où ils devaient prendre leurs doses; si le personnel effectuant les visites à domicile ne les avait pas réveillés, ils auraient probablement manqué plus de 50 % de leurs doses • Les patients menaient souvent une existence chaotique et non structurée : ∙ Plusieurs dormaient chez un autre membre de leur famille tous les soirs ∙ Nombre d’entre eux ne prenaient pas de repas régulièrement ni n’avaient de pratiques d’hygiène de routine qu’ils auraient pu associer à la prise des médicaments • Même les patients des foyers de groupe ont manqué des doses. Si les patients n’étaient pas présents à la distribution des médicaments ou s’ils ne se présentaient pas aux postes de distribution des médicaments, le personnel effectuait rarement un suivi pour leur donner les Rx plus tard Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatric Services 2003;54:665-667

43. Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? (suite) ➢ Suivi après 3 mois : • 25 % (17/68) étaient réhospitalisés • 12 % (8/68) ont été incarcérés ou étaient SDF • Parmi les 55 pts vus au départ et après 3 mois : • Observance parfaite : ∙ selon le pt : 55 % ∙ décompte des comprimés : 9 % • Observance adéquate* : ∙ décompte des comprimés: 40 % ∙ analyse des concentrations sanguines : 23 % ➢ N.B. : • Durant la période initiale, on s’assurait que tous les pts disposaient de tous leurs Rx • Les pts présentant la plus faible observance avaient déjà été exclus de l’échantillon Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatric Services 2003;54:665-667 * Observance ≥ 80 %

44. Répercussions de la non observance et de l’observance partielle sur le risque de réhospitalisation

45. Degré d’observance et augmentation des taux d’hospitalisation après 1 an (n = 4 325) 21,6 % (env. 3,5 fois) 16 % (2,5 fois) 12 % (env. 2 fois) 6,4 % 7,6 % 40 % 27 % 26 % Toutes les comparaisons par paires étaient significatives (p < 0,005)

46. Les arrêts de tx d’au moins 30 jours sont-ils fréquents? « L’observation de lacunes thérapeutiques persistantes attribuables aux patients indique que la non observance était répandue dans ce groupe de patients. La plupart des lacunes sont survenues durant les premiers mois suivant le congé de l’hôpital, ce qui indique que la transition entre l’hospitalisation et le suivi externe représente une période de risque élevé d’abandon du traitement. » (trad.) Mojtabai R et al.Psychiatric Services 2002;53:337-339

47. Autres issues négatives associées à la non observance des antipsychotiques ➢ Les patients ayant interrompu leur traitement pendant ≥ 30 jours présentaient un risque 4 fois plus important de tentative de suicide1 ➢ Les patients ayant un taux d’observance de leur médicament AP de < 85 %2 : • présentaient un risque accru d’hospitalisations psychiatriques • recouraient davantage aux services psychiatriques d’urgence • faisaient l’objet d’un plus grand nombre d’arrestations • étaient impliqués dans un plus grand nombre d’incidents violents • étaient en plus grand nombre victimes d’infractions criminelles • présentaient un moins bon fonctionnement mental • éprouvaient une moins grande satisfaction de vivre • abusaient de substances dans une plus grande proportion • avaient plus de problèmes liés à l’alcool p < .001 1. Herings RM, Erkens JA. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003;12(5):423-4 2. Ascher-Svanum H et al. J Clin Psychiatry 2006;67:453-60

48. Augmentation du délai de rémissionaprès des épisodes psychotiques successifs

49. MÉDICAMENTS ANTIPSYCHOTIQUESORAUX INJECTABLES À LIBÉRATION PROLONGÉE (ILP) versus

50. Avantages cliniques des antipsychotiques ILP 1. La non-observance est immédiatement connue, ce qui permet une intervention clinique, au besoin 2. La dose exacte réellement reçue est connue avec précision, ce qui fait que les ajustements posologiques peuvent être effectués sans éprouver de doutes à l’égard d’une observance partielle (un échec sur le plan de l’efficacité peut être distingué de manière fiable d’un échec attribuable à l’observance) 3. Un contact régulier avec l’infirmière pourrait permettre de détecter les signes précoces d’une rechute; celle-ci pourrait représenter une importante relation de soutien dans la vie du patient 4. Les tiers sont rassurés (conjoint/conjointe, famille, amis, commission d’examen, agent de probation) Eric Teboul, M.D. McEvoy JP. J Clin Psychiatry 2006;67[suppl.5]:15-18