1 / 33

การบันทึกข ้ อมูล 43 แฟ้ม ปี 2557

การบันทึกข ้ อมูล 43 แฟ้ม ปี 2557. สรุปแนวทาง การให้รหัสโรค. สุดใจ สีหานาม นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ โรงพยาบาลโพธิ์ชัย. แนวทางการให้รหัสโรค. 1. ให้รหัสโรค ตามโรคที่พบจริง 2. บริการที่เกิดขึ้น ณ หน่วยบริการใดให้ถือเป็นผลงานและข้อมูลของหน่วยบริการนั้น. แนวทางการให้รหัสโรค.

maddox
Download Presentation

การบันทึกข ้ อมูล 43 แฟ้ม ปี 2557

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. การบันทึกข้อมูล 43 แฟ้ม ปี 2557 สรุปแนวทางการให้รหัสโรค สุดใจ สีหานาม นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ โรงพยาบาลโพธิ์ชัย

  2. แนวทางการให้รหัสโรค 1. ให้รหัสโรคตามโรคที่พบจริง 2. บริการที่เกิดขึ้น ณ หน่วยบริการใดให้ถือเป็นผลงานและข้อมูลของหน่วยบริการนั้น

  3. แนวทางการให้รหัสโรค 3.ให้วินิจฉัยโรคที่พบ ตามมาตรฐาน ICD10 เป็นรหัสโรคหลัก (Dx Type1) เพียงรหัสเดียว (ถ้าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้ชัดเจนโรคเดียว) ตามกรอบที่ 1 - 31

  4. แนวทางการให้รหัสโรค 4.ถ้าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้มากกว่า 1 โรค ให้ระบุโรคที่หนักที่สุด ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบในครั้งนี้ เป็นโรคหลัก(DxType 1) ส่วนโรคอื่นๆ ให้ลงเป็นโรคร่วมโรคแทรก หรือโรคอื่น ๆ

  5. แนวทางการให้รหัสโรค 5. ถ้าไม่สามารถระบุโรคได้ชัดเจน ให้วินิจฉัยตามอาการ โดยให้รหัสเป็นโรคหลัก ตามอาการที่พบหนักสุด ส่วนอาการอื่น ๆ ที่พบให้ลง Dx Type4 other (เพราะสถานีอนามัยจะไม่มีกลุ่มโรคประเภท2,3 จะมีเฉพาะในโรงพยาบาลเท่านั้น)

  6. การสรุปการวินิจฉัยโรคที่ดีการสรุปการวินิจฉัยโรคที่ดี กรอกแบบฟอร์มถูกต้องตามคำจำกัดความ โรคหลัก (Main Condition) (DxType 1 ) • โรคร่วม (Comorbidity) (DxType2 ) คือ โรคที่ พบร่วมตั้งแต่ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการรับตัวไว้ในโรงพยาบาล โดยเป็นโรคที่หากพบร่วมแล้วจะทำให้ผู้ป่วยราว 75% ขึ้นไป ที่เป็นโรคนี้ต้องนอน ร.พ.นานขึ้นอย่างน้อยเป็นเวลา 1 วันขึ้นไป

  7. การสรุปการวินิจฉัยโรคที่ดีการสรุปการวินิจฉัยโรคที่ดี โรคแทรก (Complications)(DxType 3) คือโรคที่ พบภายหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรับตัวไว้ในโรงพยาบาลแล้ว โดยเป็นโรคที่ หากพบร่วมแล้วจะทำให้ผู้ป่วยราว 75% ขึ้นไปที่เป็นโรคนี้ ต้องนอนรพ.นานขึ้นอย่างน้อย เป็นเวลา 1 วันขึ้นไป โรคอื่นๆ (Other Diseases) (DxType4) คือ โรคที่หากพบร่วมแล้วไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคนี้ ต้องนอน ร.พ.นานขึ้นอย่างน้อยเป็นเวลา 1 วันขึ้นไป

  8. แนวทางการให้รหัสโรค 6.รหัสโรคในกลุ่มอุบัติเหตุให้ลงรหัส สาเหตุของการเกิดอุบัติทุกครั้ง(รหัส V,W,X,Y) กรณีอุบัติเหตุแล้วเกิดบาดแผลให้ระบุตำแหน่งที่เกิดบาดแผลด้วย(เฉพาะวันแรก) ตามกรอบที่ 32 – 49 จะลงเป็น DxType 5 (สาเหตุภายนอก) เสมอ

  9. แนวทางการให้รหัสโรค @ กรณีคนไข้อุบัติเหตุแล้วมาทำแผล/ตัดไหม ในวันถัดๆมา(ไม่ใช่วันแรก) ให้ลงรหัสโรคตามกิจกรรมที่มารับบริการเท่านั้น เช่น ทำแผลห้าม ลงรหัสเหมือนวันแรกที่เกิดอุบัติเหตุโดยเด็ดขาด ให้ลงทำแผล(Z48.0) ดูตามกรอบที่ 51

  10. แนวทางการให้รหัสโรค 7.มา Follow Up หรือ มาตามนัด เพื่อติดตามการรักษา โรคเรื้อรังเช่น เบาหวาน,ความดัน ฯลฯ ให้ลงรหัสโรคเดิม @ ถ้าเป็นการนัด โรคอื่นๆให้ประเมินตามอาการ ในการมาครั้งนี้ หายดีแล้วลงรหัสZ09.9 ใกล้จะหาย ไม่ต้องให้ยา ลงรหัส Z54.9 ดูตามกรอบที่ 51

  11. แนวทางการให้รหัสโรค กรณีดูแผลหลังผ่าตัด @ ดีขึ้นแต่ยังไม่หาย มีทำแผล ลงรหัสZ48.0ไม่ทำแผล Z54.0คงที่เหมือนเดิม ให้ ลงรหัสโรคเดิม กรณีโรคเรื้อรัง @ พบโรคใหม่หรือป่วยเป็นโรคใหม่ ให้ถือว่าผู้ป่วยมารับบริการเป็นคนไข้ตามปกติ ให้ลงโรคใหม่ที่พบเป็นรหัสโรคหลัก ส่วนโรคเรื้อรังเดิมให้ลงรหัสเป็นโรคอื่นๆ (Dx Type4 other) ดูตามกรอบที่ 51

  12. กรณีตัวอย่างนาย ก เป็นเบาหวาน มาตามนัดเพื่อรับยา Dx Type1= E119 Dx Type2= Dx Type3= Dx Type4= Dx Type5=

  13. กรณีตัวอย่างนาย ก เป็นเบาหวาน มาตามนัดเพื่อรับยาและเป็นไข้หวัด Dx Type1=J00 Dx Type2= Dx Type3= Dx Type4= E119 Dx Type5=

  14. กรณีตัวอย่าง นาย ก ตกต้นไม้จากการไปรับจ้างตัดกิ่งไม้ในสวน (มาครั้งแรก) มีรอยฟกซ้ำที่ไหล่ มีแผลเปิดที่ก้นยาวประมาณ 5 cm แผลเปิดที่ก้น Sxxxx Dx Type1= Dx Type2= Dx Type3= Dx Type4= Dx Type5= รอยฟกซ้ำที่ไหล่Sxxxx ตกต้นไม้จากการไปรับจ้างตัดกิ่งไม้ W14.72

  15. กรณีตัวอย่าง นาย ก ตกต้นไม้จากการไปรับจ้างตัดกิ่งไม้ มีรอยฟกซ้ำที่ไหล่ มีแผลเปิดก้นยาวประมาณ 5 cm มาล้างแผลที่ก้นวันที่ 2 Dx Type1= ทำแผล Z480 Dx Type2= Dx Type3= Dx Type4= Dx Type5=

  16. กรณีตัวอย่างนาย ก เป็นเบาหวาน มาตามนัดเพื่อรับยา Dx Type1= E119 Dx Type2= Dx Type3= Dx Type4= Dx Type5=

  17. กรณีตัวอย่างนาย ก เป็นเบาหวาน มาตามนัดเพื่อรับยา Dx Type1= E119 Dx Type2= Dx Type3= Dx Type4= Dx Type5=

  18. แนวทางการให้รหัสโรค 8.กรณี ตรวจรักษาแล้วต้องส่งต่อ(Refer)ไป รพ.แม่ข่าย ให้ลงรหัสโรคหรือรหัสอาการที่ตรวจพบตามแนวทางให้รหัสโรคข้างต้นลงรหัส Z75.3 เพื่อระบุว่าส่งตัวไปรักษาที่อื่น

  19. แนวทางการให้รหัสโรค 9.กรณีไม่ได้ป่วย แต่มารับบริการอย่างอื่นๆ • รับบริการตรวจสุขภาพเด็ก 0-72 เดือน(Z00.1) • นักเรียน(Z10.8) • ตรวจสุขภาพประชาชนทั่วไป(Z00.0) • ฉีดวัคซีน(ตามชนิดวัคซีน) • วางแผนครอบครัว(Z30.4) • ตรวจสุขภาพฟัน (Z01.2), • ฝากครรภ์(ครรภ์แรกZ34.0,ครรภ์ต่อมาZ34.9) • ตรวจภาวะโภชนาการ,ตรวจพัฒนาการ(Z00.1) ฯลฯ ให้ลงรหัส ส่งเสริมสุขภาพ(Z00-99)

  20. แนวทางการให้รหัสโรค • ถ้ามารับบริการสร้างเสริมสุขภาพ แล้ว ตรวจพบโรคให้ลงรหัสโรคที่พบ เป็นโรคหลัก(Dx Type1) ส่วนการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพที่มา เป็นรหัสโรคอื่นๆ(Dx Type4)

  21. แนวทางการให้รหัสโรค • ถ้าทำหลายๆกิจกรรมให้ลงกิจกรรมหลักที่มา เป็นรหัสโรคหลัก ส่วนรหัสกิจกรรมอื่นๆ ให้ลงเป็นรหัสอื่นๆ(Dx Type4) 

  22. แนวทางการให้รหัสโรค • มาฝากครรภ์(ครรภ์ที่2) แล้วฉีดวัคซีน(dTANC) และ เจาะเลือดตรวจ VDRL - มาฝากครรภ์(ครรภ์ที่2)  เป็น Dx Type1 Z34.9 - ฉีดวัคซีน(dTANC) เป็น Dx Type4Z23.5,Z23.6 - เจาะเลือดตรวจ VDRL เป็น Dx Type4Z11.3

  23. แนวทางการให้รหัสโรค 10.กรณีบริการนอกหน่วยบริการ เช่นรณรงค์ตรวจสุขภาพ,ตรวจคัดกรองความเสี่ยง,อนามัยโรงเรียน เยี่ยมบ้าน,หน่วยบริจาคโลหิต เหล่านี้ไม่ถือว่าเป็น ผู้ป่วยนอกแต่เป็นกิจกรรมบริการสร้างเสริมสุขภาพหรือบริการสร้างเสริมสุขภาพเชิงรุก

  24. แนวทางการให้รหัสโรค แต่ถ้ามีการนำมาบันทึกในระบบข้อมูลผู้ป่วยนอกให้บันทึกเป็น ลงรหัส ส่งเสริมสุขภาพ(Z00-99) ตามกิจกรรมหลักที่ทำเพียง 1 รหัสเท่านั้นห้ามลงรหัสโรคเด็ดขาด แม้จะพบโรคก็ตาม

  25. แนวทางการให้รหัสโรค แต่การบันทึกในโปรแกรมตามระบบงานของกิจกรรมนั้นๆให้ลงรายละเอียดข้อมูลให้ครบถ้วนทุกอย่างเช่น บันทึก NCD ตรวจคัดกรองสุขภาพ ถ้าพบป่วยเป็นโรคอะไรก็ลงตามนั้น

  26. แนวทางการให้รหัสโรค • ตรวจคัดกรองความเสี่ยงสารเคมีตกค้างใน กลุ่มเกษตรกร ลงรหัส Z100 การตรวจสุขภาพด้านอาชีวอนามัย • ตรวจคัดกรองสุขภาพกลุ่มเสี่ยง 15 ปีขึ้นไป ให้ลงรหัส Z000 ตรวจสุขภาพทั่วไป

  27. แนวทางการให้รหัสโรค ระวังข้อมูล Over ตรวจสุขภาพเกินจริง(1ปีเขาตรวจสุขภาพกี่ครั้ง) ถ้าคนป่วยรับการตรวจรักษาโรคห้ามลงว่ามาตรวจสุขภาพโดยเด็ดขาด

  28. แนวทางการให้รหัสโรค การเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจหาเบาหวาน ไม่ใช่หัตถการเพื่อการรักษา แต่เป็นกระบวนการในการตรวจ เพื่อหาพยาธิสภาพของโรค เป็นงาน Routine ของโรคนั้นๆ

  29. แนวทางการให้รหัสโรค • การติดตามเยี่ยมบ้านคนไข้ ถือเป็นการติดตามผลการรักษาและประเมินสภาพสิ่งแวดล้อมคนไข้ ให้ลงรหัส  Z099 (การตรวจติดตามผลหลังการรักษาภาวะอื่นที่ไม่ระบุรายละเอียด)เป็นโรคหลัก(Dx   Type1) เพียง 1 รหัสโรคเท่านั้น(แม้จะป่วยเป็นโรคอะไรก็ตาม)

  30. แนวทางการให้รหัสโรค • การติดตามเยี่ยมบ้านคนไข้ ไม่ต้องลงรหัสโรคเรื่อรัง หรือ โรคร่วมอื่น แต่สามารถลงรายการจ่ายยาหรือกิจกรรมฟื้นฟูหรือหัตถการที่มีการให้บริการแก่คนไข้จริงๆได้ (ถ้ามี)

  31. แนวทางการให้รหัสโรค ไม่ต้องลงรหัสโรคเรื่อรัง หรือ โรคร่วมอื่น แต่สามารถลงรายการจ่ายยาหรือกิจกรรมฟื้นฟูหรือหัตถการที่มีการให้บริการแก่คนไข้จริงๆได้ (ถ้ามี)

  32. แนวทางการให้รหัสโรค 11. งานทันตกรรมถือเป็นบริการข้อมูลผู้ป่วยนอก มีทั้งกิจกรรม ทันตกรรมส่งเสริมสุขภาพ เช่นตรวจสุขภาพฟัน(Z012) และ ผู้ป่วยทางทันตกรรม แนวทางการให้รหัสทางทันตกรรม ยึดตามแนวทางการให้รหัสโรคตาม ICD10 เช่นเดียวกับบริการของผู้ป่วยนอกทั่วไป

  33. สวัสดีครับ

More Related