Malade cancéreux dénutri

1. Module 7 Malade cancéreux dénutri Dr. Stéphane Schneider Gastroentérologie & Nutrition Clinique

2. Objectifs pédagogiques • Quels sont les signes de gravité d’une dénutrition ? • Quelles sont les conséquences d’une dénutrition ? • Quelles sont les principales causes de la dénutrition ? • Quelle prise en charge proposer à un malade dénutri ?

6. Au total on peut estimer que la dénutrition touche 3 à 5% de la population totale et 20 à 40% des malades et personnes âgées par comparaison : diabète : 6 % obésité : 10% (surpoids : 30%)

7. LA DENUTRITION HOSPITALIERE EN FRANCEAu total Selon les méthodes d ’évaluation nutritionnelles Dénutrition : 10 à 40% des patients Risque nutritionnel élevé : 20 à 70% des patients

8. Complications de la dénutrition hospitalière • La dénutrition multiplie • la durée d’hospitalisation par 2 à 3, • la mortalité par 2 à 3.5 • le nombre d’infections par 1,5. • La dénutrition est associée à une augmentation du coût du séjour hospitalier Green, Clin Nutr 1999 ; Reilly, JPEN 1988 • La dénutrition sévère est associée à une augmentation significative du taux d’infection nosocomiale Jusserand, Clin Nutr 2001; Schneider, Br J Nutr 2004

9. Histoire de la maladie (1) • M. X., 62 ans • Intoxication alcoolo-tabagique chronique • Dysphagie - odynophagie • Carcinome épidermoïde de l’oropharynx T4N2 • Décision de radio-chimiothérapie concomitante

10. Question 1 : Quels sont les causes potentielles de dénutrition chez ce malade ? • Carence d’apports • Maldigestion / Malabsorption • Hypermétabolisme / Hypercatabolisme

11. Cancer Traitements carcinolytiques • Métabolisme • glucides • lipides • protides Inadéquation apports/DE Anorexie Activité physique Carences d ’apport Anomalies métaboliques (Troubles de l ’absorption Entéropathies exsudatives) Cachexie Compétition Hôte/Tumeur « Facteurs cachectisants » Obstacles mécaniques Troubles psychologiques

12. Prévalence de la dénutrition selon le cancer Estomac Pancréas CBNPC CBPC Colon Hodgkin mauvais pronostic Prostate Sarcomes Hodgkin bon pronostic Sein LAM n=3047 DeWys et al. Am J Med 1980

13. Histoire de la maladie (2) • Avis nutritionnel : • IMC = 16,3 kg/m2 • Perte de 14 % du poids de forme en 5 mois • Ingesta (rappel diététique) : 850 kcal/j (hors 280 kcal alcooliques)

14. Question 2 : Comment analysez-vous les paramètres de la consultation de Nutrition ? • IMC = 16,3 kg/m2 • Perte de 14 % du poids de forme en 5 mois • Ingesta (rappel diététique) : 850 kcal/j (hors 280 kcal alcooliques)

15. Valeur de l’indice de masse corporelle • > 40 : Obésité morbide • > 30 : Obésité • > 25 : Surpoids • < 18,5 : Dénutrition • < 16 : Dénutrition sévère

16. Index de Detsky (SGA) • 1 - Perte de poids (2 semaines) • [ ] prise de poids ; [ ] perte de poids • 2 - Prise alimentaire • [ ] Augmentée ; [ ] Réduite ; [ ] jeûne • [ ] alimentation solide ; [ ] liquide • 3 - Troubles digestifs (> 2 sem.) • [ ] nausées ; [ ] vomissements ; [ ] Diarrhées • [ ] Douleurs abdo ; [ ] Difficultés à digérer • [ ] anorexie ; [ ] Peur de manger

17. Index de Detsky (suite) • 4 - Capacités fonctionnelles : • [ ] presque normales ; [ ] qqs activités • [ ] au lit le plus souvent • 5 - Besoins (kcal) : • [ ] élevés ; [ ] très élevés • B - EXAMEN CLINIQUE Noter l’importance du déficit : de 0 à 3 (sévère) • perte de masse grasse (plis cutanés) • perte musculaire (quadriceps, biceps) • oedèmes (chevilles, lombes), ascite

18. Index de Detsky (fin) • C - RANG : (n’en donner qu’ un ) A : dénutrition absente B : dénutrition modérée C : dénutrition sévère C’est un index subjectif où aucun score numérique n’est calculé

19. Indice de Buzby (NRI) • Nutritional Risk Index : 1,519 x albuminémie (g/L) + 41,7 x (poids actuel / poids habituel) • NRI > 97,5 : non dénutri • NRI 83,5 - 97,5 : dénutrition modérée • NRI < 83,5 : dénutrition sévère

20. Question 3 : Parmi les plaintes du malade, lesquelles rattachez-vous à la dénutrition ? • Fonte musculaire • Pneumopathie • Douleurs du genou droit • Mauvaise cicatrisation d’une plaie du bras gauche

21. Dénutrition et muscle • Fonte des masses musculaires ( CMB = circonf. brachiale - 0,314 x pli cut) • Insuffisance fonctionnelle des membres inférieurs(accroupissement, montée des escaliers, tapis roulant, bicyclette) • Insuffisance fonctionnelle respiratoire • Insuffisance fonctionnelle digestive (retard à la vidange gastrique, colon : constipation, diarrhée)

22. Association entre dénutrition et infection nosocomiale P=0,009 Pourcentage de malades avec une infection nosocomiale (%)

23. Question 4 : Quel type de support nutritionnel envisagez-vous? • Nutrition orale avec conseils diététiques et compléments nutritionnels • Nutrition entérale • Nutrition parentérale

24. Objectif du support nutritionnel • Atteindre et maintenir un poids de forme en évitant ainsi les conséquences de la dénutrition

25. Qui et Quand? • état et cinétique de dénutrition • patient agressé / non agressé • pathologie aiguë / pathologie chronique • insuffisance intestinale / insuffisance orale

26. Etat et cinétique de dénutrition (1) • anthropométrie: • poids et taille mesurés, recueil du poids de forme, de la cinétique de perte de poids • index de masse corporelle (P/T2) • pli cutané tricipital, circonférence musculaire brachiale, ... • impédancemétrie bio-électrique / absorptiométrie • masse grasse • masse non grasse • masse cellulaire active (IBE)

27. Etat et cinétique de dénutrition (2) • calorimétrie indirecte • dépense énergétique de repos • recherche de carences spécifiques • minéraux • vitamines • oligo-éléments

28. Patient agressé / non agressé • hypermétabolisme • pathologie sous-jacente • PINI (CRP x orosomucoïde / albumine x préalbumine) • rapport DER / MM

29. Pathologie aiguë ou chronique • durée prévisible de l’hypermétabolisme • durée prévisible du jeûne • nécessité ou non d’une mise au repos du tube digestif

30. Insuffisance intestinale / Insuffisance orale (1) • Insuffisance intestinale: réduction de la masse intestinale fonctionnelle en dessous du seuil nécessaire à l’absorption de nutriments • troubles moteurs du grêle • syndrome du grêle court • fistules du grêle

31. Insuffisance intestinale / Insuffisance orale (2) • Insuffisance orale: réduction involontaire des ingesta en dessous du seuil nécessaire au maintien d’un équilibre protéino-énergétique nécessaire • troubles de la déglutition • anorexie • insuffisance intestinale modérée

32. Pathologie aiguë apports hydriques G5% (3-4 litres / jour) nutrition artificielle NE NP périphérique NP centrale Pathologie chronique conseils diététiques compléments nutritionnels nutrition artificielle “Escalade raisonnée”

33. Comment? • eau • protéines • glucides • lipides • micronutriments

34. Apports quantitatifs (1) • azote: 0.8 à 1.5 g/kg/j • calories: 1 à 2 fois la DEB DEB x f. activité x f. maladie • facteur activité • au lit: 1.2 • hors du lit: 1.3 • facteur maladie • mineure: 1.2 • trauma: 1.35 • sepsis: 1.6 • grand brûlé: 2.1

35. Apports quantitatifs (2) • rapport glucides / lipides: • selon apports caloriques • selon caractère exclusif ou non de la NA • selon durée de la NA • selon terrain (diabète, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, thrombopénie,...) • Glucides: 50 à 80 (100)% • Lipides: (0) 30 à 50%

36. Nutrition entérale (1) coût, osmolarité • produits: • mélanges polymériques (protéines, glucides, TCL ± TCM) • mélanges semi-élémentaires (petits peptides, TCL, TCM, polysaccharides) • mélanges élémentaires (AA, AGCL, oligosaccharides) apport N

37. Nutrition entérale (2) • aspects qualitatifs: • fibres: trophicité, translocation, transit ? • ARN, arginine, n-3: infections, durée de séjour ? • glutamine: balance azotée ? • acides aminés ramifiés: encéphalopathie hépatique ?

38. Nutrition entérale (3) • voies d’accès: • sondes naso-gastriques • sondes naso-jéjunales • sondes de gastrostomie • endoscopique • radiologique • chirurgicale • sondes de jéjunostomie • chirurgicale • endoscopique

39. Nutrition entérale (4) • matériel d’instillation: • sip feeding • gravité • régulateurs de débit • nutripompe réfrigérée • rythme d’instillation: • bolus • NE à débit continu • NE cyclique nocturne

40. Nutrition entérale (5) • règles: • vérifier le positionnement de la sonde • apports progressifs • 1-1.5 kcal/mL • 3 mL/mn • position demi-assise • rinçage

41. Nutrition entérale (6) • complications: • techniques: ORL, abcès de paroi, œsophagite, obstruction, migration • pneumopathie d’inhalation • diarrhée • syndrome de renutrition inappropriée

42. Nutrition parentérale (1) • produits: • acides aminés • triglycérides à chaîne longue • sérum glucosé à 30% • combinaison des produits: • G / P / L, G+P / L, G+P+L • pharmacies centrales, industrie, façonniers

43. Nutrition parentérale (2) • aspects qualitatifs: • AA: arginine, glutamine, taurine,... • triglycérides à chaîne moyenne et structurés • AG n-3: huiles de poissons • AGMI: huile d’olive • ...

44. Nutrition parentérale (3) • voies d’accès: • VVP de bon calibre: NP< 2 semaines, < 1000 mOsm/L, héparine • VVC (veine sous-clavière) avec tunnellisation et manchon • dispositif veineux implantable • rythme: • NP à débit continu • NP cyclique nocturne

45. Nutrition parentérale (4) • règles: • asepsie rigoureuse • personnel infirmier spécialisé • utilisation exclusive du cathéter pour la NP • perfusion par paliers en cas de NPC • protocole écrit en cas d’hyperthermie

46. Nutrition parentérale (5) • complications: • infectieuses: • voie endogène ou exogène • S. epidermidis, BGN, S. aureus, C. albicans • mécaniques: migration, occlusion • métaboliques • hépato-biliaires • hypertriglycéridémie • syndrome de renutrition inappropriée

47. Surveillance de la renutrition • tolérance • clinique • biologique: bilan hydroélectrolytique et minéral • efficacité • clinique: prise de poids (≤ 250 g/J), œdèmes, composition corporelle, cicatrisation • biologique: marqueurs protéiques • anamnestique: ingesta, qualité de vie

48. insuffisance orale TD fonctionnel accessible NED Nutrition artificielle à domicile • support nutritionnel > quelques semaines • bonnes tolérance et réponse à la NA • maladie stable permettant le retour à domicile • éducation du patient et/ou de l’entourage • environnement matériel et social compatible insuffisance intestinale abord vasculaire permanent NPD

49. Pathologies responsables de la mise en NED SIDA (4%) Traumatologie (4%) Carence d’apport (14%) Divers (3%) Digestif (13%) Neurologie (39%) Cancer (23%)

50. Question 5 : Quel abord entéral préconisez-vous? • Sonde naso-gastrique • Gastrostomie percutanée fluoroscopique • Gastrostomie percutanée endoscopique